Pädiatrische Wege

Bildungsziele

Nach dem Lesen dieses Artikels und der Beantwortung der Überprüfungsfragen kann der Leser:

1. Erkennen Sie die verschiedenen Präsentationen der IgE-vermittelten Nahrungsmittelallergie
2. Diagnostizieren Sie Nahrungsmittelallergie, speziell Erdnussallergie
3. Beschreiben Sie das Protokoll zur Behandlung von lebensmittelinduzierter Anaphylaxie

Fall

Ein ansonsten gesunder 2-jähriger Junge präsentiert sich in Ihrem Büro, nachdem er einen roten Hautausschlag mit kleinen erhabenen „weißen Beulen“ am ganzen Körper und ein Husten in der Kindertagesstätte. In Ihrem Büro beginnt er dann zu sabbern und Lippenschwellungen werden bemerkt. Die Symptome begannen unmittelbar nach dem Trinken von Milch und dem Verzehr eines Erdnussbutter-Kekses während der Snackzeit. Seine Eltern hatten zuvor Erdnüsse in seiner Ernährung wegen ihrer Besorgnis über eine mögliche Erdnussallergie vermieden.

Abbildung: Urtikarialer Hautausschlag nach dem Verzehr von Erdnüssen

Klinische Manifestationen einer Nahrungsmittelallergie

Eine Nahrungsmittelallergie ist definiert als eine unerwünschte Reaktion auf ein Lebensmittel aufgrund eines immunologischen Mechanismus. Bei IgE-vermittelten Reaktionen betreffen klinische Manifestationen am häufigsten die Haut, den Magen-Darm-Trakt und die Atemwege in dieser Reihenfolge. Klinische Symptome können sich innerhalb von Sekunden oder langsamer entwickeln, treten jedoch normalerweise innerhalb von zwei Stunden nach der Einnahme auf. Bei etwa einem Drittel der schweren Reaktionen kann eine zweiphasige oder sekundäre allergische Reaktion in der Spätphase bis zu vier Stunden später auftreten. Asthma ist ein wichtiger Risikofaktor für schwerere Reaktionen.

Nahrungsmittelallergien können lokale Reaktionen oder systemische Symptome wie Anaphylaxie hervorrufen. Im Juli 2005 beriefen das National Institute of Allergy and Infectious Disease (NIAID) und das Food Allergy and Anaphylaxis Network (FAAN) ein Konsensustreffen ein, an dem Vertreter von 16 verschiedenen Organisationen aus Nordamerika, Europa und Australien teilnahmen, um eine klinisch nützliche und allgemein akzeptierte Definition von Anaphylaxie zu entwickeln (Tabelle 1).

Tabelle 1: Klinische Kriterien für die Diagnose einer Anaphylaxie

Eine Anaphylaxie ist sehr wahrscheinlich, wenn eines der folgenden drei Kriterien erfüllt ist:

1. Akuter Beginn einer Erkrankung (Minuten bis mehrere Stunden) mit Beteiligung der Haut, des Schleimhautgewebes oder beider (z. B. generalisierte Nesselsucht, Pruritus oder Rötung, geschwollene Lippen-Zunge-Uvula) und mindestens einer der folgenden:
   • Beeinträchtigung der Atemwege (z. B. Dyspnoe, Keuchen-Bronchospasmus, Stridor, verminderter PEF, Hypoxämie)
   • Reduzierter Blutdruck oder damit verbundene Symptome einer Endorgan-Dysfunktion (z., hypotonie , Synkope, Inkontinenz)
2. Zwei oder mehr der folgenden Symptome, die schnell nach Exposition gegenüber einem wahrscheinlichen Allergen für diesen Patienten auftreten (Minuten bis mehrere Stunden):
   • Beteiligung des Haut-Schleimhautgewebes (z. B. generalisierte Nesselsucht, Juckreiz, geschwollene Lippen-Zunge-Uvula)
   • Atemwegserkrankungen (z. B. Dyspnoe, Keuchen-Bronchospasmus, Stridor, reduzierter PEF, Hypoxämie)
   • Reduzierter Blutdruck oder assoziierte symptome (z. B. Hypotonie , Synkope, Inkontinenz)
   • Anhaltende gastrointestinale Symptome (z., krampfartige Bauchschmerzen, Erbrechen)
3. Reduzierter Blutdruck nach Exposition gegenüber bekanntem Allergen für diesen Patienten (Minuten bis mehrere Stunden):
   • Säuglinge und Kinder: niedriger systolischer Blutdruck (altersspezifisch) oder mehr als 30% Abnahme des systolischen Blutdrucks
   • Erwachsene: Systolischer Blutdruck von weniger als 90 mm Hg oder mehr als 30% Abnahme gegenüber dem Ausgangswert dieser Person

