Diskussion
Die genaue Identifizierung von Personen, die von CKDu betroffen sind, ist der Schlüssel zum Verständnis der wahren Krankheitslast, ihrer geografischen Verteilung und der damit verbundenen Risikofaktoren. Die neue klinische Falldefinition bietet eine solide wissenschaftliche Grundlage für die Anerkennung von Fällen von CKDu. Es ist einfach, praktisch und könnte in verschiedenen Umgebungen angewendet werden — vermutete und wahrscheinliche Falldefinition für Überwachungs- und epidemiologische Studien und bestätigte Falldefinition für das klinische Umfeld. Darüber hinaus entsprechen das Format und der größte Teil seines Inhalts den Falldefinitionen, die entwickelt wurden, um CKDu-Fälle in anderen Teilen der Welt zu identifizieren, wodurch Vergleiche der Daten zu Inzidenz und Prävalenz mit denen anderer Regionen und Länder möglich sind.8, 9
Die Definition von CKD als „vermutet“ und „wahrscheinlich“ basierte auf der weithin akzeptierten Definition von CKD, die von der CKD-Arbeitsgruppe Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) festgelegt wurde.10 Die Absicht war, alle Fälle von CKD zu diagnostizieren und nicht nur CKDu allein. Die Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) Gleichung wurde bei der Schätzung der GFR empfohlen, da sich diese Gleichung bei der GFR-Schätzung bei Personen mit nahezu normaler Nierenfunktion als genauer erwiesen hat und daher beim Screening von Populationen auf das Vorhandensein von CKD nützlicher ist.11
Die Unterscheidung von CKDu von anderen CKDs in Sri Lanka beruht hauptsächlich auf seiner relativ niedrigen Proteinurie mit mildem Harnsediment und der Knappheit an Bluthochdruck, die, wenn vorhanden, normalerweise mild ist. Da mindestens 1 Studie gezeigt hat, dass bis zu 20% der CKDu-Patienten bei Ölmessstabtests eine Albuminurie von 2 oder mehr aufweisen, wurde eine Proteinurie von > 3 g / Tag als oberer Grenzwert für den Ausschluss von CKDu festgelegt.12 Eine Proteinurie von ≥150 mg / g Kreatinin wurde als optionales Kriterium für das Screening auf CKDu hinzugefügt, das verwendet werden könnte, wenn keine Einrichtungen zur Bestimmung des Verhältnisses von Albumin zu Kreatinin im Urin vorhanden sind. Es versteht sich, dass einige Patienten mit früher CKDu keine Albuminurie oder Proteinurie haben und auch eine geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGFR) von ≥60 aufweisen.
Eine der wichtigsten Kontroversen, die während der Diskussionen der Arbeitsgruppe aufkamen, war das Ausschlusskriterium, das auf dem Vorhandensein von Diabetes und mittelschwerer bis schwerer Hypertonie in einem Land beruhte, in dem die Prävalenz dieser 2 Zustände hoch ist. Das bloße Vorhandensein von Bluthochdruck und Diabetes deutet nicht unbedingt darauf hin, dass sie die Hauptursachen für CKD sind, es sei denn, es gibt Hinweise auf eine Beteiligung anderer Endorgane. Ein Screening auf Retinopathie, Neuropathie oder linksventrikuläre Hypertrophie ist jedoch in der Gemeinde und in der Grundversorgung häufig nicht möglich. Darüber hinaus wird die Diagnose aller Patienten mit Diabetes und mittelschwerer bis schwerer Hypertonie mit Proteinurie als Verdacht auf CKDu-Patienten eine unrealistische Anzahl von Fällen in die CKDu-Fallregister aufnehmen und das Ausmaß des Problems für die politischen Entscheidungsträger übertreiben. Daher wurde beschlossen, alle Personen mit Diabetes und mittelschwerer bis schwerer Hypertonie bei Verdacht und wahrscheinlicher CKDu-Diagnose auszuschließen. Dies wurde als gerechtfertigt angesehen, da alle diagnostizierten CKD-Fälle routinemäßig an Fachkliniken überwiesen werden und Patienten mit Diabetes und Bluthochdruck mit CKDu in diesen besser ausgestatteten Kliniken unterschieden und schließlich in die CKDu-Datenbanken zurückgerechnet werden.
