Überprüfung
Methoden
Artikel zur CA-Reparatur bei pädiatrischen Patienten mit oder ohne Verwendung eines Stents wurden von Google Scholar, PubMed (bis 2019) und dem World Wide Web identifiziert. Die relevanten Titel und Abstracts wurden mit den folgenden Schlüsselbegriffen „Choanalatresie“ durchsucht,“Stent,“stentlos,“Und“pädiatrisch. Studien zu „Erwachsenen“, „kraniofazialen Anomalien“ und der Verwendung von „Mitomycin C“ wurden ausgeschlossen. Darüber hinaus wurden Literaturreferenzen gründlich nach zusätzlichen Artikeln durchsucht und relevante Artikel untersucht. Das Hauptsuchkriterium für jeden Artikel waren CA-bezogene Ergebnisse mit oder ohne Stents in pädiatrischen Populationen, und relevante Artikel bis zum Jahr 2019 wurden in die Überprüfung aufgenommen.
Ergebnisse
In mehreren Studien wurden die Patientenergebnisse in Bezug auf die Reparatur von CA in der pädiatrischen Population mit oder ohne Verwendung von Stents verglichen. Die relevanten Papiere wurden analysiert und in die Studie aufgenommen.
Stent-assistierte Reparatur der Choanalatresie
Mehrere Studien haben den Erfolg der transnasalen endoskopischen CA-Reparatur unter Verwendung von Stents berichtet. Günstige Ergebnisse hängen weitgehend von mehreren Faktoren ab, wie dem Material des Stents, der Positionierung des Stents, der Dauer des Stents und der Art des Stents. Eine solche Studie von Nithyasundar & Narayanan beschrieb die Rolle des Materials des Stents für den Erfolg des chirurgischen Ergebnisses. Stents aus weichem Polyvinylchlorid (Portex, Smiths Medical, Inc., Minnesota, USA) wurden bei Patienten im Alter von sechs Tagen bis zwei Jahren angewendet, von denen zwei eine knochige CA, einer eine knochige membranöse CA und einer eine membranöse CA hatten. Außerdem hatten zwei Patienten bilaterale CA und zwei hatten einseitige. Stents wurden in allen Fällen verwendet, und die Patienten wurden postoperativ für ein bis zwei Jahre verfolgt. Die Operationsergebnisse zeigten einen 100% igen Erfolg, und eine Revisionsoperation war in keinem Fall erforderlich. Die Autoren folgerten, dass mehrere Faktoren eine Schlüsselrolle bei der Verbesserung der Erfolgsrate spielten, wie die Verwendung von Portex-Stents, Breitbandantibiotika während der gesamten Stenting-Periode, mindestens vier Wochen Stenting und danach eine sanfte Entfernung des Stents, um Trauma und Blutungen zu verhindern. Eine weitere Studie von Rodriguez et al. retrospektiv ausgewertet 49 pädiatrische Patienten im Alter von drei Tagen bis 13 Jahren mit CA, die mit der transnasalen mikroskopischen Methode behandelt wurden und ein Silikon-Endonasal-Stent für eine bis 12 Wochen platziert wurde. Von diesen mussten 35 Patienten erneut operiert werden und neun hatten Komplikationen. Insgesamt ergab die Studie, dass die stentgestützte Reparatur in der pädiatrischen Population erfolgreich und effektiv ist.
Der positive Effekt der Dauer des Stentings auf das chirurgische Ergebnis wurde in einer Studie von Freitas & Berkowitz nachgewiesen , die über eine stentunterstützte transnasale endoskopische Reparatur von CA bei 23 Neugeborenen im Alter von null bis 32 Tagen berichtete. Alle Patienten wurden durchschnittlich 75 Tage lang mit Stents versorgt, von denen 20 ausreichend nachbeobachtet wurden. Von diesen erforderten sechs Revisionsoperationen, drei hatten ein Revisionsverfahren und drei hatten kein Revisionsverfahren. Die Studie kam zu dem Schluss, dass ein Stenting über einen Zeitraum von drei Monaten die Wahrscheinlichkeit einer frühen Stenose verringerte. In einem weiteren interessanten Fall präsentierte Gupta & Kaur die Fallstudie eines Neugeborenen mit bilateraler CA, das mit transnasaler Endoskopie mit Stents behandelt wurde. Die Stents wurden vier Wochen lang aufbewahrt, und das Kind wurde ein Jahr lang ohne Komplikationen nachverfolgt.
