Behandlung des immunkompetenten Wirts
Primäre pulmonale Kokzidioidomykose. Es ist klar, dass die meisten Patienten mitprimäre kokzidioide Pneumonie, die immunkompetent sind, werden ihre klinische Krankheit ohne den Einsatz von Antimykotika lösen. Dies wurde von DICKSON & GIFFORDin den 1930er Jahren festgestellt24 und wird durch Studien an Patienten validiert, bei denen Kokzidioidomykose als Ursache für eine in der Gemeinschaft erworbene Lungenentzündung festgestellt wurde und die ohne antimykotische Therapie gut abliegen36,58.
Zwei neuere Studien haben die Rolle der antimykotischen Therapie bei primären Lungenerkrankungen untersuchtkrankheit. In der ersten wurde Patienten mit primärer Lungenerkrankung entweder eine Antipilztherapie verschrieben oder nicht, basierend auf einer nicht zufälligen klinischen Entscheidung4. Bei 36 Patienten, die keine antimykotische Therapie erhielten, gab es nach einer medianen Nachbeobachtungszeit von 297 Tagen keine unerwünschten Ereignisse. Unter sieben Patienten, die weiterhin eine antimykotische Therapie erhielten, entwickelten zwei nach Beendigung der Therapie eine disseminierte Krankheit. Es gab keinen Unterschied in der Rate der Verbesserung zwischen denen, die empfangenantipilztherapie und diejenigen, die nicht. Die zweite Studie war eine 24-wöchige Beobachtungsstudie an 36 Patienten mit leichter bis mittelschwerer symptomatischer Kokzidioidomykose12. Zwanzig erhielten eine antimykotische Behandlung, während 16nicht. Die mediane Zeit bis zur Symptomauflösung war in beiden Gruppen ähnlich, und Patienten, die keine antimykotische Therapie erhielten, kehrten signifikant früher zur Vollzeitarbeit zurück.
Basierend auf diesen Beobachtungen und Studien ist es klar, dass die Entscheidung, primär zu behandelnpulmonale Kokzidioidomykose ist nicht automatisch und sollte individualisiert werden. Patienten mit schwerer Erkrankung, einschließlich solcher, die einen Krankenhausaufenthalt erfordern, solche mit Symptomen, die länger als sechs Wochen andauern, und solche mit zugrunde liegenden zellulären Immundefekten, sind Kandidaten für eine antimykotische Therapie. Auf der anderen Seite, gesunde Patientenohne Grunderkrankungen können oft beobachtet werden. Eine klinische Faustregel ist, dassWenn sich ein Patient mit primärer pulmonaler Kokzidioidomykose zum Zeitpunkt des ersten Klinikbesuchs bereits ohne Therapie klinisch verbessert, können Antimykotika zurückgehalten und klinische Nachuntersuchungen eingeleitet werden.
Wenn eine antimykotische Therapie verschrieben wird, ist die bevorzugte Behandlung ein orales Triazol Mitfluconazol gegenüber Itraconazol bevorzugt. Es gibt keine vergleichenden Studien zu diesen beiden Wirkstoffen bei Grunderkrankungen, und Fluconazol ist aufgrund seiner hohen systemischen Resorption und des relativen Fehlens unerwünschter Ereignisse bevorzugt worden. Für beide wird eine Mindestdosis von 400 mg täglich empfohlen. Die Dauer der Therapie ist unklar, aber bis zu sechs Monaten isthäufig vorgeschrieben.
Folgen von Lungenerkrankungen. Während die primäre Pneumonie Vonkokzidioidomykose ist ein alveoläres Infiltrat, im Laufe der Zeit konsolidiert es sich, was zu einem apulmonalen Knoten führt. Dieses Phänomen ist gutartig und erfordert keine antimykotische Therapie.Es kann jedoch schwierig sein, einen Knoten von einer pulmonalen Malignität zu unterscheiden46, und es kann eine Biopsie mit histopathologischer Untersuchung des Gewebes erforderlich sein.
Gelegentlich gräbt ein Lungenknoten seinen Inhalt in den Bronchialbaum aus,was zu einer Höhle führt. Während die meisten von ihnen asymptomatisch sind und nicht erforderntherapie, gelegentlich Husten und Hämoptyse auftreten. In solchen Fällen kann ein Kurs eines Oralazol-Triazol-Antimykotikums, wie Fluconazol oder Itraconazol, bei 400 mg täglich solche Symptome lindern. Die Dauer einer solchen Therapie ist unklar und ein Kurs von sechsMonate sind angemessen. In einigen Fällen werden Hohlräume entweder mit Bakterien oder mit anderen Pilzen wie Aspergillus superinfiziert. In der ersteninstanz ist ein 5-10-tägiger Kurs antibakterieller Antibiotika angemessen; Für die zweite ist Itraconazol bei 400 mg bis zum Abklingen der Symptome angemessen. Hohlräume größer als 3 cmsind unwahrscheinlich zu schließen und chirurgische Exstirpation sollte in Betracht gezogen werden.
