Behandlung des idiopathischen Klumpfußes | Anne Marie

Rückkehr zu Serienmanipulationen und Immobilisierung

Bei der Überprüfung der Vorgeschichte des Klumpfußmanagements fällt auf, dass die behandelnden Ärzte immer wieder dieselben Fehler machen. Die Fehler werden gemacht, weil der behandelnde Arzt konsequent ignoriert, was seine Vorgänger bereits gelernt haben, und stattdessen oft durch neue Informationen oder Trends fehlgeleitet wird.

Hugh Owen Thomas (1834-1891) studierte Medizin in Edinburgh und am University College, London. Er entwickelte den Thomas-Test für Hüftflexionskontrakturen sowie die Thomas-Schiene für die Frakturbehandlung. Darüber hinaus entwickelte er den Thomas Wrench, ein Gerät zur gewaltsamen Korrektur des Klumpfußes. Die Ebene, durch die die Korrektur erfolgte, war nie klar. Experten behaupteten, dass der Thomas-Schraubenschlüssel bei richtiger Anwendung den Fuß leicht von einer Leiche lösen könne.

1894 sagte Sir Robert Jones von der British Orthopaedic Society, dass er die operative Behandlung anstelle der Behandlung durch Manipulation aufgegeben habe. Er schrieb, dass er noch nie einen Fall getroffen hatte, in dem die Behandlung in der ersten Woche begonnen worden war, in der die Deformität nicht durch Manipulation und Verstrebung für zwei Monate korrigiert werden konnte. Er stellte auch fest, dass die Heilung erst dann abgeschlossen war, wenn der Patient gehen konnte. Er akzeptierte die Ansicht, dass der Zustand auf rein mechanische Ursachen zurückzuführen ist. Er vertrat die Ansicht, dass eine Tenotomie nur sehr selten notwendig sein sollte. Knochenoperationen, so hielt er fest, sollten niemals durchgeführt werden, ohne durch Manipulation mit dem Thomas-Schraubenschlüssel eine maximale Korrektur zu erzielen. Seine behaupteten Ergebnisse konnten jedoch nicht dupliziert werden.

Denis Browne (1892-1967), ein Australier der zweiten Generation, wurde der Vater der Kinderchirurgie im Vereinigten Königreich. Er ist in der Orthopädie am besten für seine Denis Browne Bar bekannt, die zur Korrektur des Klumpfußes verwendet wird; Eine ähnliche Abduktionsorthese wird noch heute verwendet, um die Korrektur der Deformität aufrechtzuerhalten.

Michael Hoke (1874-1944) war der erste medizinische Direktor des Scottish Rite Hospital in Decatur, Georgia, und war maßgeblich daran beteiligt, die manipulative Behandlung des Klumpfußes zu befürworten und die Korrektur mit Gipsabgüssen durchzuführen.

Kite wurde dann der führende Verfechter der konservativen Behandlung von Klumpfuß für viele Jahre in den frühen und mittleren 1900er Jahren. Kite absolvierte seine orthopädische Ausbildung an der Johns Hopkins und folgte Michael Hoke als ärztlicher Direktor des Scotish Rite Hospital in Decatur, Georgia. Er setzte die akribische Anwendung und Formgebung des Klumpfußgusses fort, die er von Hoke gelernt hatte. Kite korrigierte jede Komponente der Deformität separat statt gleichzeitig. Er konnte den Cavus korrigieren und eine Fußpronation vermeiden, aber die Korrektur des Fersenvarus erforderte viele Abgüsse. Er empfahl, „alle Korrekturen durch Abduktion des Fußes am Mitteltarsalgelenk vorzunehmen“, wobei der Daumen „auf die laterale Seite des Fußes in der Nähe des Calcaneocuboidgelenks „drückte.“12 Durch die Abduktion des Vorfußes gegen Druck am Calcaneocuboidgelenk wird jedoch die Abduktion des Calcaneus blockiert, wodurch die Korrektur des Fersenvarus gestört wird. Daher dauerte es viele Monate und Gussänderungen, um den Fersenvarus langsam zu korrigieren und einen plantigraden Fuß zu erhalten. Aufgrund der übermäßigen Zeit, die es dauerte, um eine Korrektur der Deformität zu erhalten, verlor er viele Anhänger, die schnellere Korrekturen durch eine Operation suchten.

Durch seinen Versuch, die Pathophysiologie des Klumpfußes zu verstehen, sowie seine Fähigkeit, aus den Fehlern seiner Vorgänger zu lernen, entwickelte Ponseti seine aktuelle Behandlungsmethode für Klumpfuß. Sein Verständnis der Anatomie des Tarsus des normalen Fußes und des Klumpfußes wurde durch die Arbeit von Farabeufs Precis de Manual Operatoire, das erstmals 1872 veröffentlicht wurde, erheblich verbessert.9 Farabeuf beschrieb, wie der Kalkaneus im normalen Fuß, wenn er sich unter dem Talus dreht, adduziert, beugt und invertiert. Genauer gesagt, wenn der Fuß in den Varus geht, adduziert und invertiert sich der Kalkaneus unter dem Talus, während sich der Quader und der Navikularaddukt vor dem Kalkaneus bzw. Farabeuf erklärte auch, dass bei der Klumpfußdeformität das Ossifikationszentrum des Talus auf den abnormalen Druck reagiert, den das verschobene Navicular auf ihn ausübt. Darüber hinaus beobachtete er, dass, während knöcherne Deformitäten beim Säugling mit Klumpfuß reversibel waren, Rezidive aufgrund von Weichteilkontrakturen hoch sind. Zu seiner Zeit wurden Klumpfußpatienten selten in einem frühen Alter behandelt, so dass eine Operation in der Regel notwendig war, um die Deformität zu korrigieren.