Ähnliche Ergebnisse wurden von Riepl et al. die WHO behandelte sechs Patienten mit bilateraler CA im Alter von drei Tagen bis zwei Monaten. Transnasale Endoskopie wurde durchgeführt, und Stents wurden in allen Fällen für mindestens sechs Wochen platziert. Die Studie schlug vor, dass bilaterale Stents verwendet werden sollten, insbesondere bei sehr jungen Patienten, um eine frühe Restenose zu vermeiden. Vergleichbar mit der oben genannten Studie analysierte Romeh & Albirmawy auch retrospektiv Fälle, in denen die stentunterstützte transnasale endoskopische Reparatur zur Behandlung von CA durchgeführt wurde. Insgesamt wurden die Fälle von 54 Kindern im Alter von sieben Tagen bis 14 Jahren analysiert; die Dauer des Stents betrug fünf bis sieben Tage, um Komplikationen zu vermeiden. Daher wurde berichtet, dass eine verkürzte Stenting-Periode einer der Faktoren ist, die zu erfolgreichen Patientenergebnissen führen.
Endoskopische Standardtechniken werden typischerweise zur Behandlung von CA eingesetzt. Jones et al. berichtete über einen Ausnahmefall von bilateraler CA bei einem Säugling mit CHARGE-Syndrom (Kolobom, Herzfehler, CA, Wachstumsverzögerung, Genitalanomalien und Ohranomalien) und schwieriger Anatomie der Schädelbasis. Ein gekrümmter Mastoidgrat wurde verwendet; stents wurden am Tag 1 nach der Operation platziert und nach einer Woche entfernt. Atmung und Fütterung wurden als normal befunden. Nach einem Monat berichtete der Patient von erhöhter Atemarbeit und verstopfter Nase, die gut behandelt wurde. Nach drei Monaten zeigte die Choana atretischen Knochen; Daher wurde die Behandlung mit dem gekrümmten Grat wiederholt und das Kind wurde erfolgreich behandelt.
In jüngster Zeit haben Fortschritte bei den verwendeten Stenttypen günstige Ergebnisse gezeigt und die ansonsten häufig auftretenden Nebenwirkungen der Verwendung herkömmlicher Stents verringert. Zum Beispiel haben Steroid-eluierende Stents vielversprechende Ergebnisse bei der postoperativen Aufrechterhaltung der Sinus Ostia-Durchgängigkeit und der Synechien-Prävention bei Erwachsenen gezeigt . Bangiyev et al. verwendete Mometasonfuroat-Steroid-eluierende Stents (Propel, Intersect ENT, Menlo Park, Kalifornien, USA) zur Behandlung von CA bei drei pädiatrischen Patienten im Alter von zwei Jahren, einem Tag und 16 Jahren, in der Hoffnung, postoperative Stenosen zu vermeiden. Die ersten beiden Fälle wurden mit bilateraler CA identifiziert, während der dritte Fall eine einseitige CA aufwies. Fall 1 hatte membranöse Atresie, Fall 2 hatte knöcherne Atresie, während Fall 3 gemischte Atresie hatte. Der Stent wurde in allen Fällen erfolgreich eingesetzt und als sicher und wirksam befunden, ohne Restenose bei jedem Patienten mit 12 Monaten Follow-up. Interessanterweise wurde der Steroid-Stent „off-label“ verwendet, da er von der Food and Drug Administration (FDA) nur für die erwachsene Bevölkerung zugelassen wurde. Als topisches Nasenspray wurde das Steroid von der FDA in einer Dosierung von 100 µg pro Tag für Kinder im Alter von mehr als zwei Jahren zugelassen; Es ist jedoch derzeit nicht für Kinder im Alter von weniger als zwei Jahren zugelassen. Daher empfahlen die Autoren weitere Studien zur Sicherheitsprofilierung und zur Analyse der Langzeitwirkung und Wirksamkeit in der pädiatrischen Population.
