Kontinuierliches intraoperatives Neuromonitoring (cIONM) in der Kopf–Hals-Chirurgie – ein Überblick

acIONM des Vagusnervs in der Schilddrüsenchirurgie

Fünf verschiedene Modalitäten von acIONM sind in der Literatur beschrieben (Tabelle 1). Active cIONM wird durch eine Elektrode am Vagusnerv zwischen der A. carotis communis und der V. jugularis interna erleichtert und dient zur Überwachung der Funktion des N. vagus recurrens. Der Nerv muss von der Halsschlagader seziert werden und 360 ° belichtet werden, um die Elektrode zu positionieren. Hier wurde ein Muster einer drohenden Nervenverletzung identifiziert . Es wurde festgestellt, dass Amplituden- oder Latenzabnahmen allein keinen prognostischen Faktor haben. Eine Kombination aus einer Verschlechterung der Amplitude um mehr als 50% und einer verlängerten Latenz um mehr als 10%, nämlich Multiple Combined Events (mCE), geht jedoch einem vollständigen Signalverlust voraus (LOS; Abnahme der Amplitude auf weniger als 100 µV) und prognostiziert somit eine postoperative Stimmbandparese (VCP; Abb. 1).

Wenn sich das mCE nicht zu einem LOS entwickelt, bleibt die postoperative Funktion des Nervs normal. Wenn daher ein Chirurg mCE während der Operation feststellt und ein Ausweichmanöver durchführt, beispielsweise eine reduzierte Traktion, kann eine postoperative Lähmung vermieden werden. Dies ist eine neuartige Methode zur Vermeidung drohender Nervenverletzungen.

“ Während iIONM, die meiste Zeit „was der Nerv zu sagen hat, wird nicht gehört““

In Anbetracht der Tatsache, dass während der cIONM ein neurophysiologisches Muster von Nervenverletzungen beobachtet werden kann, wurde eine Studie veröffentlicht, in der cIONM und iIONM bei 1526 aufeinanderfolgenden Patienten, die sich einer Schilddrüsenoperation unterziehen, in Gruppen ähnlicher Größe verglichen wurden . Kontinuierliches IONM zeigte einen statistisch signifikanten Unterschied in Bezug auf permanentes VCP: Es gab keine Fälle von permanentem VCP in der cIONM-Gruppe, während in der iIONM-Gruppe vier Fälle von permanentem VCP festgestellt wurden. Diese Studie zeigte einen wichtigen Nutzen von cIONM: Bei den beobachteten cIONM-Patienten wurden 77 mCEs festgestellt, von denen 63 (82%) vom Chirurgen aktiv rückgängig gemacht werden konnten, indem der vermutete Erreger gestoppt wurde .

Darüber hinaus haben Schneider et al. zeigte in ihrer prospektiven, multizentrischen Studie eine hervorragende Prognose für die postoperative Stimmlippenfunktion relativ zur Vagusamplitudenwiederherstellung von ≥50% nach LOS . Bei der bilateralen Schilddrüsenresektion helfen diese Informationen bei der Entscheidung, ob die andere Seite reseziert werden soll oder nicht, wenn LOS auf der ersten Seite auftritt. Wenn sich die LOS auf ≥50% der Grundlinienamplitude erholt, kann die Resektion auf der kontralateralen Seite sicher durchgeführt werden.

Direkte acIONM in der hinteren Schädelgrube Chirurgie

Direkte Stimulation des Gesichtsnervs während der hinteren Schädelgrube Chirurgie wurde von Amano beschrieben . Der Autor verwendete eine Kugelelektrode, um die Wurzelaustrittszone des Nervs direkt zu stimulieren, und befestigte sie mit Wattepads. Signifikante Unterschiede nach dem House-Brackmann (HB) -Grad hinsichtlich der letzten maximalen Amplitude sowie des Amplitudenerhaltungsverhältnisses (letzte Amplitude am Ende der Resektion im Vergleich zur Grundlinienamplitude) wurden zwischen den Gruppen verschiedener Gesichtsnervenparese festgestellt. Darüber hinaus wurde berichtet, dass Patienten mit guten postoperativen funktionellen Ergebnissen gemäß dem HB-Grad zusammen mit Patienten mit einer langfristigen postoperativen Verbesserung des HB-Grades statistisch höhere Amplitudenerhaltungsraten zeigten . Daher wurde gezeigt, dass acIONM potenziell nützlich ist Chirurgie der hinteren Schädelgrube in Bezug auf den Gesichtsnerv.