Eine seltene Komplikation ist der Pyopneumothorax, der auftritt, wenn eine Kokzidioidhöhle in den Pleuraraum reißt. Das Management ist in erster Linie chirurgisch, mit Reexpansion der Lungenund Schließen der bronchopleuralen Fistel. Pyopneumothorax gilt nicht als extrathorakalbesamung. Orale Triazol-Antimykotika können zusätzlich zur Operation verwendet werdenManagement.
Chronische pulmonale Kokzidioidomykose besteht aus Lungeninfiltraten, insbesondere in den apikalen oder subapikalen Regionen, mit monatelangen Symptomen wie Husten, Gewichtsverlust, Hämoptyse, Brustschmerzen und Dyspnoe. Sputumkulturen sind häufig anhaltend positiv48. Sowohl Fluconazol als auch Metaconazol bei 400 mg täglich scheinen wirksam zu sein18,32. Die Behandlung ist in der Regel länger als verlängertein Jahr.
Diffuse, überwältigende pulmonale Kokzidioidomykose tritt unter zwei Bedingungen auf. Erstens kann es bei gesunden Wirten beobachtet werden, die einem großen Inokulum ausgesetzt sind, wie es bei einer archäologischen Ausgrabung39 oder einem Laborunfall auftreten kann53. Das zweite Szenario betrifft Patienten mit zugrunde liegender zellulärer Immunschwäche wie einer fortgeschrittenen HIV-Infektion51 oder Patienten, die immunsuppressive Medikamente einnehmen5. Dies ist eine schwere Form der Kokzidioidomykoseführt oft zu Atemstillstand.
Die Initialtherapie sollte mit Amphotericin B beginnen. Während bei anderen Pilzinfektionen Daten vorliegen, dass Lipidpräparate von Amphotericin B in ihrer Wirksamkeit der Desoxycholatformulierung überlegen sind, wurde bei Patienten mit Okzidioidomykose keine solche Studie durchgeführt. Aus diesem Grund wird entweder Desoxycholatamphotericin B mit 0,7 mg / kg täglich oder ein Lipidpräparat mit 3 mg / kg täglich intravenös infundiert empfohlen. Someexperts würde gleichzeitig ein Triazol Antimykotikum, wie Fluconazol oritraconazol bei 400 mg täglich, um das Regime hinzuzufügen. Die Häufigkeit von Amphotericin-B-Infusionenkann im Laufe der Zeit verringert werden, wenn sich der Patient klinisch verbessert.
Extrathorakale Dissemination. Dies ist als klinische Erkrankung außerhalb definiertdie Brusthöhle. Zu Behandlungszwecken kann es in Krankheiten unterteilt werden, dieausschließt das zentrale Nervensystem (ZNS) und das, was das ZNS betrifft. Patienten mayhave einzelne oder multisite Verbreitung. Die Haut, Weichteile, Knochen und Gelenke sind die häufigsten Stellen nicht-ZNS-Verbreitung.
Für schwerkranke Patienten mit Multisite-Verbreitung ist das Management das gleiche wiefür diejenigen mit diffuser pulmonaler Kokzidioidomykose und umfasst initiales Amphotericin B Mit einem Triazol-Antimykotikum. Für weniger schwerkranke Patienten, insbesondere solche, die keinen Krankenhausaufenthalt benötigen, ist ein orales Triazol-Antimykotikum allein eine angemessene Initialtherapie. In einer Vergleichsstudie mit Fluconazol 400 mg täglich und Itraconazol 200 mg zweimal täglich sprachen Patienten mit Skelettinfektionen signifikant besser auf Itaconazol an. Insgesamt waren die Ansprechraten unter Fluconazol niedriger und die Rückfallraten höher, unterschieden sich jedoch in beiden Fällen nicht signifikant. Serumarzneimittelkonzentrationen schienen das Ansprechen auf die Therapie nicht vorhersagen32. Auf dieser Grundlage wird entweder Fluconazol oder Itraconazol bei 400 mg täglich für leichte bis mittelschwere disseminierte Kokzidioidomykose empfohlen, aber Itraconazol wird für Patienten mit Knochen- und Gelenkerkrankungen bevorzugt.