Stentlose Reparatur der Choanalatresie
Obwohl zahlreiche Studien über den Erfolg der Verwendung von Stents nach der Operation bei der Reparatur von CA berichtet haben, haben mehrere Studien auch günstige Ergebnisse ohne die Verwendung von Stents berichtet. In einer retrospektiven Studie haben Brihaye et al. umfassend analysiert die Ergebnisse der Operation für CA ohne die Verwendung eines Stents bei 36 Kindern, von 1999 bis 2015, mit 50% einseitigen und 50% bilateralen Fällen. Zur Befestigung der Schleimhautlappen wurde Fibrinkleber verwendet, und die Patienten wurden durchschnittlich sechs Jahre lang nachbeobachtet. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass die Operation für Neugeborene sicher war und dass die Restenose minimiert werden konnte, indem die Stents nicht verwendet wurden und die richtigen Managementverfahren befolgt wurden. In ähnlicher Weise wurde eine weitere erfolgreiche Operation von Saitabau dokumentiert , der den Fall eines 16-jährigen Mädchens mit bilateraler angeborener CA vom gemischten Typ vorstellte, das im Muhimbili National Hospital in Tansania behandelt wurde. Atretisches Choana wurde endoskopisch ohne Stenting unter Vollnarkose behandelt.
Die Reparatur von CA durch transnasale Endoskopie wurde weitgehend akzeptiert. Schoem überprüfte retrospektiv die Ergebnisse ohne Stent bei 13 Kindern im Alter von zwei bis 13 Tagen mit einseitiger und bilateraler CA. Alle Patienten erhielten Kombinationen von oralen Antibiotika, oralen Steroiden und topischen nasalen Steroiden. Die Studie kam zu dem Schluss, dass die Reparatur von CA durch transnasale Endoskopie ohne die Verwendung eines Stents sicher und effektiv ist. El-Ahl & El-Anwar bewertete auch die stentlose Reparatur von CA durch den transnasalen endoskopischen Ansatz. Die Studie umfasste sieben Patienten im Alter von drei bis 15 Tagen mit bilateraler CA. Die Operation vermied stentbedingte Komplikationen, und die Studie kam zu dem Schluss, dass die Technik effektiv war, mit guter Durchgängigkeit und schnellerer Genesung der Patienten. In ähnlicher Weise El-Anwar et al. außerdem wurde eine Studie mit 25 Patienten im Alter von drei bis 15 Jahren vorgestellt, bei denen die bilaterale CA über den stentlosen transnasalen endoskopischen Ansatz repariert wurde. Während der Nachbeobachtung wurde bei 18 Patienten eine breite Choana, bei sechs Patienten eine schmale Choana und bei einem Patienten eine Restenose beobachtet. Insgesamt wurden die Ergebnisse ohne Verwendung von Stents als zufriedenstellend befunden.
Der transseptale Ansatz zur Reparatur von CA ohne Verwendung von Stents wurde von Wormald et al. bei 16 pädiatrischen Patienten und einem erwachsenen Patienten. Insgesamt waren sieben Fälle bilateral und 10 einseitig. Die Studie berichtete über die Notwendigkeit einer postoperativen Transfusion aufgrund von intraoperativen Blutungen bei zwei Neugeborenen und postoperativen respiratorischen Komplikationen bei zwei Patienten. Die Studie empfiehlt, den stentlosen Ansatz für eine dauerhafte Durchgängigkeit zu verfolgen.