Interessanterweise scheint das Vorhandensein von Hautzeichen umgekehrt proportional zur Schwere des anaphylaktischen Ereignisses zu sein. In zwei Studien zur tödlichen Anaphylaxie wurde festgestellt, dass weniger als 20% der Probanden Hautbefunde aufwiesen. Allergien gegen Erdnüsse, Nüsse oder Schalentiere verursachen häufiger als andere Lebensmittel schwere Reaktionen.

Wenn die Diagnose einer Anaphylaxie nicht endgültig gestellt werden kann, kann eine Messung der Serumtryptase gerechtfertigt sein. Tryptase ist eine neutrale Protease, die in den sekretorischen Granula aller Mastzellen vorhanden ist. Der ideale Zeitpunkt für die Messung der Serum-Tryptase liegt innerhalb von drei Stunden nach dem Verdacht auf Anaphylaxie; Signifikante Erhöhungen können jedoch bis zu sechs Stunden oder länger festgestellt werden. Während einer Anaphylaxie aufgrund einer Nahrungsmittelallergie können die Tryptasespiegel auch im normalen Bereich liegen, daher schließt ein negativer Test eine lebensmittelinduzierte Anaphylaxie nicht aus.

Diagnose einer Nahrungsmittelallergie

Um eine IgE-vermittelte Reaktion zu identifizieren, ist die Anamnese von entscheidender Bedeutung. Es ist wichtig, die zeitliche Assoziation von Einnahme und Symptomen (im Allgemeinen Sekunden bis Minuten, bis zu zwei Stunden), die Art der Symptome (Haut, Magen-Darm oder Atemwege), die Menge des aufgenommenen Nahrungsproteins und die Symptome nach dem Verzehr ähnlicher Lebensmittel festzustellen. Nahrungsmittelallergische Reaktionen sollten ebenfalls konsistent sein; jedes Mal, wenn ein bekanntes Nahrungsmittelallergen in ausreichender Menge verzehrt wird, ist eine Nebenwirkung zu erwarten. Es gibt einige Ausnahmen von dieser Regel. Zum Beispiel können bis zu 75% der Kinder mit Milch- oder Eierallergie kleine Mengen dieser Lebensmittel in verschiedenen Backwaren wie Muffins oder Kuchen vertragen. Die gleiche Menge Milch oder Ei, wenn nicht ausgiebig gekocht, könnte eine allergische Reaktion hervorrufen. Interessanterweise verändert das Rösten die Allergenität einer Erdnuss nicht.

Wenn die Vorgeschichte eine Nahrungsmittelallergie betrifft, sollten Tests auf allergenspezifische IgE-Studien durchgeführt werden. Die Empfindlichkeit und Spezifität von allergenspezifischem IgE wird häufig auf mehr als 90% bzw. ungefähr 50% geschätzt und hängt vom Allergen, der Art des Tests und der Menge des nachgewiesenen IgE ab. Es wurden Studien durchgeführt, um den Vorhersagewert von erdnussspezifischem IgE für die klinische Anwendung zu definieren. Beispielsweise zeigen bei Kindern über 2 Jahren 2 kUA / L einen positiven Vorhersagewert von 50% für klinische Allergien und 14 kUA / L einen Vorhersagewert von 95% an.

Erdnussallergie

Die Prävalenz der Erdnussallergie hat zugenommen und betrifft bis zu 2% der Kinder unter 18 Jahren. Der Grund für diesen Anstieg ist unbekannt, aber er trat in einem Zeitraum auf, in dem Säuglingen aus allergischen Familien allgemein geraten wurde, den Erdnusskonsum im frühen Leben zu vermeiden. Aktuelle Empfehlungen des AAP-Ausschusses für Ernährung empfehlen keine Allergenvermeidung mehr, um das Auftreten einer Nahrungsmittelallergie zu verhindern.

