Zusammenfassung
Wir beschreiben eine Patientin mit Klasse-C-Diabetes, die sich nach 36 Wochen und 4 Tagen der Schwangerschaft einem Nonstress-Test mit nicht beruhigenden fetalen Herztönen (NRFHT) und Oligohydramnion vorstellte. Bei der Entbindung wurde eine Thrombose der Nabelschnur grob festgestellt. Die pathologische Analyse der Plazenta ergab Chorangiose, Gefäßverstopfung und 40% igen Verschluss der Nabelvene. Chorangiose ist eine vaskuläre Veränderung der Plazenta, an der die terminalen Chorionzotten beteiligt sind. Es wurde vorgeschlagen, dass es aus einer langjährigen, niedriggradigen Hypoxie im Plazentagewebe resultiert und mit solchen Zuständen wie Diabetes, intrauteriner Wachstumsrestriktion (IUGR) und hypertensiven Zuständen in der Schwangerschaft in Verbindung gebracht wurde. Um die Chorangiose und die damit verbundenen geburtshilflichen Ergebnisse zu charakterisieren, identifizierten wir 61 Fälle von „Chorangiose“ in der Plazentapathologie am Henry Ford Hospital von 2010 bis 2015. Fünf dieser Fälle wurden mangels vollständiger Aufzeichnungen weggelassen. Unter den 56 Fällen betrug die Kaiserschnittrate 51%, was in den meisten Fällen für die Nichtsicherung des fetalen Status angezeigt war. Daher schlagen wir vor, dass Chorangiose, ein Marker für chronische Hypoxie, ist mit erhöhten Kaiserschnittraten verbunden, da der fetale Status aufgrund einer langjährigen Hypoxie in Verbindung mit dem Stress der Wehen nicht gesichert ist.
1. Einleitung
Chorangiose bezieht sich auf die deutliche Zunahme der Anzahl der Gefäßkanäle im nicht infarzierten, nichtischämischen Bereich der Plazenta. Die klassische Definition ist mehr als 10 Kapillaren in mehr als 10 Zotten in mehreren Bereichen der Plazenta . Es ist ein ungewöhnlicher Befund, der weithin als kompensatorische Reaktion auf chronische Hypoxie beschrieben wird ; es ist jedoch mit häufigen Erkrankungen wie Diabetes, Bluthochdruck und Tabakkonsum verbunden . Unter Verwendung der Sauerstoffindexwerte für Plazentagewebe haben Suzuki et al. haben eine Assoziation zwischen Sauerstoffsättigung von mütterlichem Blut in intervillous Räumen und Entwicklung von Chorangiose gezeigt . Sie postulieren, dass eine geringe Effizienz des Sauerstofftransfers vom mütterlichen zum fetalen Kreislauf den Gefäßumbau in Anpassung an eine geringe Sauerstoffversorgung erleichtert, was zu einer Chorangiose führt .
Ein Thrombus der Nabelvene tritt selten auf, und die meisten Vorkommnisse sind Komplikationen der Nabelschnurkompression und der Kreislaufstauung . Mütterlicher Diabetes sowie Nabelschnuranomalien, einschließlich übermäßig langer Nabelschnüre, echter Knoten und übermäßig verdrehter Nabelschnüre, wurden ebenfalls mit einem Nabelschnurthrombus in Verbindung gebracht . Dussaux et al. bericht über einen Fall von Nabelschnurthrombus, der vorgeburtlich durch einen Doppler festgestellt wurde und zum intrauterinen Tod des Fötus führte . Daher veranlasste der Befund von Nabelschnurthrombus und Chorangiose in einem kürzlich aufgetretenen Fall zu einer Überprüfung unserer jüngsten Erfahrungen im Henry Ford Hospital.
2. Fallbericht
Eine 38-jährige Gravida 7 para 5015-Patientin mit Klasse-C-Diabetes und Singleton-Schwangerschaft, die nach 36 + 4/7 Schwangerschaftswochen für geplante Nonstress-Tests mit dem zusätzlichen Bericht über eine verminderte fetale Bewegung für den letzten Tag vorgestellt wurde. Die Blutzuckerprotokolle der Patientin zeigten eine ausreichende Glukosekontrolle und ihr Hämoglobin A1c einen Monat vor der Präsentation betrug 7,1%. Das fetale Wachstum war größer als das 98. Perzentil mit einem geschätzten fetalen Gewicht von 3616 Gramm und einem Fruchtwasserindex von 22,1 cm neunzehn Tage vor der Präsentation nach 33 Wochen und 6 Tagen der Schwangerschaft. Fetale Nabelschnurdoppler-Studien waren nicht indiziert und der Patient wurde mit zweimal wöchentlichen Nonstress-Tests überwacht, die innerhalb der normalen Grenzen lagen. Sie war Nichtraucherin und hatte einen übergewichtigen BMI von 28,47 kg/m2. Bei der Präsentation, Die Sonographie am Krankenbett ergab einen Fruchtwasserspiegel von 4.75 cm und die fetale Herzfrequenzverfolgung zeigten unregelmäßige Kontraktionen mit wiederkehrenden Verzögerungen des späten Musters von einer Grundlinie von 150 mit mäßiger Variabilität auf 90 Schläge pro Minute, die etwa eine Minute dauerten. Aufgrund des nicht gesicherten fetalen Status mit Oligohydramnion wurde die Entbindung durch einen Kaiserschnitt mit niedrigem Querschnittsumfang beeinträchtigt. Bei der Entbindung war die Nabelschnur dunkel und der Thrombus war tastbar (Abbildung 1). Der männliche Säugling wog 4015 g. Die Wiederbelebung erfolgte schnell mit den Apgar-Werten 8 und 9 nach 1 und 5 Minuten, und abgesehen von einer vorübergehenden Hypoglykämie verlief der neonatale Verlauf ereignislos. Der mütterliche postpartale Kurs war ebenfalls unkompliziert.
