Leitlinie zur Behandlung von Herzinsuffizienz durch systolische Dysfunktion: Teil I. Leitlinienentwicklung, Ätiologie und Diagnose

Diagnose

Die meisten klinischen Studien mit therapeutischen Interventionen haben nur Patienten mit Herzinsuffizienz eingeschlossen, die als durch linksventrikuläre systolische Dysfunktion verursacht bestätigt wurden. Obwohl die diastolische Dysfunktion auch eine häufige Ursache für Herzinsuffizienz ist, fehlt ein Konsens über die optimalen Techniken, um den Grad der Dysfunktion zu quantifizieren oder die Diagnose zuverlässig zu stellen.

Die Richtlinie der University of Michigan gilt nur für Patienten mit linksventrikulärer systolischer Dysfunktion, definiert als Ejektionsfraktion von weniger als 40 Prozent. Bei der Behandlung von Patienten mit Symptomen einer Herzinsuffizienz ist es wichtig, die Ejektionsfraktion zu messen, um festzustellen, ob die Symptome auf eine systolische Dysfunktion oder eine andere Ursache zurückzuführen sind. Weit verbreitete Techniken können die linksventrikuläre Ejektionsfraktion quantifizieren und den Grad der systolischen Dysfunktion abschätzen.

ANZEICHEN UND SYMPTOME

Herzinsuffizienz tritt häufig zunächst als Dyspnoe mit Anstrengung oder Liegeposition auf. Patienten haben auch häufig Lungenödeme, schnelle Müdigkeit, Husten und frühes Sättigungsgefühl. Diese Symptome werden manchmal anderen Ursachen zugeschrieben. Arrhythmien, die Herzklopfen, Schwindel oder plötzlichen Tod verursachen, können ebenfalls die ersten Manifestationen der Krankheit sein.

Die Symptome einer Herzinsuffizienz können die vieler anderer Erkrankungen nachahmen, was manchmal eine genaue Diagnose erschwert. Die Leitlinie der University of Michigan geht davon aus, dass Herzinsuffizienz bereits vermutet oder diagnostiziert wurde. Anschließend wird eine Anleitung zu den Studien gegeben, die in Betracht gezogen oder durchgeführt werden sollten (Abbildung 1).8

KLASSIFIKATION

Herzinsuffizienz begrenzt die Trainingskapazität. Im Allgemeinen haben Patienten mit schwereren funktionellen Einschränkungen ein schlechteres Überleben. Ärzte verwenden häufig die vierstufige New York Heart Association (NYHA) Klassifikation der funktionellen Kapazität Prognose in der klinischen Praxis zu schätzen und selektiv Studienpopulationen in klinischen Studien zu definieren10 (Tabelle 2).

Da die Definitionen der NYHA-Klassen subjektiv sind, Die Standardisierung des Klassifizierungsschemas ist sowohl klinischen Prüfärzten als auch praktizierenden Ärzten entgangen. Kohorten von Patienten mit der gleichen NYHA-Klasse haben laut Ermittlern in verschiedenen Studien trotz ähnlicher Demografie und Therapie recht unterschiedliche Prognosen. Darüber hinaus fällt es Ärzten oft schwer, Patienten einer NYHA-Klasse zuzuordnen. Daher können Patienten mehreren Klassen zugeordnet werden (z. B. NYHA-Klasse II / III oder III / IV).

Wir glauben, dass Hausärzte eine weniger subjektive Klassifikation der Herzinsuffizienz leichter anwenden können als das NYHA-Schema. Daher empfehlen wir ihnen, die Verwendung des neuen Klassifizierungsschemas in Betracht zu ziehen, das in Tabelle 3.8 dargestellt ist Wir glauben, dass Ärzte durch die Verwendung des neuen Schemas in der Lage sein werden, einzelne Patienten weniger eindeutig zu klassifizieren, und dass es einfacher sein wird, die Ergebnisse der jüngsten Studien anzuwenden.

