Diskussion
Diese Studie liefert demografische und klinische Profile von Patienten mit DM2 zum Zeitpunkt des Beginns der Behandlung mit GLP-1RA sowie eine medikamentöse Behandlung von DM2 vor und nach dem Beginn von GLP-1RA in der realen klinischen Praxis in Spanien. Die Studienprüfer waren alle Spezialisten (Endokrinologie und Innere Medizin), die die übliche Umgebung repräsentierten, in der GLP-1RA-Behandlungen in Spanien eingeleitet werden, und die teilnehmenden Zentren waren über das ganze Land verteilt und umfassten 10 von 17 Verwaltungsregionen (autonome Gemeinschaften). Daher scheint es vernünftig anzunehmen, dass die Studienstichprobe ziemlich repräsentativ für die Gesamtbevölkerung des Landes ist Patienten mit DM2, denen GLP-1RA zum ersten Mal während des Studienzeitraums verschrieben wurde.
Die Merkmale der Patienten unterscheiden sich im Vergleich zu den jüngsten epidemiologischen Daten irgendwie von der durchschnittlichen spanischen DM2-Population.10-12 Unsere Patienten waren jünger (58,3 Jahre), mit nur einem etwas höheren Anteil an Frauen (50,9%), mehr mit Fettleibigkeit (93,8%) und hohem mittleren BMI (36,2 kg / m2) sowie mittlerer arterieller Blutdruck (140,6 / 80,4 mm Hg); mehr zeigten Nierenfunktionsstörungen (53,2%) und schlechte Lipidbilanz (HDL-Cholesterin < 0,5 g / l und LDL-Cholesterin ≥ 1 g / l); auch die Zeit seit der DM2 Diagnose war länger (9.9 Jahre) und fast alle Teilnehmer erhielten vor Beginn der GLP-1Ra eine antidiabetische pharmakologische Behandlung. Die glykämische Kontrolle war ebenfalls schlecht mit einer mittleren Nüchternglykämie von 1,8 g / l und 85,9% der Teilnehmer zeigten HbA1c> 7%. Da der Grund für die Änderung der Behandlung nicht aufgezeichnet wurde (z. B. schlechte Verträglichkeit, Compliance-Probleme, Patientenwunsch usw.), können die Gründe für die Verschreibung von GLP-1Ra an Patienten mit HbA1c≤7% (14, 1%) nicht vollständig ermittelt werden. Es gibt jedoch mehrere faszinierende Befunde (höhere Verwendung von wöchentlichem Exenatid, geringere Verwendung von Lixisenatid, höherer BMI, höhere Verwendung der OAD-Therapie zusätzlich zum GLP-1Ra), die auf ein Ziel der Gewichtsabnahme als primärer Treiber für die Verwendung hinweisen könnten, anstatt mehr glykämische Kontrolle mit Gewichtsverlust als zusätzlichen Vorteil zu verfolgen. Da regionale Zahler in Spanien die erstattete Verschreibung von GLP-1RA auf Patienten mit einem BMI über 30 (oder 35 kg / m2 in einigen Regionen) beschränken und das Gewichtsreduktionspotenzial dieser Arzneimittelklasse so stark betont wird, kann die Möglichkeit, dass dies zu einem Hauptfaktor für die Anwendung in dieser Untergruppe geworden ist, nicht ausgeschlossen werden.
In Bezug auf die antidiabetische Behandlung vor Beginn von GLP-1Ra erhielt ein Teil der Studienteilnehmer Insulin entweder in Kombination mit OAD oder als Einzelbehandlung. Verglichen mit dem durchschnittlichen Patienten mit DM2 in Spanien ist dieser Anteil (45%) bemerkenswert höher als die kürzlich veröffentlichten Daten (23%),10 was weiter widerspiegelt, dass die Patientenprofile aus unserer Studienpopulation eine Untergruppe von DM2-Personen mit einer längeren Krankheitsdauer darstellen, die weniger auf eine antidiabetische Behandlung ansprechen, einen schwereren Krankheitsverlauf aufweisen und / oder weniger konform sind mit dem Krankheitsmanagement, unter anderen möglichen Erklärungen. Alle oben genannten Merkmale scheinen einen typischen Patienten mit DM2 mit einem längeren Krankheitsverlauf, mehr Risikofaktoren (Adipositas und hoher BMI) und mehr diabetesbedingten Begleiterkrankungen (Hypertonie, Nierenfunktionsstörung, Hyperlipidämie) zu beschreiben als beim durchschnittlichen Patienten mit DM2. In Spanien empfehlen die Indikationen für die Anwendung von GLP-1Ra, wie in den genehmigten Verschreibungsinformationen beschrieben,13-16 die Anwendung, wenn Patienten mit vollen Dosen einer unter verschiedenen OAD keine Blutzuckerkontrolle erreichen, ohne die spezifischen Merkmale oder Einschränkungen anderer Patienten zu erwähnen (mit Ausnahme von mittelschwerer oder schwerer Nierenfunktionsstörung, Leberfunktionsstörung und Anwendung bei Kindern). Diese Daten zeigen jedoch, dass spanische Ärzte GLP1-Ra hauptsächlich in fortgeschrittenen DM2-Fällen, insbesondere bei übergewichtigen oder adipösen Personen, einleiten, was die derzeitigen Beschränkungen der spanischen regionalen Zahler für GLP-1RA widerspiegelt erstattete Verschreibung nur an Patienten mit einem BMI > 30 oder > 35 kg / m2. In Bezug auf die Dauer des Diabetes scheint dies im Gegensatz zu einer kürzlich durchgeführten ärztlichen Umfrage in Großbritannien zu stehen8, bei der GLP-1Ra anscheinend bei Patienten mit einer kürzeren Diabetesdauer angewendet wird. In dieser Umfrage steht die Bedeutung der Notwendigkeit einer weiteren Blutzuckerkontrolle und Gewichtsabnahme im Einklang mit den Ergebnissen der vorliegenden Studie.
