Klinische & Refraktive Optometrie – Vol. 28, Ausgabe 5

Klinische Einstufung des nuklearsklerotischen Katarakts

Paul Varner 2018-07-18 08:25:35

P. Varner – John J. Pershing VA Medical Center, Poplar Bluff, MO

Korrespondenz an: Dr. Paul Varner, John J. Pershing VA Medical Center, 1500 N. Westwood Blvd., Poplar Bluff, MO USA 63901; E-Mail-Adresse: [email protected]

Dr. Varner meldet keine finanziellen Interessenkonflikte.

Die in diesem Artikel geäußerten Ansichten sind die des Autors und geben nicht unbedingt die Position des US Department of Veterans Affairs wieder. Dieser Artikel wurde Peer-reviewed.

ABSTRACT

Bedeutung: Die weit verbreitete klinische Anwendung von Bewertungsskalen erleichtert die Patientenversorgung. Viele Katarakt-Klassifizierungsschemata wurden vorgeschlagen, jedoch ohne universelle Akzeptanz. Zweck: Zu erkennen, warum es keinen Konsens für die Einstufung von kernsklerotischen Katarakten (NSC) gibt. Methode: Eine NSC-Bewertungsmethode mit Korrelation des vorderen und hinteren Segments wurde für den klinischen Einsatz entwickelt. Ergebnisse: Diese Korrelationsmethode zur Einstufung von NSC hat die ersten Standardisierungstests nicht bestanden. Schlussfolgerung: Aktuelle makroskopische NSC-Bewertungsskalen scheinen nicht in der Lage zu sein, mikroskopische, linsenförmige Variationen zu berücksichtigen, und sind klinisch nicht nützlich. Relevanz: Neuere Technologien sind erforderlich, um eine objektive Bewertung für NSC zu erreichen.

KLINISCHE EINSTUFUNG DER NUKLEARSKLEROTISCHEN KATARAKTE

Katarakt bleibt die führende Augenerkrankung im 21. Weltweit ist es immer noch die häufigste Ursache für Blindheit.1 Linsen- und Kataraktverfahren sind die weltweit am häufigsten durchgeführten Operationen2 und in den USA,3 und gehören zu den führenden chirurgischen Eingriffen in Kanada.4

Für einen solchen allgegenwärtigen ophthalmischen Befund fehlt es jedoch weiterhin an klinischem Konsens darüber, wie diese gemeinsame Entität eingestuft oder klassifiziert werden kann. Die Notwendigkeit einer gemeinsamen Basis wird täglich deutlich, da die Beschreibungen der Patienten von „Katarakten“ oft nicht mit denen der Kliniker übereinstimmen, die wiederum untereinander nicht übereinstimmen.

Die Bedeutung der objektiven klinischen Einstufung in der Medizin umfasst: Berücksichtigung der Bestimmung des Fortschritts in klinischen und pharmazeutischen Studien, professionelle Übereinstimmung in Fällen von Rechtsstreitigkeiten oder Invaliditätsansprüchen, verbesserte Patientenaufklärung (insbesondere für diejenigen, die zwischen mehreren Klinikern wechseln) und klarere Kommunikation zwischen Anbietern in Bezug auf klinische Befunde. Dieser letzte Punkt ist besonders wichtig in der ophthalmologischen Welt, wo Optiker oft Patienten mit Katarakten identifizieren und dann Fälle an umfassende Augenärzte zur chirurgischen Korrektur überweisen. Es ist daher Aufgabe von Augenoptikern und nicht-chirurgischen Augenärzten, chirurgische Linsen korrekt von nicht-chirurgischen Linsen zu unterscheiden und diese Erkenntnisse den Operateuren kurz und bündig mitzuteilen, um den Überweisungsprozess zu rationalisieren und sicherzustellen, dass chirurgische Eingriffe so zeiteffizient wie möglich durchgeführt werden. Dies ist in Teilen der Welt, in denen der Zugang zur Gesundheitsversorgung begrenzt und die chirurgischen Ressourcen begrenzt sind, noch kritischer.

