Schwere neonatale Cytomegalovirus-Infektion: über einen Fall | Anne Marie

Diskussion

Mit einer geschätzten Prävalenz von 0,6% bei Neugeborenen ist das humane Cytomegalovirus (CMV) die häufigste angeborene Infektion weltweit und eine der Hauptursachen für Hörverlust, kognitive Defizite und Sehstörungen bei Kindern. Trotz des detaillierten Wissens über die Epidemiologie und Pathogenese von CMV-Infektionen mütterlicherseits, fetal und neonatal, Das Screening auf CMV-Infektionen in der Schwangerschaft bleibt umstritten. Die vertikale Übertragung von CMV auf den Fötus kann während der Schwangerschaft, bei der Entbindung oder nach der Geburt durch Exposition gegenüber Muttermilch auftreten. Gleichzeitig ist Muttermilch eine herausragende Art der CMV-Übertragung im frühen postnatalen Leben von Frühgeborenen . Die Inzidenz einer CMV-Reaktivierung bei Müttern während der Stillzeit ist hoch, insbesondere nach einer Frühgeburt . Bei CMV-Infektionen bei schwangeren Frauen ist der Goldstandard der serologischen Diagnose die mütterliche Serokonversion, die auf dem Nachweis von IgG-Antikörpern gegen CMV basiert. Der IgG-Assay ist nahezu 100% sensitiv und spezifisch, leicht verfügbar und automatisiert für hohe Volumenkapazitäten. Die Diagnose über Serokonversion wird selten erreicht, da ein initiales seronegatives Serum selten verfügbar ist. Wir und andere haben beobachtet, dass IgM normalerweise 3 bis 6 Monate nach einer Primärinfektion seinen Höhepunkt erreicht, aber über 12 Monate im Serum vorhanden bleiben kann . Daher stellt das Auffinden von IgM zu CMV in einem einzelnen Serum einer schwangeren Frau nicht allein eine kürzlich erfolgte primäre CMV-Infektion während der Schwangerschaft her . Die Antikörperavidität, die ein indirektes Maß für die Dichtheit der Antikörperbindung an ihr Zielantigen ist, nimmt in den ersten Wochen nach einer Primärinfektion zu. IgG-Antikörper mit niedriger Avidität gegen CMV bleiben bis zu 20 Wochen nach einer primären CMV-Infektion bestehen . Diese Antikörper mit niedriger Avidität werden dann durch Antikörper mit hoher Avidität ersetzt (> 60% Bindung in Gegenwart von 5M Harnstoff). Gegenwärtig wird die Kombination des Vorhandenseins von Anti-CMV-IgM-Antikörpern und Anti-CMV-IgG-Antikörpern mit niedriger Avidität zusammen mit mütterlichen oder fetalen Symptomen zur Diagnose einer primären mütterlichen Infektion verwendet .

Die Diagnose einer fetalen Infektion über Fruchtwasser ist eine hilfreiche Ergänzung bei der mütterlichen Diagnose, kann jedoch die serologische Untersuchung der Mutter nicht ersetzen, da Fruchtwasser CMV enthalten kann, selbst wenn die Mutter vor der Empfängnis gegen CMV immun war. Der beste Test für die Diagnose einer intrauterinen Infektion ist der Nachweis von CMV im Fruchtwasser durch Kultur und PCR. In einer der ersten Studien wurde beobachtet, dass die Amniozentese 12 von 13 (92%) Säuglingen mit angeborener CMV-Infektion korrekt identifizierte . In unserem Fall wurde das Screening auf CMV-Infektion nicht durchgeführt. Im Falle einer angeborenen CMV-Infektion können Säuglinge bei der Geburt symptomatisch oder asymptomatisch sein. Symptomatische Infektionen treten bei etwa 10% der Säuglinge mit angeborener CMV-Infektion auf; Diese Säuglinge leiden erheblich. Die Sterblichkeit für solche Säuglinge kann 30% erreichen, und Überlebende können geistige Behinderung, sensorineuralen Hörverlust, Chorioretinitis und andere signifikante medizinische Probleme haben . Angeborene infizierte Neugeborene, die bei der Geburt asymptomatisch sind, können auch signifikante Folgen haben, wobei bis zu 15% einen sensorineuralen Hörverlust entwickeln.3 Im Gegensatz dazu geht es Säuglingen, die perinatal und postnatal mit CMV infiziert sind, im Allgemeinen gut. Die Definition eines infizierten Neugeborenen basiert auf dem Nachweis des Virus oder seines Genoms im Urin. Eine virale Suche kann auch auf dem Speichel- oder Löschpapier durchgeführt werden, das für den Guthrie-Test verwendet wird . Infizierte Neugeborene können symptomatisch oder asymptomatisch sein. Ein Neugeborenes symptomatisch wird durch die Existenz von klinischen und / oder biologischen Zeichen und / oder Neugeborenen-Bildgebung definiert. Diese Zeichen sind in Tabelle 1 zusammengefasst. Die häufigsten klinischen Symptome sind: Hepatosplenomegalie (60%), Mikrozephalie (53%), Gelbsucht (67%), Petechien (76%), mindestens eine neurologische Anomalie (68%) . In unserem Fall zeigte das Neugeborene eine Frühgeburt von 36 Monaten mit intrauteriner Wachstumsverzögerung, diffuser Gelbsucht und Petechien an Gesicht, Rumpf und Gliedmaßen mit Hepatosplenomegalie. Die Häufigkeit biologischer Anomalien ist wie folgt: anstieg der Transaminasen (83%), Thrombozytopenie (77%), Hyperbilirubinämie (69%), Hämolyse (51%), Hyperproteinorrachie (46%) . In unserem Fall hatten wir: Anämie, Leukopenie, Thrombozytenreduktion auf 18.000 / µl, hepatische Zytolyse und biologische Cholestase. Die Anomalien der neonatalen Bildgebung (transfontanellärer Ultraschall, zerebraler Scan) sind bei 70% der symptomatischen Neugeborenen vorhanden. Intrazerebrale Verkalkungen sind am häufigsten abnormalities.In in unserem Fall gab es keine neurologische Beteiligung.