Vergleichende Studien zur CA-Reparatur mit und ohne Stent
Mehrere Studien haben die Wirkung von umfassend bewertet stentunterstütztes und stentloses postoperatives Management durch Vergleich der beiden in der gleichen Patientenpopulation. Während viele Studien ähnliche Erfolgsraten mit oder ohne die Verwendung von Stents berichtet haben, haben andere den Vorteil der stentlosen Methode gegenüber dem Stent-assistierten Ansatz berichtet.
Wolf et al. retrospektiv überprüft die Fälle von pädiatrischen Patienten im Alter von weniger als 18 Jahren, die endoskopische Chirurgie mit oder ohne Stents von 2001 bis 2012 in ihrer Abteilung unterzogen. Die behandelte pädiatrische Population umfasste sowohl einseitige als auch bilaterale CA des gemischten und Körpertyps und eine 100% ige Durchgängigkeitsrate wurde in beiden Gruppen ohne signifikante Unterschiede berichtet. Die Studie kam zu dem Schluss, dass sowohl mit als auch ohne Stents hervorragende postoperative Ergebnisse erzielt werden konnten. Außerdem wurden Stents bei Neugeborenen empfohlen, um eine Restenose und nachfolgende tödliche Komplikationen zu verhindern. Bei Kindern im Alter von mehr als einem Jahr mit leichten Symptomen wurden Stents jedoch aufgrund der Möglichkeit von Komplikationen nicht empfohlen. Ähnliche Ergebnisse wurden auch von Moreddu in einem Review berichtet, in dem Stenting bei 85 von 114 Patienten von November 1986 bis November 2016 durchgeführt wurde. Die Studie kam zu dem Schluss, dass kein Stent gleich sicher war, da kein signifikanter Unterschied in Bezug auf die Anzahl der Eingriffe oder die Durchgängigkeit festgestellt wurde. Die Stentdauer (Mittelwert 27,7 Tage) war jedoch negativ mit der Langzeitanalyse verbunden. In einer weiteren retrospektiven Studie haben Kim et al. evaluierte die Faktoren, die die Ergebnisse der Operation bei Patienten im Alter von sechs Tagen bis 28 Jahren beeinflussen. Es wurden keine signifikanten Unterschiede in den chirurgischen Ergebnissen mit oder ohne Verwendung von Stents beobachtet, da die Restenoserate 42,9% mit Stent und 47,4% ohne Stent betrug. Tomoum et al. berichtete über eine vergleichende Bewertung der endoskopischen Reparatur von CA bei 72 Neugeborenen unter Verwendung eines gespiegelten L-förmigen Lappens ohne Stenting im Vergleich zu Stenting ohne Lappen. Das Follow-up der Patienten ergab ein höheres Granulationsgewebe bei Patienten mit Stent (53,3%) als ohne (28,6%) und 33,33% Stenose bei Patienten mit Stent und 21.40% bei Patienten ohne Stent. Die Studie kam zu dem Schluss, dass die stentlose endoskopische Reparatur mit einem Lappen sicher und effektiv war. Eine weitere Studie von Newman et al. vergleich der stentgestützten und stentlosen Behandlung von CA bei 42 Kindern im Alter von drei Tagen bis 15 Jahren. Stents wurden, wenn sie verwendet wurden, 15 Tage oder länger aufbewahrt; Die Unterschiede zwischen den Gruppen waren jedoch nicht signifikant. Die Studie legt auch nahe, dass die Grundlage der Ergebnisse eine potenzielle Verzerrung ist, da Stents basierend auf der Schwere der Erkrankung eingesetzt wurden, und empfiehlt daher, Stents basierend auf dem spezifischen Fall zu verwenden oder nicht.