Die Sehschärfe ist der am weitesten verbreitete Test für die Sehfunktion,5 bewertet jedoch nicht vollständig die Sehbehinderung im Zusammenhang mit Katarakten,6,7 und kann — als subjektiver Test — durch Depressionen, Stimmungsschwankungen und Angstzustände gemildert werden.8,9 Idealerweise würde ein quantitatives System verwendet, um den subjektiven Einfluss von Patienten und Prüfern zu kontrollieren und die qualitative Interpretation aus diesem Prozess zu entfernen. Tatsächlich wurden viele Bewertungssysteme entwickelt, um die Beschreibungen der verschiedenen Arten von Katarakten sowohl in vitro10-13 als auch in vivo zu standardisieren. Für den letzteren Fall werden mehrere subjektive und objektive Methoden zur Beurteilung in der Klinik beschrieben (Tabelle I14-34). Bisher ist aus der ophthalmologischen Gemeinschaft kein „bevorzugtes“ Bewertungssystem in Bezug auf die Verwendung einer dieser Skalen hervorgegangen. Die Beschreibung von gemischten Linsentrübungen wie N02 / NC3 / C2 nach LOCS III-Kriterien gehört beispielsweise nicht zur Lingua Franca der ophthalmischen Welt außerhalb der Forschung.

WARUM GIBT ES KEINEN KONSENS?

Die Antwort auf diese scheinbar harmlose Frage ist sicherlich multifaktoriell und beinhaltet eine oder alle der folgenden Komponenten.

1. Keine Katarakt-Grading-Skala hat sich als verallgemeinerbar erwiesen. Die Anbieter scheinen sich nicht auf die klinische Einstufung des Katarakts einigen zu können. Die Zuverlässigkeit zwischen Beobachtern für die Einstufung von Katarakten wurde untersucht, aber als schlecht befunden.35,36 Dies ist bedauerlich, wenn man bedenkt, dass die Bestätigung der Zuverlässigkeit zwischen Beobachtern für die Kataraktbewertung teuer und zeitaufwändig ist.37

Ein direkter Vergleich der subjektiven Bewertungsmethoden ergab sowohl Korrelation38,39 als auch schlechte Übereinstimmung40 zwischen verschiedenen Skalen im klinischen Umfeld. Eine angemessene Übereinstimmung zwischen subjektiven und objektiven Klassifikationssystemen wurde auch im klinischen Umfeld berichtet,41 hat sich jedoch nicht in einen weit verbreiteten professionellen Konsens niedergeschlagen.

1. Die Kataraktogenese bleibt rätselhaft und unvermeidlich. Derzeit ist die genaue Natur der Kataraktogenese noch wenig verstanden.42 Die Augenlinse verdickt sich und wird mit zunehmendem Alter gelb, was schließlich zur Trübung (d. H. Kataraktogenese) führt.43,44 Die Kataraktentwicklung ist ein unvermeidlicher Teil des „Alterns“ und wird sich schließlich bei allen Menschen entwickeln, deren Langlebigkeit den natürlichen Verlauf der Ereignisse zulässt. Daher gibt es möglicherweise wenig finanzielle Impulse, um den natürlichen Krankheitsverlauf zu untersuchen.

2. Es gibt keine prophylaktische Behandlung gegen Kataraktbildung, und die einzige verfügbare Behandlung ist sehr erfolgreich. Es gibt keine prophylaktische Intervention, die nachweislich die Kataraktentwicklung abschreckt.44,45 Im Gegensatz zu vielen anderen Augenerkrankungen gibt es derzeit nur eine Behandlung für Katarakte: chirurgische Entfernung mit prothetischer Linsenimplantation.46 Dieses sehr erfolgreiche Verfahren hat eine Erfolgsquote von 95% mit einem Risiko von 0,001% für einen dauerhaften Sehverlust.47 Mit solch erfolgreichen Ergebnissen wird eine Kataraktoperation in früheren Stadien der Krankheit durchgeführt,7,48 sogar für „Klarlinsen“ -Extraktionen. Es ist möglich, dass Kliniker der Meinung sind, dass diese Situation die weit verbreitete Notwendigkeit einer genauen klinischen Beurteilung durch formalisierte Bewertungssysteme ausschließt (d. H. Es handelt sich nicht um eine 6/6 (20/20) -Linse, sie kann chirurgisch fixiert werden, Ende der Geschichte).

