DISKUSSION
Adhäsionen sind die häufigste Ursache für SBO und stellen somit eine erhebliche Belastung für Patienten und Gesundheitssysteme dar.1-4 Adhäsionen können angeboren oder erworben sein und entweder auf entzündliche Erkrankungen wie Blinddarmentzündung, Divertikulitis oder entzündliche Erkrankungen des Beckens, intraperitoneale Infektion oder Abdominaltrauma zurückzuführen sein.5 Die wahren Anteile jeder Ätiologie variieren zwischen den Studien, obwohl Einigkeit darüber besteht, dass die meisten Adhäsionen auf eine Bauch-Becken-Operation zurückzuführen sind.4-5 Mehr als 93% der Patienten, die sich einer transperitonealen Operation unterzogen haben, entwickeln intraabdominale Adhäsionen.4 Während der Operation verursacht eine Schädigung des Peritoneums und seines Mikrogefäßsystems eine Freisetzung von serosanguinösem Exsudat, das ein fibrinöses Band bildet, das benachbarte Organe oder verletzte seröse Membranen verbindet.4 Obwohl Adhäsionen normalerweise innerhalb von 72 Stunden zerfallen, kann eine verletzungsinduzierte Ischämie die Fibrinolyse verringern und das Band persistieren lassen.4
Die omentale Bandadhäsion unseres Patienten war wahrscheinlich nicht das Ergebnis seiner vorherigen Beckenoperation. Die Reduktion und innere Fixierung seiner Schambeinfuge erfolgte vollständig extraperitoneal und es gab keine Hinweise darauf, dass Schrauben das Peritoneum durchtrennen. Stattdessen führen wir sein adhäsives SBO auf ein stumpfes Abdominaltrauma zurück, das während einer entfernten MVC erlitten wurde. Ungefähr 3-5% der Patienten, die wegen eines stumpfen Abdominaltraumas behandelt werden, das häufig im Zusammenhang mit der Verwendung des Sicherheitsgurts während MVCs steht, erhalten hohle viszerale und mesenteriale Verletzungen.6-7 Diese Verletzungen werden entweder durch Abbremsen und Scheren von Befestigungspunkten, insbesondere in festen Abschnitten des Darms wie dem proximalen Jejunum, oder durch Kompression gegen die Wirbelsäule verursacht.7-8 Ohne unkontrollierte Blutungen oder Peritonitis werden Patienten, die ein stumpfes Abdominaltrauma erleiden, konservativ behandelt, können jedoch selten später eine adhäsive SBO entwickeln.7,9
Verwachsungen, die nicht abgebaut werden, reifen innerhalb von 10-14 Tagen.5 Mehr als 20% der adhäsiven Hindernisse treten innerhalb eines Monats nach der Verletzung auf, ungefähr 50% entwickeln sich innerhalb von 1-2 Jahren, und gelegentlich können Hindernisse mehr als 10 Jahre nach dem Trauma auftreten.5,10 Die Pathophysiologie für die Verzögerung von Obstruktionen nach einem stumpfen Abdominaltrauma ist derzeit nicht verstanden.