Der Vorteil der stentlosen Methode gegenüber der stentbasierten Methode wurde von Saafan bei 20 Kindern berichtet, 10 mit und 10 ohne Stents. Der Stent wurde vier Wochen lang aufbewahrt, und das Follow-up für ein bis zwei Jahre ergab, dass Choanalverengung, Stenose und granuläre Gewebebildung in der stentunterstützten Gruppe signifikant höher waren, während keine signifikanten Unterschiede in Bezug auf den Verschluss beobachtet wurden. Daher kam die Studie zu dem Schluss, dass die Verwendung von Stents für die Reparatur von bilateralen CA möglicherweise nicht erforderlich ist. Ähnliche Ergebnisse wurden von Uzomefuna et al. für die stentgestützte CA-Reparatur mittels transnasaler Endoskopie bei 31 Kindern im Alter von einem Tag bis 15 Jahren. Die Inzidenz von Restenosen war in Fällen mit Stents höher; 80% für ein Alter von weniger als 10 Monaten und 57% für Stents im Alter von vier bis sechs Wochen im Vergleich zu denen ohne Stents, die eine Restenose von 33, 3% aufwiesen, was zu dem Schluss führte, dass Restenosefälle bei Verwendung von intranasalen Stents höher waren. Darüber hinaus präsentierte Eladl & Khafagy eine retrospektive Studie an 112 Säuglingen im Alter von einem bis 28 Tagen, die sich einer endoskopischen Behandlung zur Reparatur bilateraler CA mit oder ohne Stent unterzogen. Restenose wurde bei 42% der Patienten beobachtet, und 74,5% der Patienten in der Stentgruppe erforderten eine zweite Bewertung im Vergleich zu 20,6% in der Nicht-Stent-Gruppe. Die Patienten hatten fast zwei bis sechs Wochen lang Stents. Die Studie berichtete, dass eine höhere Erfolgsrate ohne den Einsatz von Stents erreicht wurde.
Diskussion
Behandlungsstrategien für CA wurden seit Mitte des neunzehnten Jahrhunderts beschrieben; Die Wahl der idealen Technik wird jedoch immer noch diskutiert. Die vorliegende Überprüfung konzentrierte sich auf die stentgestützte und stentlose Reparatur von CA in der pädiatrischen Bevölkerung. Es wurde eine große Variation der Techniken und Ergebnisse beobachtet, und es wurden mehrere Faktoren beobachtet, die zum Erfolg der Operation beitragen. Im Idealfall wird der Erfolg der Operation in Bezug auf die höhere Durchgängigkeit und geringere Inzidenz von Stenosen, Krankenhausaufenthalt, Morbidität und Mortalität gemessen . Es wurden verschiedene Techniken zur Behandlung von CA berichtet, von denen die am häufigsten verwendeten endoskopisch transnasal, transseptal und transpalatal sind.
Der Erfolg der CA hängt von der Operation sowie von minimalen oder fehlenden postoperativen Komplikationen ab. Die Wahl der Verwendung eines Stents oder nicht wurde in der Literatur ausführlich diskutiert, und obwohl es keinen Konsens zu geben scheint, ist bekannt, dass bestimmte Faktoren die Erfolgschancen bei minimalen Komplikationen erhöhen, wie z. B. die Wahl des Stentmaterials, die Dauer des Stents und das Alter des Patienten. Die am häufigsten beobachteten Komplikationen nach der chirurgischen Korrektur von CA sind Stenose und Granulationsgewebe. Während diese häufig bei der Verwendung von Stents berichtet wurden, haben einige Studien vorgeschlagen, dass die Verwendung von weichen Materialstents anstelle von herkömmlichen Stents die Komplikationen reduzieren könnte. Zum Beispiel berichteten Lazar & Younis und Nithyasundar & Narayanan über außergewöhnliche Ergebnisse bei der Verwendung von Portex-Polyvinylchlorid-Stents, während Rodriguez et al. berichtete über die Verwendung von Silikonstents und Bartel schlug die Verwendung eines Foley-Katheters vor, um stentbedingte Komplikationen zu vermeiden. Darüber hinaus ergab die „Off-Label“ -Verwendung von arzneimitteleluierenden Stents vielversprechende Ergebnisse, obwohl weitere Studien erforderlich sind, um dies zu bestätigen .