Obwohl dieses neue Schema nicht prospektiv getestet wurde, halten wir es aus folgenden Gründen für praktisch und gültig:

1. NYHA Klasse I ist identisch mit unserer Beschreibung einer „asymptomatischen“ Klasse.

2. NYHA Klasse IV ist identisch mit unserer Klassifizierung von „symptomatisch mit Dyspnoe in Ruhe.“

3. NYHA Klasse II und III werden in unserer Klassifizierung von „symptomatisch“ kombiniert.“ Ärzte klassifizieren Patienten häufig als NYHA-Klasse II / III. Es gibt keine Hinweise darauf, dass Patienten der NYHA-Klasse II und III unterschiedlich behandelt werden sollten. Es kann hilfreich sein, diese Patienten in Forschungsstudien weiterhin getrennt zu kategorisieren, da sich die Prognose für die beiden Klassen unterscheidet.

4. Unsere andere Klasse, die als „symptomatisch mit Dyspnoe in der jüngsten Vorgeschichte in Ruhe“ beschrieben wird, basiert teilweise auf einer Klassifizierungsstrategie, die für die Patientenrekrutierung in der randomisierten Aldactone Evaluation Study (RALES) verwendet wird.11 Basierend auf Vergleichen zwischen den Ergebnissen von RALES und anderen Mortalitätsstudien scheinen Patienten in dieser Klasse eine schlechtere Prognose zu haben als andere symptomatische Patienten ohne Dyspnoe in der Anamnese in Ruhe, aber eine bessere Prognose als Patienten, die weiterhin Dyspnoe in Ruhe haben. Darüber hinaus unterscheidet sich die Therapie auf der Grundlage der derzeit verfügbaren Studiendaten für diese Patientenklasse. Diese Klasse korreliert am ehesten mit der NYHA-Klasse IIIb, einer Unterklassifizierung der NYHA-Klasse III, die von einigen Kardiologen verwendet wird.

Das neue Klassifizierungsschema ist die Grundlage für die Klassifizierung von Patienten in dieser Leitlinie.

GEMEINSAME DIAGNOSTISCHE STUDIEN

Eine genaue Diagnose von Herzinsuffizienz ist wichtig.

Elektrokardiographie

In den meisten Fällen wird die linksventrikuläre systolische Dysfunktion durch eine ischämische Herzerkrankung verursacht. Die Standard-12-Kanal-Elektrokardiographie sollte verwendet werden, um festzustellen, ob eine ischämische Herzerkrankung wahrscheinlich ist, damit geeignete Interventionen eingeleitet werden können. Darüber hinaus kann die Elektrokardiographie Informationen über Rhythmusstörungen liefern (Evidenzgrad: D).

Beurteilung der Ejektionsfraktion

Die Behandlung der Herzinsuffizienz basiert auf dem klinischen Erscheinungsbild, den Ergebnissen der körperlichen Untersuchung und der Bestimmung der systolischen Dysfunktion durch Messung der linksventrikulären Ejektionsfraktion. Die Dokumentation der systolischen Dysfunktion ist entscheidend für die Therapie.

Transthorakale Echokardiographie und Radionuklidventrikulographie

Die transthorakale (Standardoberflächen-) Echokardiographie ist nichtinvasiv und liefert diagnostische Informationen einfach und sicher. Es gibt Informationen über ventrikuläre Funktion, Kammergröße und -form, Wandstärke und Klappenfunktion. Alle diese Informationen sind hilfreich bei der Behandlung von Patienten mit Herzinsuffizienz. Die transthorakale Echokardiographie ist kostengünstig, zuverlässig und weit verbreitet.

Die Radionuklidventrikulographie kann auch zur Beurteilung der linksventrikulären und rechtsventrikulären Ejektionsfraktionen verwendet werden. Obwohl diese Modalität eine reproduzierbare Quantifizierung der Ejektionsfraktion ermöglicht, liefert sie keine Informationen über die Klappenfunktion oder die Wanddicke.