Alter >70 Jahre wurde als neues Ausschlusskriterium hinzugefügt. Dies beruhte auf der bekannten inversen Assoziation des Alters mit eGFR. Große Querschnittsstudien an gesunden Personen zeigen eine Prävalenz von etwa 35% der eGFR < 60 bei den > 70-Jährigen.13 Die CKD in dieser älteren Gruppe neigt dazu, in Abwesenheit von traditionellen Risikofaktoren wie Diabetes und Bluthochdruck zu sein. Es ist häufig nicht proteinurisch, wie bei CKDu, und es wird angenommen, dass es eine Folge von altersbedingter Arteriosklerose ist, die zu glomerulärer Ischämie führt. Es wurde angenommen, dass die vorherrschende Definition von CKDu ohne eine obere Altersgrenze CKDu bei älteren Personen überdiagnostizieren würde.
Eine akute Nierenschädigung, die in der Vergangenheit aufgrund der Anamnese oder dokumentierter Nachweise eine Dialyse erforderte, wurde ebenfalls als neues Ausschlusskriterium hinzugefügt. Dies basierte auf dem Nachweis, dass eine schwere AKI, die eine Dialyse erfordert, ein starker Risikofaktor für die Entwicklung einer CKD ist.14 Die Entwicklung einer AKI, die schwerwiegend genug ist, um eine Dialyse zu erfordern, ist bei Personen, die im CKDu-Endemiegebiet in Sri Lanka leben, nicht ungewöhnlich, hauptsächlich als Folge von Schlangenbissen und Leptospirose.
Eine neue Ergänzung war die Aufnahme einer Kategorie von „bestätigten klinischen Fällen von CKDu in Abwesenheit von Histopathologie.“ Diese Kategorie wurde hinzugefügt, um Patienten gebührend anzuerkennen, die alle Kriterien für wahrscheinliche Fälle von CKDu erfüllt haben, bei denen keine Nierenbiopsie durchgeführt wurde (entweder wegen kleiner Nieren oder Verweigerung der Zustimmung).
Es gibt mehrere Stärken in der vorliegenden Falldefinition. Erstens ist es einfach und leicht anzuwenden, selbst in einer ressourcenarmen Umgebung. Zweitens wird es Epidemiologen, Forschern und Klinikern ermöglichen, CKDu-Fälle auf verschiedenen Ebenen mit einer erheblichen Spezifität zu diagnostizieren. Drittens, da die Definition auf international anerkannten klinischen und Laborkriterien basiert, könnte sie verwendet werden, um die wahre Belastung durch CKDu in Gemeinden und Regionen zu erkennen und zu vergleichen.
Eine der Haupteinschränkungen dieser Definition ist das Fehlen eines histopathologischen Signaturmerkmals zur Bestätigung der Diagnose von CKDu. Es handelt sich im Wesentlichen um eine Diagnose einer chronischen tubulo-interstitiellen Nephritis ohne bekannte sekundäre Ursachen. Die CKD-EPI-Gleichung, die zur Berechnung der eGFR verwendet wird, ist für Sri Lanker nicht validiert, und der Grenzwert für das Albumin-Kreatinin-Verhältnis im Urin zur Diagnose von CKD wurde aus Populationen abgeleitet, in denen die Hauptursachen für CKD entweder Diabetes oder Bluthochdruck waren. Daher ist es wichtig, dass die vorliegende Falldefinition in Gemeinden mit einer hohen Prävalenz von CKDu in Sri Lanka validiert wird.
Die vorliegende Falldefinition wird sich wahrscheinlich weiterentwickeln, wenn neue Informationen aus klinischen und epidemiologischen Studien mit CKDu auftauchen. Es ist entscheidend, dass ein vereinbarter grundlegender Mindestprimärdatensatz, einschließlich Geschlecht, Alter, Gewicht, Serumkreatinin, Urinalbumin und andere Risikofaktoren, gesammelt und während der CKD-Überwachung und epidemiologischen Studien gemeldet werden.15