Adhäsive SBO präsentiert sich oft ähnlich wie andere akute abdominale Erkrankungen, mit Symptomen wie kolikartigen Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Blähungen und Obstipation.11 Bei der Untersuchung kann der Patient dehydriert erscheinen und aktive, hohe Darmgeräusche haben, obwohl die abdominale Auskultation im Allgemeinen eine schlechte Empfindlichkeit und Spezifität für Darmverschluss aufweist.12 Röntgenaufnahmen des Abdomens können in 50-60% der Fälle zur Identifizierung von SBO beitragen und werden aufgrund ihrer relativ geringen Kosten und Strahlenbelastung häufig als erstes Bildgebungsinstrument durchgeführt.11
Die CT des Abdomens ist jedoch nützlicher für die Bestimmung des Ortes und der Ätiologie eines SBO und kann daher anstelle von Röntgenaufnahmen verwendet werden, wenn diese Diagnose stark vermutet wird.13 Trotz der Unfähigkeit der CT-Bildgebung, die meisten Faserbänder zu visualisieren, hat sie aufgrund des Auftretens der durch die Adhäsion verursachten Übergangszone einen positiven Vorhersagewert von 71% für adhäsives SBO.13 Anzeichen einer beeinträchtigten Perfusion des Dünndarms sind Tachykardie, fokale Bauchschmerzen, Fieber und Leukozytose, obwohl die CT-Bildgebung der einzige zuverlässige Indikator für Strangulation oder Ischämie bleibt.11 Da das klinische Erscheinungsbild, die körperliche Untersuchung und Labortests Komplikationen, die eine schnelle Operation erfordern, nicht genau erkennen können, ist die CT-Bildgebung auch für den Behandlungsverlauf von entscheidender Bedeutung.14
In der Vergangenheit wurden Patienten, bei denen der Verdacht auf SBO infolge von Adhäsionen bestand, aufgrund der Unsicherheit der Strangulation sofort operiert.15 In jüngerer Zeit konservative Therapie mit Verabreichung von IV-Flüssigkeiten, Elektrolytergänzung und Dekompression der Magensonde Des Magens ist das bevorzugte anfängliche Management von adhäsivem SBO geworden.11 Die nicht-operative Behandlung erwies sich in bis zu 80% der Fälle von unkompliziertem partiellem SBO aufgrund von Adhäsionen als erfolgreich.5 Darüber hinaus sind operative Eingriffe mit erheblichen Risiken verbunden, einschließlich Enterotomie, verlängerter Ileus und Wiederauftreten von Adhäsionen infolge einer iatrogenen Peritonealverletzung.16 Obwohl es Richtlinien gibt, mangelt es jedoch an Konsens in der Literatur und an einem Mangel an evidenzgestützten Kriterien, die vorschreiben, welche Patienten sicher konservativ behandelt werden können.15 Da eine Verzögerung der Operation bei kompliziertem SBO das Mortalitätsrisiko erhöht, verwenden viele Einrichtungen immer noch eine frühe Laparotomie, insbesondere bei Patienten ohne intraabdominale Operation in der Vorgeschichte.16
Eine frühzeitige Erkennung und Behandlung ist besonders wichtig bei einer Closed-Loop-Obstruktion, die schnell zu Strangulation, Ischämie und Nekrose führen kann.17 Ein Closed-Loop-SBO bildet sich, wenn das Lumen an zwei zusammenhängenden Punkten blockiert ist und ein Darmsegment ohne proximalen oder distalen Auslass bildet. Blähungen, der häufigste Befund bei körperlichen Untersuchungen bei Patienten mit SBO, sind bei Closed-Loop-Obstruktionen minimal.1 Darüber hinaus fehlt der CT-Bildgebung die Spezifität, geschlossene Schleifen zu unterscheiden.13 Viele Fälle von Closed-Loop-SBO erfordern daher eine explorative Operation, um eine Diagnose zu stellen.
Das klinische Erscheinungsbild unseres Patienten stimmte mit einem SBO überein, einschließlich Symptomen von Übelkeit, Bauchschmerzen und Dehydration, jedoch enthielt seine Krankengeschichte keine häufig identifizierten Risikofaktoren für Adhäsionen. Wir folgten dem standardisierten Protokoll unserer Einrichtung durch Volumenreanimation und offene Operation unmittelbar nach Erhalt von CT-Bildgebungsbefunden im Einklang mit Obstruktion und mit der Entwicklung von Peritonealzeichen im Einklang mit Darm Kompromiss.16 Während der explorativen Laparotomie wurde festgestellt, dass der Patient ein einzelnes Faserband hatte, das einen SBO mit geschlossenem Kreislauf bildete, der die Darmstrangulation bedrohte und eine Lyse auslöste. Unser Protokoll war erfolgreich bei der Beschleunigung chirurgischer Eingriffe bei vollständigem Darmverschluss, Einhaltung der aktuellen Empfehlungen für das operative Management innerhalb von 72 Stunden.16