Die Behandlung von chronischem Husten beinhaltet die Bekämpfung einer multifaktoriellen Erkrankung in zwei Dritteln der Fälle, also nehmen Sie sich Zeit, um das ganze Bild zu verstehen, sagte Kenneth W. Altman, MD, PhD, bei seinem Vortrag zu diesem Thema bei Internal Medicine Meeting 2018.
“ ist ein Rätsel“, sagte Dr. Altman, Professor und stellvertretender Vorsitzender für klinische Angelegenheiten und Direktor des Instituts für Stimme und Schlucken am Baylor College of Medicine in Houston. „Je länger Sie brauchen, um dem auf den Grund zu gehen, desto länger wird es dauern, um ihre Lebensqualität zu verbessern — und desto mehr wird es sie in ihren Lebensfunktionen kosten.“
Er legte einige Zahlen zur Prävalenz von chronischem Husten vor. „Es ist wirklich ein weltweites Problem“, mit einer Prävalenz von 10% bis 12% der Weltbevölkerung zu einem bestimmten Zeitpunkt. Im Jahr 2013 beliefen sich die US-Verkäufe von rezeptfreien Husten- und Erkältungsmitteln auf 6,8 Milliarden US-Dollar.
In den USA., chronischer Husten ist der dritthäufigste Grund für ambulante Pflegebesuche, nach allgemeinen medizinischen Untersuchungen und unspezifischen medizinischen Besuchen. Von den mehr als 1 Milliarde ambulanten Besuchen, die von der National Ambulatory Medical Care Survey im Jahr 2010 verfolgt wurden, hatten 31 Millionen Menschen Husten als Symptom, verglichen mit 19 Millionen für pränatale Besuche, 13 Millionen für Diabetes oder 13 Millionen für Bluthochdruck, sagte Dr. Altman.
Angesichts dieser Zahlen können nicht alle betroffenen Patienten fachärztlich versorgt werden. „Wenn Sie das Gefühl haben, dass wir an chronischem Husten beteiligt sein sollten, gibt es wirklich einen völlig unerfüllten Bedarf“, sagte er. „Es ist wichtiger, dass Ärzte der Inneren Medizin an vorderster Front bei der Pflege von Husten unterstützt werden.“
Überlappende Ursachen
Chronischer Husten dauert länger als acht Wochen oder bei einem Patienten länger als 30 Jahre. Dr. Altman erinnerte sich an diesen Patienten, einen 71-jährigen Mann, der Finanzchef eines Ölkonzerns gewesen war (aber ohne Chemikalien im Feld). Er hatte eine lebenslange Geschichte von Allergien und war als Kind mit Schüssen behandelt worden. Sein Hauptsymptom war eine langjährige, anhaltende morgendliche verstopfte Nase mit unproduktivem Husten nach dem Verzehr einer kleinen Menge Nahrung.
Zu seinen Medikamenten gehörte ein älterer Angiotensin-Converting-Enzym (ACE) -Hemmer, Ramipril, den er 30 Jahre lang eingenommen hatte. „Wie lange dauert der Husten schon an?“ Dr. Altman fragte den Patienten, der antwortete: „Dreißig Jahre.“
Der Fall veranschaulicht die vielen Faktoren, die bei der Hustendiagnose berücksichtigt werden müssen, einschließlich der Art und Weise, wie sich Symptome und mögliche Ursachen überschneiden können. In diesem Fall sagte Dr. Altman, er müsse zwischen möglichen Ursachen wie dem ACE-Hemmer, allergischer Rhinitis, postzibalem Reflux und Mikroaspiration unterscheiden.
Im Allgemeinen, so Dr. Altman, sind Tabakkonsum, postnasaler Tropf, gastroösophageale Refluxkrankheit / laryngopharyngealer Reflux, Bronchitis, reaktive Atemwegserkrankungen und die Verwendung von ACE-Hemmern die häufigsten Ursachen für Husten. Aber es gibt oft mehr als eine Ursache, fuhr er fort.
Er empfahl Internisten, die Richtlinien des American College of Chest Physicians für Diagnose und Management zu befolgen, deren jüngste Aktualisierungen im Jahr 2014 begannen. In dieser Leitlinie enthalten systematische Übersichten Empfehlungen zu 42 klinisch wichtigen Themen. Ein Gremium von 55 weltweiten Experten in 21 Disziplinen entwickelt, veröffentlicht und aktualisiert die Empfehlungen nach einem „living guidelines model“.“
Fragen Sie bei der Beurteilung von Patienten zuerst nach Lebensstil und Krankengeschichte, einschließlich Beruf, Privatleben, Exposition gegenüber potenziellen Auslösern und Rauchen, riet Dr. Altman. Bestellen Sie dann gemäß der Richtlinie von 2014 eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs bei chronischem Husten, der länger als zwei Monate dauert. Manchmal sind die Ergebnisse unerwartet: „Ich habe Tuberkulose bei einem Patienten gefunden“, sagte er. Nehmen Sie dann die Patienten von ACE-Hemmern ab. „Wenn es eine Botschaft gibt, die ich dir heute hinterlasse, dann ist das die wichtigste.“
Angesichts der multifaktoriellen Natur des chronischen Hustens zieht er es vor, in Fällen, in denen die empirische Behandlung versagt hat, diagnostische Tests durchzuführen, anstatt aus der Hüfte zu schießen und Medikamente auf sie zu werfen.“ Er fügte später hinzu: „Ich versuche hier kein Geld für die Vorabtests zu sparen.“
Tests können Allergiebewertungen und Sinus-CT-Scans umfassen. Für Allergietests führt Dr. Altman eine Serologie der 18 häufigsten Allergene in Texas durch.