3. Katarakt ist nicht schwer zu verstehen – keine Notwendigkeit, die Angelegenheit zu komplizieren. Vielleicht sind Katarakte so allgegenwärtig und konzeptionell leicht zu verstehen, dass das Thema im Interesse des Unterrichts übersehen wird Komplexität der Hornhaut, Glaukom, Uveitis und Netzhauterkrankungen für Auszubildende im Rahmen der Lehrplananforderungen. Es ist nicht unerwartet, dass mehr Zeit für Refraktions- und Kontaktlinsenanpassungstechniken aufgewendet wird als für objektive Bewertungsskalen für Katarakt.

1. Nichtverfügbarkeit von Technologie für Sortiersysteme. Einige objektive Bewertungssysteme verlassen sich auf fotografische oder zusätzliche Technologie, die nicht weit verbreitet ist. Im Gegensatz zu automatisierten Perimetern oder Augenkohärenztomographen sind Scheimpflug (Algorithmus zur Korrektur von Verzerrungen in Fotografien) und andere computergestützte Technologien, die in der Kataraktforschung verwendet werden, nicht weit verbreitet oder werden in klinischen Umgebungen eingesetzt.

2. Psychometrische Effekte von Bewertungsskalen. Möglicherweise sind die vorgeschlagenen Bewertungsskalen für eine genaue Interpretation durch Kliniker zu grob. In Ermangelung von Benchmarks mit gleichmäßigem Abstand kann eine feinere Skalierung erforderlich sein, um eine aussagekräftige klinische Einstufung von Katarakten zu erreichen.49

3. Klinische Nichtkorrelation von Linsentrübungen zur Sehschärfe. Oder ist ein Nichtkonsens bei der Einstufung von Katarakten aufgrund von Inkonsistenzen bei der Korrelation von linsenförmigen Trübungen mit am besten korrigierten Sehschärfen offensichtlich? Alle Kliniker haben beste Sehschärfen gesehen, die nicht gut mit linsenförmigen Trübungen korrelieren (in Abwesenheit anderer ophthalmischer Pathologien). Gelegentliche Patienten mit fortgeschrittenen Lentikulartrübungen behalten immer noch ein mäßig „gutes“ Sehvermögen bei, während andere mit minimalem Katarakt unerwartet schlechte Sehschärfe haben – selbst unter Berücksichtigung des psychischen Zustands des Patienten8,9 — unabhängig von der zur Bewertung dieser Probanden verwendeten Bewertungsskala. Es ist eine Frustration für alle Kliniker, wenn Patienten mit schlechterer Sehschärfe / minimalen linsenförmigen Trübungen nach einer Kataraktoperation eine stark verbesserte Sehkraft aufweisen; während einige Personen mit besserem Sehvermögen / offensichtlicherem Katarakt nach Linsenextraktions- / Implantationsverfahren eine geringe subjektive visuelle Verbesserung aufweisen.

Nach einer Überprüfung der oben genannten Störfaktoren im Zusammenhang mit der Kataraktbewertung sollte es nicht überraschen, dass klinische Bewertungsskalen nicht weit verbreitet sind. Es gibt keine einfache Antwort auf die anfängliche Frage, warum für die Einstufung von Katarakten kein Konsens erzielt wurde, und dieses Rätsel wurde in der ophthalmologischen Literatur bisher nicht speziell angesprochen.

