Diskussion
In dieser Population von Hunden mit Cholangitis oder Cholangiohepatitis, die durch Biopsie bestätigt wurden, hatten die meisten NC gemäß WSAVA-Richtlinien.6 Knapp die Hälfte (28/61) der eingeschlossenen hepatobiliären Kulturen war positiv auf Bakterienwachstum mit E. coli und Enterococcus spp. am häufigsten kultiviert. Die meisten Hunde hatten eine chronische Erkrankung, die histopathologisch identifiziert wurde, sowie eine gleichzeitige Gallenblasenerkrankung. Insgesamt betrug das mediane Überleben 671 Tage. Das Überleben wurde negativ beeinflusst durch fehlende Cholezystektomie und Alter > 13 Jahre. Angesichts der Tatsache, dass die Mehrzahl der Fälle eine NC und eine damit verbundene Gallenblasenerkrankung aufwies, sollten Hunde, bei denen eine Cholangitis vermutet wurde, im Rahmen ihrer diagnostischen Beurteilung eine hepatobiliäre Kultur durchführen lassen. Darüber hinaus liefern unsere Ergebnisse prognostische Informationen, die helfen können, eine sichere und wirksame Behandlung in ähnlichen Fällen zu leiten.
Cholangitis bei Hunden scheint vor allem mittelgroße Hunde mittleren Alters zu betreffen, ohne dass die Rasse eindeutig vorherrscht. Frauen können im Vergleich zu Männern leicht überrepräsentiert sein, aber die statistische Signifikanz wurde in unserer Studie oder in einer früheren Studie nicht nachgewiesen.Die Dauer der klinischen Symptome war variabel und reichte in unserer Studie von 0 bis 56 Tagen, was wahrscheinlich die verschiedenen gleichzeitigen Krankheitsprozesse widerspiegelt, die in dieser Population auftreten. Ein akuter Beginn wäre bei einem Hund mit einer bakteriellen Infektion im Vergleich zu einem fortschreitenden Entzündungsprozess wie der Bildung einer Mukozele zu erwarten, was die größere Häufigkeit akuter Fälle im vorherigen Bericht von Hunden mit bakterieller Cholangitis oder Cholezystitis erklären kann.7 Wie bereits berichtet, umfassten die häufigsten klinischen Symptome unspezifische gastrointestinale Anzeichen und Lethargie, während Fieber, Ikterus, dumpfe Mentation und Bauchschmerzen die häufigsten Anomalien bei der körperlichen Untersuchung waren.7, 8, 11, 12
Die Mehrheit der Hunde hatte erhöhte Leberenzymaktivitäten mit Erhöhungen der alkalischen Phosphatase-Aktivität am häufigsten identifiziert. Hyperbilirubinämie war in 64% der Fälle vorhanden, was etwas weniger ist als die 77%, die in einer Gruppe von Hunden mit bakterieller Gallenwegserkrankung berichtet wurden.7 Unsere Ergebnisse bestätigen, dass das Vorhandensein von Hyperbilirubinämie in Kombination mit einem entzündlichen Leukogramm, Fieber oder Bauchschmerzen den klinischen Verdacht auf Gallenwegserkrankungen erhöht. Ähnlich wie in früheren Berichten waren 7 Ultraschall-Leber- und Gallenanomalien in unserer Studie relativ häufig. Die häufigste Anomalie war eine Zunahme des Gallenblasensediments, aber das Sediment wurde nicht rückwirkend bewertet, wie in einem früheren Bericht, der feststellte, dass immobiler Gallenschlamm sowohl empfindlich als auch spezifisch für Baktibilia war.10 Eine weitere Untersuchung der klinischen Relevanz eines erhöhten Gallenblasensediments ist gerechtfertigt, idealerweise prospektiv.
In unserer Studienpopulation traten mehrere gleichzeitige Krankheiten auf, ohne dass eine bestimmte Krankheit häufig auftrat. Eine Assoziation mit Hyperadrenokortizismus, Hypothyreose und Gallenschleimhäuten wurde nachgewiesen.20 In unserer Studie wurde kein Zusammenhang zwischen Hyperadrenokortizismus oder Hypothyreose festgestellt.