acIONM in der Gefäßfehlbildungschirurgie

Eine weitere extrakranielle Methode des Neuromonitorings des Gesichtsnervs ist die perkutane Stimulation. Ulkatan und Kollegen verwendeten zwei monopolare EMG-Nadeln während der Operation an Gesichtsgefäßfehlbildungen und führten sie perkutan in Richtung des Foramen stylomastoideus ein . Die Elektroden wurden als Stimulatorsonden für die präoperative perkutane Kartierung des Gesichtsnervs, acIONM und intraoperative Kartierung des Gesichtsnervs verwendet. Bei 161 meist jungen Patienten (Durchschnittsalter: 14 ± 14 Jahre) ermöglichte acIONM eine präoperative Nervenkartierung, hauptsächlich bei Patienten, bei denen ein Gesichtsödem aufgrund einer präoperativen Sklerotherapie Muskelzuckungen maskierte; Die Nadelplatzierung in allen Operationen wurde ohne Komplikationen erreicht . Ein Ausgangswert des zusammengesetzten Muskelaktionspotentials (CMAP) wurde zu Beginn der Operation festgelegt, und Werte von < 50% CMAP alarmierten den Chirurgen, die Manipulation zu stoppen, bis sich die Amplitude normierte. In allen drei Fällen wurde eine intraoperative Nervenverletzung korrekt erkannt und eine direkte End-to-End-Neurorrhaphie durchgeführt, die eine langfristige Genesung ermöglichte, die bei diesen Patienten den HB-Grad I / II erreichte.

acIONM bei der transkraniellen Stimulation während der Operation der hinteren Schädelgrube

Die Multipulse transkranielle elektrische Stimulation (TES) des kortikobulbären Signalwegs während der Operation der hinteren Schädelgrube ist eine Methode zur kontinuierlichen Überwachung der Funktion des Gesichtsnervs durch Analyse des muskelmotorisch evozierten Potentials (FNMEP). Der Stimulator in Form einer Becherelektrode wird über dem Schädel platziert. Diese Methode verwendet Cluster von drei bis vier Stromimpulsen, die eine supramaximale Stimulation (100-400 V) mit einem Interpulsintervall von 1-2 ms und einer Clusterfrequenz von 5,6–3,3 × 10-3 Hz erzeugen . In einer Studie von Dong et al. kein Patient mit einer Endamplitude von 50% oder mehr als die Ausgangsamplitude hatte mehr als eine leichte Verschlechterung der Gesichtsnervenfunktion im Vergleich zu ihrer präoperativen Gesichtsnervenfunktion .

acIONM des Nervus Vestibulocochlearis während einer Operation an der hinteren Fossa

Das Neuromonitoring des Nervus Vestibulocochlearis unter Verwendung von auditorisch evozierten Hirnstammpotentialen (BAEP) während einer Operation am Kleinhirnpontinwinkel kann auch als acIONM bezeichnet werden. Während der Vorbereitung werden akustische Klicks von 100-110 dB kontinuierlich an das Ohr in der Nähe des achten Hirnnervs mittels Ohrkapseln abgegeben. Die JEWETT-Wellen I und V liefern aufgrund ihrer Konstanz die nützlichsten Informationen. Bis zu einem gewissen Grad kann Welle III auch zur Interpretation verwendet werden. Das andere Ohr erhält weißes Rauschen von 60-70 dB, um die kontralateralen Klicks zu maskieren. Eine ähnliche Methode, die in der gleichen Art von Operation verwendet wird, ist die Elektrokochleographie (ECochG) acIONM, die eine Wellenform erhält, die der JEWETT-Welle I des BAEP entspricht, jedoch mit signifikant höherer Amplitude. Hier ist auch das Compound Action Potential (CAP) zu beachten. Diese Methode nutzt eine Elektrode, die entweder zwischen dem Tumor und dem Wurzeleintritt des Nervs in den Hirnstamm oder distal zum Tumor platziert ist . BAEP, ECochG und CAP sind komplementäre Methoden, die sich nicht ausschließen, sondern im Gegenteil häufig gleichzeitig angewendet werden.