ZURÜCK ZU DEN GRUNDLAGEN

Obwohl es scheinbar trivial ist, ist es wichtig, sich daran zu erinnern, was ein Katarakt ist und was nicht. Ein Katarakt ist eine Opazität der Linse.43,44,50 Es gibt verschiedene Arten von Linsentrübungen, wobei kernsklerotische, posteriore subkapsuläre und kortikale Varietäten klinisch am häufigsten auftreten.24 Im Allgemeinen scheinen posteriore subkapsuläre und kortikale Katarakte klinisch nicht schwer zu beschreiben — entweder sind die Trübungen on-axis und visuell signifikant (symptomatisch für Patienten) oder off-axis und visuell unbedeutend (asymptomatisch für Patienten). Subjektive Patientensymptome, am besten korrigierte Sehschärfe und der Grad der Linsentrübung korrelieren klinisch gut genug, um häufige Fehlkommunikation zwischen Patienten und Anbietern für das Management dieser Art von Linsentrübungen zu verhindern.

Das Kontinuum von Nuklearsklerose und nuklearsklerotischen Katarakten (NSC) ist jedoch nicht so eindeutig. Kernsklerose (d. H. Verhärtung und Verlust der Biegsamkeit von Linsenfasern) ist ein Alterungsprozess, der sehr häufig mit einer gelben Verfärbung der Linse verbunden ist. Das Auftreten einer Vergilbung des Linsenkerns ist leicht ersichtlich, lange bevor sich dies auf die Sehschärfe oder andere Maße der Sehfunktion auswirkt: Binokularität, Kontrastempfindlichkeit, Farbentsättigung, Bewegungsschwelle, Gesichtsfeld usw.

Es sollte betont werden, dass unterschiedliche Grade der nuklearen Skleropräsenz von 6/6 (20/20) Sehschärfe (VA) nicht als „Katarakt“ bezeichnet werden sollten.“44 Der Begriff Katarakt ist nur dann angebracht, wenn die Trübung der Linse 6/6 (20/20) VA, das am häufigsten verwendete klinische Maß für die Sehfunktion, ausschließt. Wenn sie nicht von Trübung begleitet wird, ist die Kernsklerose einfach ein zufälliger, normaler, altersbedingter Untersuchungsbefund. (Die Beratung von Patienten mit 6/6 (20/20) VA und Nuklearsklerose, dass sie „Katarakte“ haben — und die psychologischen Implikationen dieser Praxis für Patienten — geht über den Rahmen dieser Diskussion hinaus, wird jedoch in einigen Patientenpopulationen täglich angetroffen.)

Es ist ebenso wichtig, daran zu erinnern, dass Kernsklerose nicht immer mit einer Vergilbung der Linse verbunden ist. „Weiße Katarakte“ (Abb. 1) treten bei Trübung des Linsenkerns ohne Verfärbung der Linse auf und können in frühen Stadien leicht übersehen werden, wenn ein Patient mit subjektiven visuellen Symptomen, verminderter Sehschärfe und einer scheinbar normalen Augengesundheitsuntersuchung untersucht wird. Umgekehrt ist die Linsenbruneszenz klinisch leichter als braun gefärbtes Aussehen der Linse erkennbar – eine atypische Form der Kernsklerose. Die extremen Darstellungen von weißen, gelben oder schillernden linsenförmigen Trübungen werden oft als „reifer Katarakt“ bezeichnet.“ Frühe Stadien dieser Varianten klinischen Präsentationen können paradoxe Herausforderungen für Kliniker bieten, die an das klinische Bild der typischen linsenförmigen Vergilbung und kernsklerotischen Trübung gewöhnt sind.

.GIBT ES EINE BESSERE KLINISCHE LÖSUNG?