Es wurde gezeigt, dass Galle bei gesunden Hunden weitgehend steril ist,21 aber in unserer Studie war knapp die Hälfte der Gallen- und Leberkulturen positiv für das Bakterienwachstum. Aufgrund unserer Daten ist daher unklar, ob Bactibilia der Hauptauslöser für NC bei Hunden ist. Obwohl die meisten Fälle von Cholangitis neutrophil sind, kann ein Teil steril sein, was die Notwendigkeit einer Kultur zur Behandlung unterstreicht. Alternative anregende Quellen von Cholangitis können nicht-infektiöse Gallenwege oder Magen-Darm-Erkrankungen sein, wie in unserer Population von Hunden gesehen wurde. Leider wurden die meisten Fälle (42/45) zum Zeitpunkt der Bakterienkultur mit Antibiotika behandelt, was zu einer geringeren Anzahl von Fällen hätte führen können, die für das Bakterienwachstum negativ waren. Alternativ können falsch-positive Kulturergebnisse nicht ausgeschlossen werden, da in der Mehrzahl der Fälle keine gleichzeitige Gallenzytologie durchgeführt wurde, um eine für klinisch relevante Infektionen typische Entzündungsreaktion zu dokumentieren.
Eine höhere Häufigkeit positiver Gallenkulturen im Vergleich zu Leberkulturen wurde in unserer Studie nicht identifiziert.7, 22 Alle Leberkulturen wurden chirurgisch gesammelt, was empfindlicher sein kann als Kulturen von Leberaspiraten.22E. coli war die am häufigsten identifizierte Bakterienart sowohl in Leber- als auch in Gallenkulturen, wobei Enterococcus-Arten (insbesondere Enterococcus faecium und Enterococcus faecalis) mit der zweithöchsten Häufigkeit beobachtet wurden, was mit früheren Studien übereinstimmt.7, 8, 10, 11, 12, 13, 22 Insgesamt wurden Anaerobier nur in 3 Fällen isoliert, die alle in der Galle nachgewiesen wurden. Im Gegensatz zu früheren Berichten wurde Clostridium nur in einem einzigen Fall identifiziert und Bacteroides nicht isoliert.7, 8, 10, 22 Die Isolierung üblicher gastrointestinaler Bakterien unterstützt das Potenzial für aufsteigende Galleninfektionen oder Translokationen.23
Enterococcus faecium war die vorherrschende Enterococcus-Spezies, die in unserer Studie isoliert wurde, im Einklang mit einer früheren 2-Fallserie.13 Eine weitere kürzlich durchgeführte Studie, in der Hunde mit bakterieller Cholangitis untersucht wurden, berichtete von E. faecalis als der am häufigsten nachgewiesenen Enterococcus-Spezies.7 Die etwas höhere Prävalenz von E. faecium widerspricht dem Muster bei Harnwegsinfektionen, bei denen E. faecalis am häufigsten vorkommt,24 und die klinische Relevanz dieser Beobachtung ist unklar. Enterococcus-Arten haben eine erhöhte Rate an antimikrobieller Resistenz gezeigt. Die höhere Inzidenz von E. faecium kann entstehen, weil es eine Spezies ist, die besonders für ihre antimikrobielle Resistenz bekannt ist, aber dies wurde in unserer aktuellen Studie nicht gewürdigt.25 Es wurden vergleichsweise wenige multiresistente Bakterien identifiziert, die alle E. coli waren.7, 8, 10, 13 Die im Vergleich zu früheren Studien relativ geringe Anzahl resistenter Bakterien kann auf die unterschiedlichen Richtlinien für antimikrobielle Resistenzen zurückzuführen sein, die vom mikrobiologischen Labor der Studieneinrichtung befolgt werden.19
Hepatische Histopathologie identifizierte fast ausschließlich NC bei Hunden mit nur 1 Fall von LC. Die meisten früheren Berichte über Cholangitis bei Hunden haben NC mit seltenen Beschreibungen von destruktiver Cholangitis beschrieben, und es gab keine früheren Berichte über LC basierend auf aktuellen WSAVA-Richtlinien. Chronische Veränderungen in der Histopathologie waren häufig (42/54), wobei der Rest der Fälle als akut eingestuft wurde. Dieser Befund unterscheidet sich von der einzigen anderen größeren Studie zur Cholangitis bei Hunden, die hepatische Histopathologie und deskriptive Falldaten enthielt, die eine höhere Inzidenz akuter histopathologischer Veränderungen berichteten (21/27).7 Der Grund für diesen Unterschied ist unklar, kann jedoch eher die Einschlusskriterien von Fällen mit Bactibilia als die Diagnose einer Cholangitis widerspiegeln. Der Schweregrad der histopathologischen Veränderungen unterschied sich auch zwischen unserer Studie und der vorherigen Studie, wobei unsere Studie ergab, dass leichte Veränderungen am häufigsten (23/54) gefolgt von moderaten Veränderungen (17/54) gegenüber moderaten (14/26) gefolgt von leichten (11/26) Veränderungen in der vorherigen Studie.7 In der Vorstudie wurden keine spezifischen Schweregradrichtlinien definiert, was einen direkten Vergleich zwischen den Studien erschwert.