Die Dauer des Stents und das Ergebnis der Dauer des Stents waren ein weiterer Faktor, der die erfolgreiche Reparatur von CA bei pädiatrischen Patienten beeinflusste. Die Ergebnisse der Studien wurden als umstritten befunden. Die meisten Studien berichteten über erfolgreiche Ergebnisse mit längeren Stenting-Perioden; Nithyasundar & Narayanan empfahl ein Minimum von vier Wochen Stenting und eine längere Dauer des Stentings ohne Komplikation wurde in Studien von Rodriguez et al., Freitas & Berkowitz, Gupta & Kaur und Riepl et al., die die Stents für eine bis 12 Wochen, 11 Wochen, vier Wochen und sechs Wochen einsetzten. Einige Studien berichteten jedoch auch über die kürzere Dauer des Stents als möglichen Grund für das erfolgreiche Ergebnis. Die Studie von Romeh & Albirmawy setzte Stents für fünf bis sieben Tage ein und fand günstige Ergebnisse in der Patientenpopulation. Einige Studien haben jedoch empfohlen drei und sechs Wochen Stenting für einseitige bzw. bilaterale CA, obwohl andere Studien darauf hindeuten, dass die Dauer des Stentings bis zur Entwicklung der Schleimhaut individualisiert werden sollte .
Es wurde auch festgestellt, dass der Stent-assoziierte Erfolg der CA-Reparatur in Abhängigkeit vom Alter des Patienten zum Zeitpunkt der Operation variiert. In: Wolf et al. berichtet, dass die Verwendung von Stents die ideale Behandlung der Wahl für Neugeborene ist, um Restenose und andere Komplikationen zu vermeiden und eine ausreichende Gewichtszunahme vor der Operation zu erreichen. Sie gaben auch an, dass bei Kindern, die älter als ein Jahr sind und leichte Symptome aufweisen, Stents aufgrund möglicher Komplikationen vermieden werden sollten. Während mehrere Studien im Vergleich zur stentassistierten Chirurgie überlegene Ergebnisse mit stentloser Chirurgie gezeigt haben, könnte der Grund das Alter der untersuchten pädiatrischen Population sein. Dies könnte die Erklärung für die Beobachtungen von Saafan sein , bei denen die Verwendung eines Stents bei Kindern im Alter von einem bis fünf Jahren signifikant höhere Komplikationen aufwies. Es gibt jedoch keine solchen direkten Beweise, die das proportionale Risiko einer stentassistierten Operation mit dem Alter bestätigen, und daher hängt die Wahl des postoperativen Managements für die CA-Reparatur häufig von der Präferenz der Chirurgen ab .
Diese Bewertung hatte einige Einschränkungen. Erstens haben wir ausgeschlossen stentlose Chirurgie mit Mitomycinbehandlung, die die mögliche Erfolgsrate beeinflussen könnte, die bei stentlosem Management beobachtet wird. Zweitens sind diese Beobachtungen aufgrund der möglichen Auswirkungen anderer zuvor genannter Faktoren nicht auf jeden Fall der postoperativen Behandlung der CA-Reparatur anwendbar. Ebenfalls, Diese Forschung überprüfte selektiv nur die pädiatrische Population; daher, Diese Ergebnisse können nicht für die erwachsene Bevölkerung verallgemeinert werden. Drittens könnten einige Artikel übersehen und nicht in die Studie aufgenommen worden sein. Viertens wurde der größte Teil der Choanalatresie, die mit dem kraniofazialen Anomaliesyndrom assoziiert war, nicht in diese Studie einbezogen. Daher sind weitere Studien erforderlich, um ein Standardverfahren für die postoperative Behandlung der CA-Reparatur festzulegen.