Das BAEP acIONM hat zuverlässige Ergebnisse bei der Vorhersage der postoperativen Hörfunktion gezeigt. Zum Beispiel stratifizierte Neu Patienten, die von acIONM mit BAEP überwacht wurden, in vier Gruppen. Alle Patienten mit stabiler Welle V (Muster 1) zeigten eine definitive Hörerhaltung, während alle Patienten mit irreversiblem abruptem Verlust von BAEP (Muster 2) ihr Gehör verloren, trotz früher Hörerhaltung in zwei Fällen. Alle Patienten mit irreversiblem progressivem Verlust von Welle I oder Welle V (Muster 3) litten schließlich an einem definitiven postoperativen Hörverlust, trotz früher Hörerhaltung in zwei Fällen. Diese Fälle mit intraoperativem reversiblem Verlust von BAEP (Muster 4) zeigten variable kurz- und langfristige Hörergebnisse . In einer Studie von Yamakami wurden BAEP und CAP gleichzeitig verwendet . Zuverlässige BAEP-Werte in Bezug auf Welle V konnten nur bei 41% der Patienten erhalten werden, während reproduzierbare CAP ohne Artefakte bei 91% der Patienten festgestellt wurden. Alle Patienten, die CAP nach Abschluss einer mikrochirurgischen Tumorentfernung konservierten, bewahrten postoperativ ein brauchbares Gehör und zeigten eine 100% ige Spezifität und Sensitivität .

pcIONM des Gesichtsnervs während der Operation der hinteren Fossa

Im Gegensatz zur acIONM haben sich Methoden der kontinuierlichen Überwachung entwickelt, die als passive cIONM bezeichnet werden können. Diese beruhen ausschließlich auf der Analyse der Entladungsmuster, die während des Betriebs auftreten. Ein solches „freilaufendes EMG“ wird in der Neurochirurgie bei der Überwachung des Gesichtsnervs eingesetzt. 1986 beschrieben Prass und Lüders Spikes, Bursts und drei Arten von Zügen im EMG-Signal während einer posterioren Fossa-Operation an 30 Patienten . Züge repräsentierten eine anhaltende periodische EMG-Aktivität, die Sekunden dauerte. Das Vorhandensein von A-Zügen , die sich grob auf sinusförmige EMG-Muster mit hoher Frequenz und niedriger Amplitude beziehen, korrelierte später mit einem niedrigeren postoperativen HB-Score . Prell verarbeitete die Zugzeit in dem auf einem Computer erhaltenen Signal automatisiert offline . Dies entwickelte sich zu einer Software, die online im Operationssaal verwendet wurde . Die Software ermöglichte eine Echtzeit-Quantifizierung der Zugzeit und informierte den Chirurgen über die „kumulative Schädigung“ des Nervs . Durch Echtzeitinformationen über die bevorstehende Nervenverletzung konnte der Chirurg die wahrscheinliche postoperative Nervenfunktion abschätzen und die operative Strategie aktiv ändern, um eine weitere Verschlechterung der Nervenfunktion zu vermeiden.

“ Signalwiederherstellung von ≥50% nach LOS korreliert mit normaler postoperativer Nervenfunktion“

Die Informationen, die der Chirurg erhielt, wurden analog zu einer Ampel dargestellt. Der Status des Nervs blieb im „grünen Bereich“, wenn die Zugzeit unter 0,125 s blieb, was bedeutete, dass die Dissektion sicher fortgesetzt werden konnte. Als die Zugzeit 0,125 s überschritt, aber unter 2,5 s blieb, wurde das Licht auf „orange“ geändert, was auf die Notwendigkeit einer erhöhten Pflege hinwies, da diese Zugzeit bei 25% der Patienten mit normaler präoperativer Gesichtsnervenfunktion für eine Verschlechterung der HB-Skala auf die dritte Klasse verantwortlich war. Ein Überschuss an Zugzeit über 2.5 s führte dazu, dass das Licht auf „rot“ wechselte und eindeutig mit einem signifikanten Anstieg der Parese verbunden war, was den Chirurgen veranlasste, die Manipulation abzubrechen und den Operationsplan neu zu bewerten. Beispielsweise wurden der Winkel und der Ort der weiteren Präparation geändert, Nimodipin intraoperativ angewendet, die Resektion bei ausgewählten Patienten gestoppt und ein Revisionsverfahren geplant.