Behandlung

Die aktuelle Empfehlung zur Prävention, Erkennung und Behandlung von lebensmittelinduzierter Anaphylaxie basiert auf der strikten Vermeidung von Nahrungsmitteln, der Aufklärung zur Erkennung von Anzeichen und Symptomen und dem schnellen Zugang zur Behandlung einschließlich injizierbarem Adrenalin. Bei leichten Reaktionen, die auf die Haut beschränkt sind, kann die Verabreichung eines Antihistaminikums (Diphenhydramin oder Cetirizin) die Symptome lindern. Kinder mit leichten Reaktionen sollten etwa vier Stunden lang beobachtet werden, wobei innerhalb dieser Zeit häufige Kontrollen durchgeführt werden, um eine Verschlechterung der Symptome und Anzeichen einer Anaphylaxie zu überwachen.

Bei schwereren Reaktionen (Anaphylaxie) sollte Adrenalin IM anterior-lateralen Oberschenkel verabreicht und ein 911-Anruf getätigt werden. Der Patient sollte, sofern er nicht aufgrund von Erbrechen oder Atemnot kontraindiziert ist, mit erhobenen Beinen in die liegende Position gebracht werden, um den Blutrückfluss aus den Extremitäten zu maximieren. Ärzte sollten auch auf eine Flüssigkeitsreanimation im Falle einer Hypotonie vorbereitet sein. Kortikosteroide werden oft 48 Stunden lang angewendet, um eine verlängerte oder biphasische Anaphylaxie zu verhindern, aber es gibt keine gut kontrollierten Studien, die eine Evidenzbasis für klare Empfehlungen liefern. Aufgrund des Risikos längerer oder zweiphasiger Reaktionen wird nach anaphylaktischen Reaktionen eine Beobachtungszeit von drei bis vier Stunden empfohlen. Wenn ein Patient vier Stunden nach seiner ersten Reaktion nicht auf Adrenalin anspricht oder immer noch Symptome aufweist, sollte er zur Beobachtung in ein Krankenhaus eingeliefert werden.

Epinephrin ist in verschiedenen Formen erhältlich, und das am häufigsten verschriebene ist das EpiPen (0,3 mg) oder für Kinder mit einem Gewicht von weniger als 28 kg das EpiPen Jr (0,15 mg). Zwillingspackungen sind erhältlich und sollten verschrieben werden, da wiederholte Dosen erforderlich sein können. Anweisungen und die Zeit nehmen, um die Mechanik der EpiPen Verwendung zu überprüfen, sind von größter Bedeutung, da eine Studie zeigte, dass nur 32% der Menschen mit einem EpiPen eine ordnungsgemäße Verwendung nachweisen konnten. Es ist auch wichtig, Patienten und Familien einen schriftlichen Managementplan sowohl für die akute als auch für die chronische Behandlung zu geben (Tabelle 2). Unterrichtsmaterialien sind über viele Organisationen erhältlich, darunter das Food Allergy and Anaphylaxis Network (www.foodallergy.org ).

Tabelle 2: Aktionsplan für Nahrungsmittelallergien

1. Sollte enthalten:

• Patientenname und Demografie
• Identifizierte Auslöser der Anaphylaxie
• Informationen zur Identifizierung von Anzeichen und Symptomen einer Anaphylaxie
• Dosis von Adrenalin und Verabreichungsweg – eine klare Aussage, die ohne zu zögern zu verabreichen ist
• Notfallmanagement
  • Erkennung von Symptomen
  • Einzuleitende Interventionen – mit Schwerpunkt auf der Verabreichung von Adrenalin
• Aktivierungsnummern für Notdienste

2. Kann enthalten:

• Ort der Medikamentenlagerung zu Hause, in der Schule oder am Arbeitsplatz
• Datum des Ablaufs des Adrenalin-Autoinjektors
• Liste des Personals, das für die Verwendung des Adrenalin-Autoinjektors geschult wurde

Naturgeschichte der Nahrungsmittelallergie bei Kindern

Die meisten Nahrungsmittelallergien bei Kindern sind entwachsen. Leider kann eine Erdnussallergie hartnäckig sein und ist nur bei 20% der betroffenen Kinder entwachsen. Kinder, deren anfängliche Reaktion auf Erdnuss relativ mild ist, haben eine etwas bessere Prognose. Allergenspezifische IgE-Spiegel können alle ein bis drei Jahre überwacht werden, um die Wahrscheinlichkeit einer allergischen Reaktion zu überwachen. Insbesondere ist der allergenspezifische IgE-Spiegel kein zuverlässiger Indikator für die Schwere von Nebenwirkungen. Tests für Baumnüsse sind oft ratsam. In einer Studie mit 145 Erdnussallergikern reagierten 7% auch auf eine orale Herausforderung durch Baumnüsse.

