An die Redaktion: Wir berichten über den Fall einer 32‐jährigen kaukasischen Patientin mit fistelndem Morbus Crohn, der durch Diversionskolitis kompliziert ist.
Aufgrund therapierefraktärer Perianalfisteln wurde Anfang 2016 eine umleitende Sigmoidostomie durchgeführt. Anfangs berichtete der Patient über einen guten Allgemeinzustand unter Vedolizumab-Therapie, obwohl die Fisteln anhielten. Ende 2016 bemerkte sie lockerere Stühle, fortschreitende Schmerzen im Unterleib und die Passage von Schleim und Blut über den Anus.
Bei Verdacht auf eine Manifestation von Morbus Crohn wurde die Behandlung auf Ustekinumab umgestellt, und aufgrund des Nichtansprechens war eine intermittierende topische Hydrocortisonanwendung erforderlich. Anschließend wurde eine Kombinationstherapie mit Infliximab und 6-Mercaptopurin eingeleitet. Auch hier gab es keine Anzeichen für eine therapeutische Wirksamkeit, da die klinische Krankheitsaktivität anhielt.
Endoskopisch zeigte sich eine Schleimhautentzündung im distalen Stomaast (Abb. 1a), während der proximale Ast nicht betroffen war. Die histologische Untersuchung ergab eine ödematöse Schleimhaut mit Infiltration der lymphoplasmozytischen Lamina propria und Hyperplasie des lokalen Lymphgewebes (Abb. 1b). Zusammen zeigten diese Ergebnisse das Vorhandensein von Ablenkungskolitis .
Endoskopische und histopathologische Befunde der Diversionskolitis. eine repräsentative endoskopische Bilder des Enddarms vor (links) und nach zwei (Mitte) und fünf (rechts) Monaten der lokalen Kokosöl-Therapie. Vor der Therapie wiesen spontane Blutungen, Erosionen und Fibrin auf eine mäßige Schleimhautentzündung hin. Follow‐up-Endoskopien unter Behandlung mit Kokosöl zeigten nur eine geringgradige Entzündung, die durch vermindertes Gefäßsystem und diffuses Erythem angezeigt wurde. b / H / E‐gefärbte mikroskopische Bilder aus der histopathologischen Auswertung von Sigma-Biopsien aus denselben Bereichen, die vor (links), nach zwei (rechts) und fünf (rechts) Monaten Therapie mit topischem Kokosnussöl erhalten wurden. Vor der Therapie zeigten akute und chronische Entzündungen mit Lymphoplasmozytenaggregaten, fokalen Krypta-Abszessen, oberflächlichen Defekten und Krypta-Architekturanomalien (modifizierter Riley-Score: 10) eine mäßige Entzündung. Nach 2-monatiger Therapie blieben nur leichte Anzeichen einer akuten und chronischen Entzündung mit reduzierten Lymphoplasmozytenaggregaten, fokalen Kryptaabszessen und oberflächlichen Defekten (modifizierter Riley‐Score: 5) und zeigten eine geringgradige Entzündung. Dies wurde nach 5 Monaten beibehalten (modifizierter Riley-Score: 6)
Die Umkehrung der Sigmoidostomie war aufgrund der anhaltenden Fisteln keine therapeutische Option. Die lokale Therapie mit 5-ASS und Glukokortikoiden war unwirksam. Eine beabsichtigte lokale Therapie mit kurzkettigen Fettsäure (SCFA) —Einläufen war nicht möglich, da unseres Wissens keine pharmakologische Formulierung von SCFAs verfügbar ist und wir keine compoundierende Apotheke gefunden haben.
Daher und angesichts des sich verschlechternden Zustands des Patienten wurde eine Proktektomie empfohlen, die vom Patienten abgelehnt wurde, der stattdessen um eine alternative konservative Therapie bat. So wurde in Absprache mit dem Patienten die tägliche lokale Verabreichung von 100 ml vorgewärmtem Kokosöl als rektaler Einlauf eingeleitet.
Dies beruhte auf der Begründung, dass Kokosöl Fettsäuren mit vergleichsweise kurzer Kettenlänge enthält . Obwohl diese nicht identisch mit den in der Diversionskolitis-Therapie etablierten SCFAs sind, werden sie in der entzündeten Schleimhaut entsprechend produziert und reduziert, was auf einen positiven Einfluss auf den Epithelstoffwechsel hindeutet, wie für SCFAs postuliert . Tatsächlich zeigten Zelltodstudien mit der Kolonepithelzelllinie HT29, dass Kokosnussöl, aber nicht andere Öle, die ausschließlich aus Fettsäuren mit langer Kettenlänge bestehen, die Epithelzellnekrose wesentlich verringerten (Abb. 2).
Beurteilung des Epithelzelltodes bei Behandlung mit pflanzlichen Ölen mit ausgeprägter Fettsäurezusammensetzung. HT29-Kolonepithelzellen wurden in Dulbecco’s modifiziertem Eagle’s Medium mit 10% FCS und 1% Penicillin/Streptomycin bis zur Konfluenz gezüchtet und 48 h mit verschiedenen Ölformulierungen wie angegeben behandelt. Die Zellen wurden dann gefärbt, um den Epithelzelltod mit Anti‐EpCAM-Antikörpern, Annexin V (beide Biolegend) und Propidiumiodid (eBioscience) zu beurteilen, und sofort durch Durchflusszytometrie analysiert. Repräsentative Pseudofarbplots (links) zeigen die Anzahl der nekrotischen Epithelzellen, die als EpCAM +AnnexinV +PI + identifiziert wurden. Rechts: Quantitative Durchflusszytometrie (n = 6-8 aus drei unabhängigen Experimenten). *p < 0,05, **p < 0.01
Eine Woche nach Beginn der täglichen Verabreichung von Kokosöl berichtete der Patient über abnehmende Bauchschmerzen und Schleimsekretion. Nach weiteren 6 Wochen kontinuierlicher Therapie hatten Hämatochezie und Schleimsekretion vollständig aufgehört. In einer Sigmoidoskopie, die nach 8 Wochen täglicher Therapie durchgeführt wurde, konnte eine deutliche Verbesserung der endoskopischen und histologischen Entzündungszeichen beobachtet werden. Nach 12 Wochen Behandlung war der Patient schmerzfrei, wieder an der Arbeit und 3 bis 4 Mal pro Woche körperlich aktiv. Eine weitere Follow-up-Endoskopie nach 5 Monaten bestätigte eine stabile Erkrankung mit nur geringgradiger Entzündung. In ähnlicher Weise bestätigte die Histologie eine anhaltende Verbesserung. Die tägliche Anwendung von Kokosöl wurde vom Patienten 6 Monate lang mit kontinuierlichem klinischem Ansprechen und ohne unerwünschte Ereignisse fortgesetzt. Angesichts der derzeit nicht verfügbaren pharmakologischen Formulierungen kann die lokale Anwendung von Kokosnussöl als Behandlungsoption bei Patienten mit schwerer refraktärer Diversionskolitis in Betracht gezogen werden.