Wenn bei einem Patienten Husten mit pulmonaler Ätiologie festgestellt wird, umfasst die empirische Therapie Bronchodilatatoren und Steroide. Objektive Tests umfassen Lungenfunktionstests, eine Methacholin-Herausforderung, Brust-CT und Bronchoskopie, sagte Dr. Altman.
Bei Husten im Zusammenhang mit der Speiseröhre umfasst die empirische Therapie Protonenpumpenhemmer, Management durch Ernährung und Lebensstil, Alginate und Motilitätsmittel, bemerkte er. Wenn diese nicht funktionieren, führen Sie unter anderem einen Bariumschwalben- oder 24-Stunden-pH-Test durch, sagte er.
Worauf zu achten ist
Bei der Untersuchung der Ursachen von Husten (Tabelle) beginnt Dr. Altman mit rhinologischen Ursachen wie allergischer und nichtallergischer Rhinitis und Sinusitis. Die Bedingungen können interagieren und der resultierende Schleim kann den natürlichen Abflussweg verstopfen und eine bakterielle Infektion verursachen, die Husten auslöst.
Alter kann ein Hinweis sein. Als Dr. Altman jüngere Patienten sieht, sagte er: „Sie denken nicht so sehr an Krebs. Sie denken nicht an Herzinsuffizienz.“ Ein Internist kann weniger misstrauisch gegenüber chronischen Lungenerkrankungen sein, wenn der Patient nicht raucht, und er kann weniger misstrauisch gegenüber Allergien sein, es sei denn, er ist in der Anamnese des Patienten.
Reflux kann Husten verursachen, und es gibt mehrere Möglichkeiten, wie es sich auswirken kann. Wenn Menschen älter werden, beginnen sie schließlich nach dem Essen zu mikroaspirieren, sagte er. Aber bei jüngeren Patienten, wenn der Husten nach dem Essen schlimmer ist, erfüllt der Kehlkopf seine evolutionäre Funktion, die Atemwege während des Rückflusses zu schützen.
Er erinnerte die Teilnehmer daran, dass für Patienten, die Reflux vermutet haben oder seit Jahren Sodbrennen-Medikamente einnehmen, der empirische Test auf Reflux keine Reaktion auf Medikamente ist; Es ist eine pH-Sonde. „Husten ist prominent in dieser Form von Reflux. Reflux kann also durchaus Husten auslösen.“
Die vereinten Atemwege
Das Fehlen eines produktiven Hustens kann ein irreführendes Symptom sein, da Patienten manchmal nicht die Kraft in der Lunge haben, einen vollständigen Auswurfhusten zu haben. „Manchmal schlucken die Leute es stattdessen“, sagte Dr. Altman. Er erinnerte die Teilnehmer daran, dass die oberen und unteren Atemwege miteinander verbunden sind, was die Symptome maskieren kann.
Der einheitliche Atemweg kann in mehreren Kombinationen von Bedingungen auftreten.
Allergie und Sinusitis. In der Nase wird eine Allergie häufig bei Patienten mit chronischer Sinusitis beobachtet, da die engen Nebenhöhlenabflusswege in Gegenwart von dickem, undurchsichtigem Schleim anschwellen und dann Bakterien überwachsen, sagte er.
Allergie und Asthma. Dies ist eine häufige Kombination, die zu Husten führt. „Ich denke, das ist in jedermanns Praxis.“
Sinusitis und Asthma. „Wir wissen, dass Menschen mit Sinusitis und vorbestehendem Asthma ihr Asthma verschlimmern werden. Es ist üblich, dass jemand mit chronischer Sinusitis asthmatische Bronchitis bekommt „, sagte Dr. Altman.
Asthma und Bronchitis. Diese gemeinsame Kombination ist besonders häufig bei Rauchern, bemerkte er.
Neurologische Ätiologien
Husten kann auch neurologische Ursachen haben. Empirische Therapie für diese Art von Husten umfasst pharmakologische Unterdrückung, respiratorische Umschulung und Larynx-Desensibilisierung. Objektive Tests können eine MRT des Gehirns, eine modifizierte Bariumschwalbe und eine Kehlkopfelektromyographie umfassen.
Die neuesten Beweise zeigen, dass Gabapentin für neurologische Husten verwendet werden kann, fügte Dr. Altman hinzu. Auch Verhaltensunterdrückung kann Patienten umschulen. Logopäden unterrichten Methoden wie trockenes Schlucken, Verwendung von Eiswasser, bewusstes Erkennen von Auslösern sowie frühzeitiges Erkennen und Vermeiden von Husten.
„Ich verbringe nicht gerne zu viel Zeit mit empirischer Therapie, wenn sie nicht funktioniert. Ich springe gerne auf den Grund, damit unsere Patienten nicht diejenigen sind, die sechs Jahre später oder 20 Jahre später mit diesem chronischen Husten leben „, sagte er.