Gleichzeitige Gallenblasenerkrankung In unserer Studie und früheren Studien deutet auf die Möglichkeit einer Gallenblasenerkrankung als Hauptursache für intrahepatische Cholangitis hin. In den meisten Fällen wurden Leberbiopsien durchgeführt, da Bedenken hinsichtlich gleichzeitiger Erkrankungen bestehen, wobei Gallenblasenerkrankungen am häufigsten sind. Cholezystitis war in fast der Hälfte der Fälle vorhanden, in denen Gallenblasenbiopsien durchgeführt wurden. Gallenblaseninfarkte und Mukozelen traten auch häufig bei Cholangitis auf. Da die Histopathologie der Gallenblase nur bei Hunden mit Cholezystektomien durchgeführt wurde, ist es möglich, dass die cholezystische Erkrankung in unserer Population noch häufiger vorkommt. Leider führte der retrospektive Charakter unserer Studie zu einer voreingenommenen Stichprobenpopulation, was es schwierig machte, die wahre Inzidenz einer gleichzeitigen Gallenblasenerkrankung zu bestimmen. Es ist unklar, ob es sich bei der intrahepatischen Cholangitis um einen alleinigen (primären) Krankheitsprozess handelt oder hauptsächlich um eine Folgeerkrankung, insbesondere der Gallenblasenerkrankung bei Hunden. Diese Frage sollte am besten in einer prospektiven Studie beantwortet werden.
Hunde mit Cholangitis, die sich einer Cholezystektomie unterzogen, hatten ein verringertes Sterberisiko. Daher kann die Durchführung einer Cholezystektomie die Patientenergebnisse verbessern. Frühere Studien, in denen Hunde mit Gallenerkrankungen untersucht wurden, die einer Cholezystektomie unterzogen wurden, berichteten über eine perioperative Mortalität von 0 bis 41%.1, 9, 26, 27, 28, 29 Eine kürzlich durchgeführte Studie mit 20 Hunden konzentrierte sich auf die laparoskopische Cholezystektomie bei unkomplizierten Gallenerkrankungen und fand eine niedrige Komplikationsrate und keine perioperativen Todesfälle.29 Komplizierte Gallenoperationen, die aufgrund einer extrahepatischen Gallengangsobstruktion, einer schweren Gallenentzündung (nekrotisierende Cholezystitis) oder einer Gallenwegsruptur durchgeführt wurden, führten in anderen Studien zu höheren perioperativen Mortalitätsraten, die mit bestimmten Risikofaktoren wie postoperativer Hypotonie und Gallendiversionsoperationen korrelierten (21,7–41%).1, 9, 26, 27, 28 Patienten, die die unmittelbare postoperative Phase überlebten, hatten eine ausgezeichnete Prognose.1, 9, 26, 27, 28 Daher sollten bei der Bestimmung, ob sich ein Patient einer Cholezystektomie unterziehen sollte, Faktoren wie der Nachweis einer gleichzeitigen Gallenobstruktion sowie die Notwendigkeit einer Gallendiversionsoperation bei der Beurteilung des Gesamtrisikos des Patienten berücksichtigt werden. Da es sich bei unserer Studie um eine retrospektive Studie handelte, hat Bias möglicherweise eine gesündere Population von Hunden ausgewählt, die sich einer Cholezystektomie unterziehen, was insgesamt zu einer Wahrnehmung eines verbesserten Ergebnisses aufgrund der Cholezystektomie selbst führt. Eine prospektive Beurteilung der Leber- und Gallenerkrankung nach Cholezystektomie ist daher gerechtfertigt.