Die Nichtverwendung verfügbarer subjektiver oder objektiver Katarakt-Bewertungsskalen deutet auf ein unbeantwortetes klinisches Problem hin und eröffnet die Möglichkeit der Entwicklung einer neuen klinisch relevanten Bewertungsskala. Vielleicht ist die Antwort eine Bewertungsskala, die das Auftreten von linsenförmigen Trübungen im Rahmen von Augenhintergrundansichten umfasst. Abbildung 2 enthält ein Diagramm, das die Sehschärfe korreliert, Fotos des vorderen Segments mit unterschiedlichen Graden von kernsklerotischen Trübungen, die entsprechenden Fundusansichten, die durch dieselben linsenförmigen Trübungen aufgenommen wurden, und einen äquivalenten Grad. Für diese Bilder hatten alle Augen entweder 6/6 (20/20) VA vor der Entwicklung von Linsentrübungen oder erreichten 6/6 (20/20) VA postoperativ nach Kataraktextraktionsverfahren.

Alle vertikalen Säulen sollen austauschbar sein: Das heißt, ein Grad von 2 + NSC sollte ungefähr 6/24 (20/80) VA und der abgebildeten Ansicht des Fundus entsprechen; oder es wird erwartet, dass ein Patient mit ungefähr 6/24 (20/80) VA und der zugehörigen Fundusansicht linsenförmige Trübungen aufweist, die mit dem Bild von Grad 2 + NSC übereinstimmen. (Übrigens werden Noten von „2“ oder „2-“ („zwei minus“) in der Medizin nicht routinemäßig verwendet. Die Gründe können Zeitverlust sein, aber es könnte vermutet werden, dass die Verwendung des hochgestellten + eine schnelle Möglichkeit war, handgeschriebene Zahlen von Buchstaben zu unterscheiden und Fehler im Zusammenhang mit schlechter Schreibkunst zu vermeiden.) Die Abstufungen (z.B. 1+ bis 2+) sollen eine Verdoppelung des Blickwinkels widerspiegeln. Auf der Grundlage dieses Algorithmus sollte betont werden, dass, wenn keine direkte Korrelation zwischen der am besten korrigierten Sehschärfe (BCVA) und dem Grad der linsenförmigen Opazität besteht, die Ursache für eine verringerte VA nicht ausschließlich dem „Katarakt“ zugeschrieben werden sollte.“ Ziel ist es, ein konsistentes Maß für die Linsentrübung und deren Auswirkung auf die Sehschärfe zu schaffen. Daher sollte ein Anbieter in der Lage sein, BCVA basierend auf dem Auftreten von Linsen oder Fundus vorherzusagen und umgekehrt, und der einem Fall zugewiesene Übereinstimmungsgrad würde einen Standard für die Kommunikation bereitstellen.

Letztendlich konnte diese korrelierte Bewertungsskala zwischen anteriorem und posteriorem Segment keine konsistente Bewertung der nuklearen Katarakte während der vorläufigen Verwendung liefern. Viele Ausnahmen von diesen Abstufungen wurden sofort während der ersten Anwendungen der Skala aufgedeckt, und es wurde schnell entdeckt, dass viele linsenförmige Trübungen mit den gemeldeten Sehschärfen unvereinbar bleiben. Abbildung 3 zeigt ein Beispiel für einen Fall mit einer 3 + NSC-Linse, jedoch mit einer angemessenen Fundusansicht und einer Sehschärfe von 6/12 (20/40).

Da Linsengrading und Fundusansichten keinen konsistenten Zusammenhang mit der am besten korrigierten Sehschärfe zeigten, konnte diese Grading-Skala auch kein nützliches klinisches Instrument darstellen und muss ebenfalls in den wachsenden Pool ineffektiver Katarakt-Grading-Skalen verbannt werden.

DISKUSSION

Es kann gefolgert werden, dass der Grund für die für diese Katarakt-Bewertungsmethode gefundenen Diskrepanzen in den mikroskopischen Variationen innerhalb der Linsenmatrizen liegt. Mikroskopische morphologische Merkmale wie Wasserflecken, Vakuolen und Retrodot-Trübungen können das Sehvermögen beeinträchtigen,51 obwohl sie über die Biomikroskopie möglicherweise nicht ohne weiteres ersichtlich sind.