Echokardiographie sollte durchgeführt werden, um das Management bei Patienten mit einer vermuteten Diagnose einer Herzinsuffizienz zu leiten (Evidenzgrad: D). Die Ergebnisse können helfen, die systolische von der diastolischen Dysfunktion zu unterscheiden und die relevanten Klappenfunktionsstörungen zu klären, da diese Störungen möglicherweise ganz anders behandelt werden als die systolische Dysfunktion.

Belastungstests und Herzkatheterisierung

Belastungstests sind nützlich für die Bewertung aktiver und signifikanter begleitender Erkrankungen der Herzkranzgefäße und können eine Rolle bei der Beurteilung des Grades der Herzschwäche spielen. Daher kann es bei der Beurteilung einiger Patienten mit Herzinsuffizienz hilfreich sein. Die Entscheidung, Belastungstests durchzuführen, sollte individuell sein (Evidenzgrad: D). Eine flächendeckende Anwendung bei allen Patienten ist nicht indiziert. Die Konsultation eines Kardiologen kann hilfreich sein, um zu entscheiden, wann und wie Stresstests bei geeigneten Patienten durchgeführt werden sollen.

Die Herzkatheterisierung ist nützlich bei der Behandlung von Herzinsuffizienz, wenn die Entdeckung einer signifikanten Koronararterienerkrankung oder einer Herzklappenerkrankung die medizinische Behandlung beeinträchtigen oder die notwendigen Informationen liefern würde, um mit der Operation fortzufahren. Die Bypass-Transplantation der Koronararterien bei Multigefäßerkrankungen mit depressiver systolischer Funktion verringert die Mortalität und verbessert die Symptome der Angina signifikant.12

Die Entscheidung für eine Herzkatheterisierung sollte durch das klinische Erscheinungsbild, die Besonderheiten des Patienten, die Ergebnisse nichtinvasiver Tests und eine wesentliche Abwägung der Risiken und Vorteile des Verfahrens bestimmt werden. Die Entscheidung für eine Herzkatheterisierung sollte individuell getroffen werden (Evidenzgrad: D) und am besten in Zusammenarbeit mit einem Kardiologen getroffen werden.

Ambulante Rhythmusmonitore

Plötzlicher Tod, vermutlich aufgrund von Arrhythmien, ist eine Haupttodesursache bei Patienten mit Herzinsuffizienz. In den letzten Jahren haben Studien13–15 gezeigt, dass implantierbare Kardioverter-Defibrillatoren einen großen Überlebensvorteil bei Patienten mit symptomatischen oder induzierbaren ventrikulären Arrhythmien und ischämischen Herzerkrankungen mit oder ohne Herzinsuffizienz bieten (Evidenzgrad: A). Eine ambulante Überwachung sollte durchgeführt werden, wenn bei einem Patienten mit Herzinsuffizienz eine Rhythmusstörung vermutet wird. Wenn eine ventrikuläre Arrhythmie vorliegt, sollte der Patient zur weiteren Beurteilung überwiesen werden.

Andere Studien

Die Serumspiegel von atrialem natriuretischem Peptid (ANP), natriuretischem Peptid (BNP) im Gehirn, Noradrenalin und anderen Neurohormonen sind bei Patienten mit Herzinsuffizienz erhöht. ANP- und BNP-Spiegel können die Prognose vorhersagen und werden derzeit in einigen Zentren zur Überwachung von Patienten mit Herzinsuffizienz eingesetzt.16 Die klinische Anwendung der Verwendung dieser Hormone bei der Behandlung von Herzinsuffizienz ist jedoch umstritten und wird derzeit in der Grundversorgung nicht empfohlen (Evidenzgrad: D).

Herzinsuffizienz kann auch durch Erkrankungen wie Schilddrüsenerkrankungen, Alkoholkonsum oder Myokarditis verursacht werden; In solchen Fällen kann Herzinsuffizienz reversibel sein. Diese Bedingungen sollten berücksichtigt werden, aber eine vollständige Diskussion geht über den Rahmen dieses Artikels hinaus.