Die Plazenta wog 501 Gramm und die Scheibe erschien grob normal; Die gesamte Länge der Schnur erschien jedoch dunkel und fleckig und zeigte Anzeichen einer Thrombose. Der pathologische Bericht beschrieb eine Nabelschnur mit drei Gefäßen mit suboklusiver Thrombose der Nabelvene, die das Gefäßlumen um 40% verengte (Abbildung 2). Die fetalen Membranen waren unauffällig. Es gab eine vaskuläre Stauung der Chorionplatte und einen kleinen Bereich mit einem Durchmesser von 10 mm subchorionaler Blutung. Aufgrund von mehr als 10 Kapillaren pro Hochleistungsfeld der Chorionzotten wurde eine Chorangiose identifiziert (Abbildung 3).
3. Methoden der Diagrammüberprüfung
Die Genehmigung für die Diagrammüberprüfung wurde vom Institutional Review Board des Henry Ford Hospital eingeholt. Die Krankenakten der Patienten wurden von 2010 bis 2015 aus der Fallindexdatei der Pathologieabteilung ermittelt. Einundsechzig Fälle von „Chorangiose“ wurden von fünf Zytopathologen identifiziert: 5 Fälle wurden aufgrund unvollständiger Krankenakten ausgeschlossen. Eine deskriptive Analyse der verbleibenden 56 Fälle wurde anhand von Daten aus der integrierten elektronischen Gesundheitsakte im Henry Ford Health System durchgeführt. Wir bestimmten das Alter der Mutter, den BMI vor zwanzig Schwangerschaftswochen, den Raucherstatus, den Gesundheitszustand der Mutter, einschließlich hypertensiver Erkrankungen und Diabetes, vorgeburtliche fetale Probleme, einschließlich intrauteriner Wachstumsbeschränkungen, Gestationsalter bei der Entbindung, Art der Entbindung, Indikation für Kaiserschnitt (falls durchgeführt), Apgar-Score und Neugeborenengewicht durch retrospektive Diagrammüberprüfung.
4. Ergebnisse
Das demografische Profil der 56 Fälle mit vollständigen Informationen ist in Tabelle 1 zusammengefasst. Das Profil spiegelt die Patienten wider, die vom Henry Ford Hospital betreut werden: Fettleibigkeit ist ein wachsendes Problem im Südosten von Michigan, und der Tabakkonsum junger Frauen mit niedrigem Einkommen ist ein anhaltendes nationales Problem. Als Überweisungskrankenhaus haben wir eine reiche Bevölkerung mit chronischen Krankheiten in der Schwangerschaft und Patienten in ihren späten reproduktiven Jahren. Die geburtshilflichen Ergebnisse sind in Tabelle 2 zusammengefasst. Die Rate des Kaiserschnitts wurde mit 51 angegeben.8%, wobei die häufigste Indikation die nicht sichere fetale Herzfrequenz ist. Die Mehrheit der Neugeborenen wurde zum Zeitpunkt der Geburt mit einem durchschnittlichen Gestationsalter von 37,5 Wochen geboren.
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| Ein Patient hatte Kaiserschnitt für aktive HSV-Läsion und der andere für die Geschichte einer perinealen Platzwunde 4. Grades. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Während die in Tabelle 3 zusammengefassten neonatalen Ergebnisse weitgehend beruhigend sind, unterstützt das Auftreten von 11% der Patienten mit Wachstumsbeschränkung, einer mit intrauterinem fetalem Tod und einem neonatalen Tod die Idee, dass Chorangiose eher eine pathologische Entität als eine zufällige Beobachtung ist. Chorangiose war in dieser Studie nur mit einem Nabelschnurthrombus einer Plazenta assoziiert.