Optische Aberrationen höherer Ordnung sind während der klinischen Untersuchung nicht direkt „beobachtbar“, ihr Vorhandensein kann jedoch auch die Nichtkorrelation subjektiver, „schlechterer“ Sehschärfen mit der klinischen Untersuchung der Linse erklären.52-54

Wenn sich die Linsentrübung entwickelt, handelt es sich wahrscheinlich um einen unregelmäßigen Prozess auf mikroskopischer Ebene der Linsenproteine. Es kann vermutet werden, dass winzige, klare Bereiche undurchsichtigen gegenüberstehen, was zu lokalisierten Locheffekten führt, die bei direkter Untersuchung nicht beobachtet werden können. So können zufällige Unregelmäßigkeiten innerhalb der trüben Linsenproteine optische Locheffekte erzeugen, die für Sehschärfen verantwortlich sind, die „besser“ sind, als auf der Grundlage biomikroskopischer Beobachtung der Linsen selbst vorhergesagt werden würde. Umgekehrt können leichte Trübungen, die die Knotenpunkte des Auges direkt verdecken, zu einer VA „schlechter“ führen, als dies durch direkte Linsen- und Fundusbeobachtungen vorhergesagt werden könnte.

Letztendlich kann vermutet werden, dass der Mangel an klinischem Konsens über bestehende Katarakt-Grading-Skalen ein Höhepunkt von linsenförmigen Faktoren auf mikroskopischer Ebene ist und dazu dienen kann, die Frage zu beantworten: „Warum werden veröffentlichte Grading-Skalen im klinischen Umfeld nicht häufig verwendet?“ Sicherlich können zukünftige Bewertungssysteme Katarakt in Bezug auf Ereignisse auf mikroskopischer — und nicht auf makroskopischer — Ebene neu definieren.

SCHLUSSFOLGERUNG

Vielleicht ist eine Neuformulierung der vorliegenden Frage angezeigt: Sind zuverlässige Katarakt-Grading-Skalen für den klinischen Einsatz erreichbar? Angesichts der Grenzen der aktuellen Katarakt-Grading-Skalen scheint es, dass Kliniker neuere Technologie benötigen, um objektiv zu quantifizieren Linsentrübung. Kürzlich wurde berichtet, dass die Verwendung eines objektiven Streuungsindex mit dem Schweregrad von korreliert Katarakt und Sehschärfe.7 Diese Technologie quantifiziert optische Aberration und Lichtstreuung auf objektive Weise. Zukünftige Studien werden feststellen, ob diese Methode klinisch nützliche Daten liefert.

Scannende Laseralgorithmen, Aberrometrie und optische Kohärenztomographen oder eine Kombination dieser Technologien sind mögliche Wege für zukünftige Erkundungen, obwohl es derzeit wenig Anreiz zu geben scheint, diese Forschungsfragen voranzutreiben. So wie, zumindest für die Gegenwart, Es scheint, dass eine zuverlässige Quantifizierung von NSC aufgrund von Aberrationen höherer Ordnung und lokalisierten Locheffekten innerhalb von Linsenproteinmatrizen schwer fassbar bleibt.

Letztendlich stehen wir vor einer klinischen Herausforderung. Kliniker sollten sich dieser Mängel bei ihren Versuchen bewusst sein, den Schweregrad der nuklearsklerotischen Katarakte zu quantifizieren und zu kommunizieren. Anbieter müssen weiterhin linsenförmige Trübungen kritisch betrachten, müssen jedoch weiterhin subjektive Berichte über Sehbehinderungen berücksichtigen, um Entscheidungen über die augenchirurgische Versorgung zu treffen.

Danksagung: Der Autor dankt Antonia Varner für die Erstellung der Abbildungen und der Tabelle.

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