Approximately 10% of infected newborns are symptomatic. Die Infektion betrifft mehrere Organe mit einer Vorliebe für das retikuloendotheliale System und das zentrale Nervensystem (ZNS). Ungefähr die Hälfte dieser Neugeborenen weist die klassische Form der cytomegalic inclusions disease auf. Die andere Hälfte hat mäßige oder atypische Anzeichen. Es wird geschätzt, dass die Sterblichkeitsrate in dieser Gruppe „Symptomatisch“ 5-10% beträgt . Von Überlebenden beträgt die Folgerate 90%. In 70% der Fälle geht die psychomotorische Retardierung mit schweren neurologischen Störungen und Mikrozephalie einher. Ein Hörverlust tritt in 50% der Fälle auf; Meistens bilateral und in der Hälfte der Fälle progressiv. Optikusatrophie oder Chorioretinitis ist in 20% der Fälle objektiv. Die prädiktiven Faktoren für eine nachteilige neurologische Prognose sind: Mikrozephalie, Chorioretinitis, das Vorhandensein anderer klinischer neurologischer Anomalien bei der Geburt und das Vorhandensein von zerebralen Anomalien, die durch transfanellären oder zerebralen Scan im ersten Lebensmonat nachgewiesen werden können . In: Boppana et al. zeigte, dass bei 56 infizierten Kindern fast 90% der Kinder mit Hirnscan-Anomalien mindestens eine Art von Folgen hatten, verglichen mit 29% bei Kindern ohne bildgebende Anomalien . Rivera et al. Zeigte durch multivariate Analyse, dass das Vorhandensein von Wachstumsverzögerung bei der Geburt sowie Petechien unabhängige prognostische Faktoren für das Auftreten eines Hörmangels waren . Etwa 90% der infizierten Neugeborenen sind jedoch asymptomatisch. Die Prognose dieser Kinder ist deutlich besser als bei symptomatischen Neugeborenen. Es wird jedoch geschätzt, dass etwa 10-15% dieser Kinder Folgen haben werden. In einer kürzlich durchgeführten Studie an infizierten Neugeborenen wurde gezeigt, dass die Mittelwerte der viralen neonatalen Blutlast bei Neugeborenen, die Folgeerkrankungen entwickelten, statistisch höher sind als bei Neugeborenen, die dies nicht taten, und dass fast 70% der Folgeerkrankungen bei Neugeborenen aufgetreten sind wurden beobachtet, wenn die Viruslast größer als 10.000 Kopien pro 100.000 Leukozyten war . Die Viruslast im fetalen Blut könnte daher ein wichtiger prognostischer Faktor sein, und weitere Studien sind erforderlich, um seinen Vorhersagewert zu bewerten. Die Behandlung von CMV-Infektionen hat sich in den letzten 20 Jahren erheblich entwickelt, und derzeit sind vier Moleküle verfügbar: Valaciclovir zur Prophylaxe von CMV-Infektionen und Ganciclovir, Foscarnet und Cidofovir zur Heilung. Diese Moleküle, die auf phosphotransferasevirale (Ganciclovir) und / oder virale DNA (Ganciclovir, Foscarnet und Cidofovir) abzielen, sind virostatisch und erlauben dem Organismus nicht, CMV auszurotten. Darüber hinaus sind dies hochgiftige Moleküle. Da Säuglinge mit symptomatischer angeborener CMV-Infektion die größte Mortalität und Langzeitmorbidität aufweisen, Die Bewertung der antiviralen Therapie konzentrierte sich zunächst auf solche Säuglinge. Studien, die von der Collaborative Antiviral Study Group (CASG) des National Institute of Allergy and Infectious Diseases durchgeführt wurden, zeigten, dass Säuglinge mit angeborener CMV-Infektion mit Beteiligung des Zentralnervensystems. 6 Wochen parenterale Ganciclovir-Therapie erhalten. Die Mehrheit dieser Säuglinge hatte, wie in unserem Fall, Thrombozytopenie und Neutropenie, die der Ganciclovir-Therapie zugeschrieben wurden. Obwohl die im Urin ausgeschiedene CMV-Menge während der Therapie abnahm, kehrte die Viruria nach Beendigung der Therapie auf nahezu das Niveau vor der Behandlung zurück. Eine Verbesserung oder Stabilisierung des Hörvermögens war bei 16% der 30 Säuglinge im Alter von 6 Monaten offensichtlich.