Die Dauer der Therapie bei disseminierten Erkrankungen ist nicht definiert. Mindestens ein Jahr Therapie sollte in Betracht gezogen werden. Ein nützliches Werkzeug zur Überwachung der Reaktion auf die Therapie istder CF-Titer. Dies sollte alle sechs bis 12 Wochen und Rückgang mit effectivetreatment erhalten werden. Ein niedriger (≤ 1: 4) oder nicht nachweisbarer CF-Titer deutet auf eine Kontrolle des Pilzwachstums hin. Wenn der Patient ansonsten stabil ist, ist es an dieser Stelle sinnvoll, eine Reduktion oder ein Absetzen der antimykotischen Therapie in Betracht zu ziehen. Ein niedriger CF-Titer sagt jedoch nicht voraus, ob später ein Rückfall eintritt, der bei bis zu 30% der Patienten beobachtet werden kann32. Daher ist eine enge klinische Nachsorge erforderlich.Ein weiteres Überwachungsinstrument ist der Kokzidioid-Hauttest. Eine positive Reaktion deutet darauf hin, dass der Patient eine angemessene zelluläre Immunantwort entwickelt hat, und begrenzte Daten deuten darauf hin, dass dieser Befund und ein niedriger CF-Titer ein geringeres Rückfallrisiko voraussagen43.
Die ZNS-Erkrankung stellt eine einzigartige Form der kokzidioidalen Verbreitung dar. Die Häufigstedarstellung ist eine basiläre Meningitis, die sich durch Kopfschmerzen und verminderte Kognition manifestiert15. Ohne geeignete Therapie ist eine kokzidioidale Meningitis gleichmäßig tödlich.59 und intravenöses Amphotericin B ist nicht wirksam. Erste therapeutische Versuche beinhalteten die direkte Installation von Amphotericin B in den Subarachnoidalraum28. Der direkteste Weg führt in die Basalzisterne38. Dies erfordert viel Geschick und Aufmerksamkeitund sollte nur von einem erfahrenen Praktiker durchgeführt werden. Andere Wege umfassen durchreservoirs in den Seitenventrikeln oder durch Installation durch eine lumbale Route unter Verwendung einer hypertonischen Lösung. In diesem Fall wird der Patient in Trendelenburgposition platziert, damit das Medikament in die Basilarzisternen gelangen kann54. Eine erfolgreiche Methode verwendete eine programmierbare Pumpe und einen Katheter, der im Subarachnoidalraum der Basilarzisterne platziert wurde9.
In den 1990er Jahren zeigten Studien, dass sowohl orales Fluconazol31 als auch Itraconazol57 bei meningealen Erkrankungen wirksam waren und eine neue Ära in der Behandlung von Kokzidioidalmeningitis einleiteten. Während es allgemein vereinbart wird, dass die Mindestdosis von Triazol 400 mg täglich betragen sollte, wurden höhere Dosen, insbesondere von Fluconazol, verwendet, und viele Experten ziehen es vor, orales Fluconazol 800 mg täglich als Anfangsdosis zu verwenden. Eine Fallberichtsstudie ergab eine Rezidivrate von 78% bei Therapieabbruch23, was zu der Empfehlung führte, die Triazoltherapie bei okzidioidaler Meningitis lebenslang anzuwenden.
Kokzidioidale Meningitis kann durch Hydrocephalus kompliziert sein. Dies äußert sich inverschlechternde Kopfschmerzen und Kognition mit deutlich erhöhten Liquorproteinkonzentrationen. Im Allgemeinen ist es mit der medikamentösen Therapie nicht reversibel und erfordert einen chirurgischen Eingriff mitein LIQUOR-Shunt. Vaskulitis, Hirninfarkt und Hirnabszesse können ebenfalls auftreten11. Es gibt keine klaren Managementstrategien fürdiese Komplikationen außer der Fortsetzung der antimykotischen Therapie. Es liegen begrenzte Daten zur Verwendung der beiden neueren Triazol-Antimykotika Posaconazol und Voriconazol bei verschiedenen Formen der Kokzidioidomykose vor. Beide scheinen in einigen Fällen wirksam zu sein, in denen entweder Fluconazol oder Itraconazol versagt haben17,37.
Es gibt eine Rolle für die chirurgische Therapie bei Kokzidioidomykose. Für Lungenerkrankungen ist esnützlich bei der Diagnose von Knötchen, Exstirpation von Lungenhöhlen und in dermanagement von Pyopneumothorax6,34. Sein Nutzen für die disseminierte Krankheit beinhaltetbiopsie verdächtiger Läsionen und Verringerung der Größe entzündlicher Massen, obwohl dielatter wurde nicht rigoros mit der antimykotischen Therapie allein verglichen. Die Stabilisierung von Wirbelsäulenläsionen ist ein kritisches Element55, und bei allen Patienten mit Kokzidioidomykose, die die Wirbelsäule betreffen, sollte eine chirurgische Beurteilung in Betracht gezogen werden. Die Platzierung von LIQUOR-Shunts ist für die Behandlung von erforderlichkokzidioidale Meningitis kompliziert durch Hydrozephalus33.