Basierend auf unserer Studie scheint das Alter bei Patienten mit Cholangitis bis zum Alter von 13 Jahren kein negativer Risikofaktor für das Ergebnis zu sein. Diese Informationen wären besonders nützlich, wenn das potenzielle Risiko für einen älteren Patienten bestimmt wird, bevor eine Cholezystektomie in Betracht gezogen wird. Vor dem 13. Lebensjahr sollte das Alter selbst keine Kontraindikation für eine Cholezystektomie sein. Wir erkennen jedoch auch die Möglichkeit an, dass das höhere Alter an sich wahrscheinlich ein Risikofaktor für den Tod ist. Eine retrospektive Studie zur Bewertung von Risikofaktoren bei Hunden, die sich einer Gallenoperation unterziehen, ergab, dass das Alter ein signifikanter Risikofaktor für die perioperative Mortalität ist, aber ein bestimmtes Alter für ein erhöhtes Todesrisiko wurde nicht angegeben.9 Dieses Risiko wurde in früheren Studien nicht konsistent nachgewiesen.1, 26, 27, 28
Unsere Studie hatte mehrere Einschränkungen, vor allem wegen ihrer retrospektiven Natur. Dieses Design führte dazu, dass ein Teil der Fälle für die Nachsorge verloren ging, was eine vollständige Bewertung der Überlebensdaten verhinderte und die Bewertung der Wirksamkeit verschiedener medizinischer Behandlungen einschränkte. Da einige Fälle zunächst in einem Krankenhaus der Grundversorgung untersucht wurden oder Ultraschalluntersuchungen von nicht zertifizierten Radiologen durchgeführt wurden, waren einige Datensätze unvollständig, was die multivariate Datenanalyse mehrerer Variablen einschränkte. Ein retrospektives Design könnte auch zu fehlenden Informationen führen, z. B. zu einer vollständigen Liste gleichzeitiger systemischer Bedingungen. Idealerweise sollte eine weitere Bewertung größerer Populationen von Hunden mit Cholangitis prospektiv durchgeführt werden, um zu bestätigen, ob die Ergebnisse unserer Studie wiederholbar sind, und auch die Beziehung zwischen Gallenblasenerkrankungen und Cholangitis zu untersuchen.
Unsere Studie beschrieb Cholangitis oder Cholangiohepatitis bei Hunden in Bezug auf klinisch-pathologische Daten, abdominale Ultraschallbefunde, Bakterienkulturen, chirurgische Befunde, Histopathologie und Gesamtergebnis. Chronische Pankreatitis oder Cholangiohepatitis ist die häufigste Art von Cholangitis bei Hunden. Erhöhte Leberenzymaktivitäten sowie Ultraschall-Gallen- und Leberanomalien waren häufig. Trotz vorheriger Antibiotika in der Mehrzahl der Fälle war fast die Hälfte der erworbenen Kulturen positiv, am häufigsten für E. coli und Enterococcus spp. Gallenblasenerkrankungen, insbesondere Cholezystitis und Gallenwegsobstruktion, traten häufig in Verbindung mit Cholangitis auf. Hunde mit Cholangitis > 13 Jahre können ein erhöhtes Todesrisiko haben. Hunde mit Cholangitis und cholezystischen Erkrankungen, die einer Cholezystektomie unterzogen wurden, hatten ein verringertes Sterberisiko, daher kann eine Cholezystektomie das Patientenergebnis verbessern. Prospektive Studien sind erforderlich, um weiter zu bewerten, ob die intrahepatische Cholangitis bei Hunden ein primärer Krankheitsprozess oder eine Folge einer aufsteigenden Gallenerkrankung ist.