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5. Diskussion
Die Ätiologie und die klinischen Assoziationen der Chorangiose sind nicht gut verstanden; dieser Befund ist jedoch mit fetalen, mütterlichen und plazentaren Störungen wie Präeklampsie, Diabetes, Bluthochdruck, schweren angeborenen Anomalien, Luftverschmutzung und Rauchen verbunden und wurde mit fetalen Morbiditäts- und Mortalitätsraten von bis zu 42% korreliert . Nach unseren jüngsten Erfahrungen sind die Schwangerschaftsergebnisse gegenüber den von Altshuler 1984 vorgeschlagenen Ergebnissen erheblich verbessert. Das durchschnittliche Plazenta- / Geburtsgewichtsverhältnis für diese Kohorte, 0, 17, wird in Studien, die ein hohes Plazenta- / Geburtsgewichtsverhältnis mit nachteiligen perinatalen Ergebnissen korrelieren, als normal angesehen . Unerwünschte Ereignisse in unserem Testbericht, wie der Tod von Neugeborenen in der 22. Schwangerschaftswoche, sind durch Frühgeburtlichkeit erklärbar, ohne dass eine chronische Hypoxie hervorgerufen werden muss.
Die Kaiserschnittrate in dieser Kohorte betrug 51,8%, was viel höher war als die durchschnittliche Rate von 29% von 15.431 Lieferungen in diesem Zeitraum. Die häufigste Indikation für einen Kaiserschnitt in dieser Kohorte waren fetale Herzfrequenzanomalien. Chorangiose war nur im Sentinel-Fall mit einem Nabelschnurthrombus assoziiert, was darauf hindeutet, dass die beiden Ereignisse getrennt sind. Dies wird durch eine Studie unterstützt, die keine Korrelation zwischen fetaler Gefäßthrombose und Chorangiose bei Zwillingsplazenten ergab . Darüber hinaus wurde die Chorangiose mit mehreren Nabelschnurkomplikationen in Verbindung gebracht, jedoch nicht mit einer einzigen Komplikation wie einem Nabelschnurthrombus, wie in unserem Sentinel-Fall zu sehen. Wir vermuten, dass der Nabelschnurthrombus wahrscheinlich mit dem Diabetes des Patienten zusammenhängt, da Säuglinge diabetischer Mütter α 2-Antiplasmin erhöht und die Fibrinolysin-Aktivität verringert haben, was zu einem höheren Risiko der Thrombusbildung führt . Wir postulieren, dass der Nabelvenen-Thrombus kürzlich gebildet wurde, zeitgleich mit der verminderten fetalen Bewegung, die der Patient erlebte, und dass die Chorangiose das Ergebnis einer langjährigen Hypoxie war.
Über zwei Drittel unserer Kohorte gaben an, ehemalige oder aktuelle Raucher zu sein, was darauf hindeutet, dass Chorangiose ein kompensatorischer Mechanismus für mütterliche Hypoxie sein könnte, wie von Akbulut et al. Darüber hinaus ist die Rate der mütterlichen Fettleibigkeit, 45%, in dieser Gruppe ebenfalls übertrieben. Diese erhöhte Rate von Fettleibigkeit und Rauchen kann auf einen Zusammenhang zwischen Fettleibigkeit, Rauchen und verminderter Effizienz des Sauerstofftransfers in den fetalen Kreislauf hindeuten, was zu einer Chorangiose führt. In unserer Kohorte hatte die Chorangiose nicht den berichteten starken Zusammenhang mit hypertensiven Störungen, Diabetes oder Frühgeburten. Wir sind jedoch durch die Unfähigkeit eingeschränkt, die Inzidenz dieser Komorbiditäten mit Patienten mit normalen Plazenta zu vergleichen. In unserer Einrichtung werden Plazenta nur dann in die Pathologie geschickt, wenn eine Schwangerschafts- / Entbindungskomplikation oder eine klinische Beobachtung wie die Nabelschnurthrombose im Sentinel-Fall vorliegt. Daher haben wir weder „normale Plazenta“ -Kontrollen, noch können wir die Prävalenz der Chorangiose in unserer Bevölkerung abschätzen. Ein Leitartikel von Schwartz legt nahe, dass die Existenz einer Chorangiose bei vielen Säuglingen mit Hypoxie unbekannt bleibt, da die Plazenta häufig verworfen wurde .
Wir haben gezeigt, dass die Kaiserschnittentbindung bei Patienten mit plazentarer Chorangiose angereichert ist; Chorangiose ist jedoch nicht die direkte Ursache. Chorangiose ist ein plazentarer Marker für antepartale niedriggradige chronische Hypoxie; so, Klinische Korrelation von Entitäten, die zur Hypoxie beitragen können, wird vorgeschlagen. Unsere Überprüfung hat ergeben, dass Rauchen und Fettleibigkeit mit einer plazentaren Chorangiose in Verbindung gebracht werden. Fettleibigkeit ist seit langem mit erhöhten Kaiserschnittraten verbunden . Wir postulieren, dass Fettleibigkeit und Rauchen zu einer minderwertigen Hypoxie beitragen können, die zu Chorangiose führt, und dieser chronische hypoxische Zustand kann in Verbindung mit dem Stress der Wehen dazu führen, dass der fetale Status nicht gesichert wird und die Kaiserschnittrate steigt.
Offenlegung
Diese Forschung erhielt keine spezifischen Zuschüsse von Förderorganisationen im öffentlichen, kommerziellen oder gemeinnützigen Sektor.
Interessenkonflikte
Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte haben.