Kann eine Erdnussallergie verhindert werden?

Interessanterweise gibt es neue Hinweise darauf, dass Säuglinge, die in einem frühen Alter mit einer hohen Erdnussdiät gefüttert wurden, möglicherweise weniger Erdnussallergien haben. Die Rate der Erdnussallergie in einer schulpflichtigen Kohorte israelisch-jüdischer Kinder betrug 0,17% im Vergleich zu 1,85% bei jüdischen Kindern im Vereinigten Königreich. Der 10-fache Unterschied zwischen den Kindern in Israel und Großbritannien kann durch die Tatsache erklärt werden, dass israelische Säuglinge (8-14 Monate alt) eher routinemäßig Erdnussprotein konsumierten, während die jüdischen Säuglinge in britischen Häusern dies nicht taten. Im Alter von 9 Monaten aßen 69% der Israelis Erdnüsse, verglichen mit nur 10% der britischen Säuglinge. Eine in Großbritannien durchgeführte Fall-Kontroll-Studie. es wurde festgestellt, dass eine frühe orale Exposition gegenüber Erdnüssen bei Säuglingen mit hoher Erdnussexposition in der Umwelt zu einer schützenden Wirkung gegen die Entwicklung einer Erdnussallergie beitragen kann und dass der mütterliche Erdnusskonsum während der Schwangerschaft oder Stillzeit keinen Einfluss auf die Entwicklung einer Erdnussallergie hatte. Es sind mehrere Studien im Gange, um die Auswirkungen der frühen Einführung von Erdnüssen auf die Entwicklung von Allergien zu untersuchen. Bemühungen, ein Desensibilisierungsschema für Erdnussallergien zu entwickeln, sind ebenfalls im Gange. Eine doppelblinde, placebokontrollierte Studie mit 28 Personen zeigte vielversprechende Ergebnisse sowohl für die Sicherheit als auch für die Desensibilisierung von Erdnüssen. Größere Studien sind im Gange, um das Regime zu optimieren und festzustellen, ob die Desensibilisierung vorübergehend oder dauerhaft ist.

Schlussfolgerung

In dem in dieser Übersicht beschriebenen Fall gibt es eindeutige Hinweise auf eine Anaphylaxie, die durch eine Beteiligung mehrerer Systeme (kutane, respiratorische und möglicherweise GI-Symptome) angezeigt wird. Die Verabreichung von Epinephrin IM zusammen mit Diphenhydramin ist indiziert, gefolgt von einer genauen Beobachtung in einer Notaufnahme oder in einer Notaufnahme. Die Verabreichung von systemischen Kortikosteroiden sollte ebenfalls in Betracht gezogen werden. Aufklärung, einschließlich eines schriftlichen Aktionsplans für Nahrungsmittelallergien und Überprüfung der Mechanismen der Epi-Pen-Anwendung, wird dazu beitragen, Nebenwirkungen in Zukunft zu minimieren. Es besteht die Hoffnung, dass unsere derzeitigen Behandlungsstrategien in einigen Jahren durch Desensibilisierung ergänzt werden, und dies wird besonders wichtig für die Erdnussallergie sein, die sowohl schwerwiegend als auch anhaltend ist.

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Wichtige Artikel

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• Sampson, H. Nutzen lebensmittelspezifischer IgE-Konzentrationen bei der Vorhersage symptomatischer Nahrungsmittelallergien. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2001 Mai; Band 107, Ausgabe 5, Seiten 891-896.
• Hjalti M. Bjornsson, MD und Charles S. In: Graffeo, MD. Verbesserung der diagnostischen Genauigkeit der Anaphylaxie in der Akutversorgung. In: West J Emerg Med. 2010 Dezember; 11(5): 456-461.