Huson schrieb 1961 seine Doktorarbeit mit dem Titel „A functional and anatomical study of the tarsus.“10 Diese Arbeit unterstützte und förderte die Ideen von Farabeuf. Huson zeigte, dass sich die Fußwurzelgelenke nicht als einzelne Scharniere bewegen, sondern um bewegliche Achsen drehen. Darüber hinaus treten Bewegungen der Fußwurzelgelenke gleichzeitig auf. Wenn die Bewegung eines der Gelenke blockiert ist, sind auch die anderen funktionell blockiert. Basierend auf diesen Konzepten entwickelte Ponseti seine Behandlungsrichtlinien:

1. Alle Komponenten der Klumpfußdeformität müssen gleichzeitig korrigiert werden, mit Ausnahme des Equinus, der zuletzt korrigiert werden sollte.

2. Der Cavus resultiert aus einer Pronation des Vorfußes in Bezug auf den Rückfuß und wird korrigiert, wenn der Fuß abduziert wird, indem der Vorfuß supiniert und dadurch in die richtige Ausrichtung mit dem Mittelfuß gebracht wird.

3. Während der gesamte Fuß in Supination und Flexion gehalten wird, kann er sanft und allmählich unter den Talus entführt und in der Knöchelvertiefung gegen Drehung gesichert werden, indem mit dem Daumen gegen die laterale Seite des Taluskopfes gedrückt wird.

4. Der Fersenvarus und die Fußsupination korrigieren sich, wenn der gesamte Fuß bei maximaler Außenrotation unter dem Talus vollständig abduziert ist. Der Fuß sollte niemals umgestülpt werden.

5. Nachdem das Obige erreicht ist, kann der Equinus durch Dorsalflexion des Fußes korrigiert werden. Die Tendo-Achillessehne muss möglicherweise subkutan geschnitten werden, um diese Korrektur zu erleichtern.

Wenn die richtige Behandlung des Klumpfußes mit Manipulation und Gipsabdrücken kurz nach der Geburt begonnen wurde, kann in den allermeisten Fällen eine gute klinische Korrektur erzielt werden. Nach jeder wöchentlichen Sitzung wird ein Gipsverband aufgetragen, um den Korrekturgrad beizubehalten und die Bänder zu erweichen. Nach zwei Monaten Manipulation und Gießen erscheint der Fuß oft leicht überkorrigiert. Wie bereits erwähnt, ist die perkutane Tenotomie der Achillessehne ein Büroverfahren und wird bei 85% der Ponseti-Patienten durchgeführt, um die Equinusdeformität zu korrigieren. Eine offene Verlängerung der Tendo-Achillessehne ist für Kinder ab einem Jahr indiziert. Dies geschieht unter Vollnarkose. Eine übermäßige Verlängerung der Sehne muss vermieden werden, da sie den Gastrocsoleus dauerhaft schwächen kann. Die Übertragung der Tibialis anterior-Sehne auf die dritte Keilschrift erfolgt nach dem ersten oder zweiten Rückfall bei Kindern, die älter als zweieinhalb Jahre sind, wenn die Tibialis anterior eine starke supinatorische Wirkung hat. Die rezidivierte Klumpfußdeformität muss mit Manipulationen und zwei oder drei Gipsabgüssen, die jeweils zwei Wochen lang angelegt werden, gut korrigiert werden, bevor die Sehne übertragen wird. Bei entsprechenden frühzeitigen Manipulationen und Gipsabgüssen sollte eine Operation der Bänder und Gelenke nur selten notwendig sein.

Um Patienten einen funktionellen, schmerzfreien, normal aussehenden Fuß mit guter Beweglichkeit, ohne Schwielen und ohne spezielle Schuhe zur Verfügung zu stellen und dies kostengünstig zu erreichen, sind weitere Untersuchungen erforderlich, um die Pathogenese des Klumpfußes und die Auswirkungen der Behandlung nicht nur in Bezug auf die Fußkorrektur, sondern auch auf die langfristigen Ergebnisse und die Lebensqualität vollständig zu verstehen. Eine Sache, die in der Literatur definitiv fehlt, ist eine langfristige Follow-up-Studie zu chirurgisch behandelten Klumpfüßen. Die Autoren dieses Papiers sind derzeit an einer multizentrischen retrospektiven Studie beteiligt, um diese Patientengruppe zu untersuchen.