In Bezug auf die Wahl von GLP-1Ra unter den verfügbaren Arzneimitteln in Spanien zum Zeitpunkt der Durchführung dieser Studie sollte beachtet werden, dass zwei Verbindungen aus dieser Klasse gestartet wurden, während diese Studie Patienten rekrutierte, nämlich Exenatid, gefolgt von Lixisenatid einige Zeit später. Trotz seines offensichtlichen Vorteils bei der wöchentlichen Dosierung gegenüber anderen GLP-1-Medikamenten wurde 13% der Studienteilnehmer wöchentliches Exenatid verschrieben, während Lixisenatid, das tägliche Injektionen erfordert, bei 35% der Patienten begonnen wurde. Liraglutid, älter auf dem Markt und auch als tägliche Injektionen verabreicht, wurde während dieser Studie ebenfalls stark (49%) verschrieben. Dies könnte zusammen mit der beträchtlichen Anzahl von Personen, die Insulin in Kombination mit GLP-1Ra erhielten, erklären, warum GLP-1RA-Verbindungen, die für die Verwendung in Kombination mit Insulin zugelassen sind, wie Lixisenatid und Liraglutid, in dieser Kohorte häufiger verschrieben wurden.
Reale Studien werden als notwendig erachtet, um die abgerufenen Informationen durch klinische Studien zu ergänzen. Beide haben Einschränkungen und sollten als komplementär angesehen werden. Es ist wichtig, die Stärken und Schwächen beider Ansätze zu verstehen. Die Wahl der Prüfer, das Fehlen eines zentralisierten Labors, das Fehlen einer intensiven Überwachung unter anderem behindern die interne Validität realer Studien. Die Standorte und Ermittler für diese Studie wurden auf der Grundlage ausgewählt, aktuelle Benutzer von GLP-1Ra zu sein und in der Lage zu sein, einigermaßen kurze Startzeiten zu erreichen. Die Anzahl der Standorte und die Tatsache, dass mehr als 50% der spanischen autonomen Gemeinschaften (einschließlich derjenigen mit größerer Bevölkerung) einbezogen wurden, sollten jedoch eine angemessene Repräsentativität der Realität des Landes bieten. Aufgrund der Beschränkungen der Kostenträger für die Verwendung von GLP-1Ra in Spanien war die erste Verschreibung dieser Verbindungen durch die Hausärzte zum Zeitpunkt der Durchführung der Studie eindeutig gering. Daher kann das Vorherrschen von spezialisierten Standorten zu einer gewissen Patientenauswahlneigung gegenüber einem fortgeschritteneren, komplexeren Patiententyp geführt haben. Die meisten Richtlinien und Algorithmen neigen jedoch dazu, GLP-1Ra spät im Verlauf der Krankheit zu platzieren, hauptsächlich aus Kostengründen, und die meisten zulassungsrelevanten klinischen Studien der derzeit verfügbaren Studien wurden mit Patienten mit einer langen Dauer von Diabetes durchgeführt, so dass die Verzerrung möglicherweise nicht so viel Einfluss hatte, wie erwartet werden konnte.
Andererseits ist diese Studie der erste Versuch, das klinische und soziodemografische Profil von Patienten zu bewerten, die eine erste Verschreibung von GLP-1Ra in Spanien bei einer relevanten Anzahl von Patienten und Standorten erhalten. Darüber hinaus bringt sein Querschnittscharakter eine neue und andere Perspektive mit sich, da die bisher veröffentlichten Daten aus retrospektiven Analysen von Datenbanken stammen, die hauptsächlich auf die Bewertung der vergleichenden Wirksamkeit abzielen, oder aus Arztbefragungen, die die Wahrnehmung dessen vermitteln, was hinter der Entscheidung steht, ein GLP-1Ra zu verschreiben oder nicht. Als solches sollte es wertvolle Einblicke in das Lernen über solche Behandlungsmuster geben.
Zusammenfassend bietet diese Studie eine aktualisierte Beschreibung von Patienten mit DM2, die eine GLP-1Ra-Behandlung in Spanien einleiten. Ihr überdurchschnittlich schlechtes klinisches Bild von Patienten mit DM2 spiegelt wahrscheinlich das Verhalten der Kliniker wider, GLP-1Ra auf eine fortgeschrittenere Erkrankung zu beschränken, was mit den Einschränkungen der Zahler übereinstimmt, jedoch möglicherweise nicht vollständig mit dem mechanistischen Hintergrund übereinstimmt (was wahrscheinlich eine frühere Anwendung im Krankheitsverlauf erforderlich machen würde). Es kann sich auch lohnen, weiter darüber nachzudenken, ob die Betonung der Gewichtsverlusteigenschaften dieser Arzneimittelklasse dazu führt, dass etwas vergessen wird, dass das Hauptziel ihrer Anwendung im Einklang mit den zugelassenen Indikationen die Verbesserung der Blutzuckerkontrolle sein sollte, wobei die Gewichtsabnahme ein äußerst wünschenswerter Zusatznutzen ist und nicht ihr Hauptmerkmal.