Zusammenfassung
Das klarzellige papilläre Nierenzellkarzinom (CCP-RCC) ist eine kürzlich beschriebene, relativ seltene Variante des Nierenzellkarzinoms (RCC) mit einer berichteten Inzidenz von 4,1%. Es wird angenommen, dass CCP-RCC nur bei Patienten mit Nierenerkrankungen im Endstadium auftritt zunehmend bei Patienten ohne Nierenfunktionsstörung identifiziert. CCP-RCCs weisen einzigartige morphologische, genetische und immunhistochemische Merkmale auf, die sie sowohl von herkömmlichen klarzelligen Nierenzellkarzinomen als auch von papillären Nierenzellkarzinomen unterscheiden. Immunhistochemisch sind diese Tumoren positiv für CK7 und negativ für CD10 und Racemase. Dies steht im Gegensatz zu konventionellen Nierenzellkarzinomen (CK7-negativ, CD10-positiv) und papillären Zellkarzinomen (CK7-, CD10- und Racemase-positiv). Diese Tumoren scheinen indolent zu sein, ohne dass derzeit Fälle von Metastasenausbreitung dokumentiert sind. Wir präsentieren den Fall einer 42-jährigen Frau, die einen zufälligen Befund einer Nierenmasse vorlegte, die bei einer Kernbiopsie als klarzelliges Karzinom, Fuhrman Grad 1, gemeldet wurde. Anschließend wurde sie einer radikalen Nephrektomie unterzogen, und eine weitere histologische Untersuchung ergab, dass es sich bei dem Tumor um ein klarzelliges papilläres Nierenzellkarzinom vom Fuhrman-Grad 1 handelte.
1. Einleitung
Die Weltgesundheitsorganisation hat das Nierenzellkarzinom im Jahr 2004 in die verschiedenen histologischen Subtypen eingeteilt . Die histologische Klassifikation von Nierenzelltumoren der WHO 2004 lautet wie folgt:(1) klarzelliges Nierenzellkarzinom, (2) multilokuläres klarzelliges Nierenzellkarzinom, (3) papilläres Nierenzellkarzinom (Typen 1 und 2), (4) chromophobes Nierenzellkarzinom, (5) Karzinom der Sammelgänge von Bellini, (6) Nierenmarkkarzinom, (7) Xp11-Translokationskarzinome, (8) Karzinom im Zusammenhang mit Neuroblastom, (9)muzinöses tubuläres und Spindelzellkarzinom, (10) Nierenzellkarzinom, nicht klassifiziert,(11 )papilläres Adenom,(12)Onkozytom.
Im Jahr 2000 wurde jedoch eine neue Entität erkannt, die erstmals von Michal et al. und später von Tickoo et al. . In jüngerer Zeit empfahl die Internationale Gesellschaft für urologische Pathologen Vancouver Klassifikation einschließlich klarzelliges papilläres Nierenzellkarzinom (unter anderem) in der Klassifikation . Histologisch bestehen diese Tumoren aus einer einzigen Zellschicht mit klarem Zytoplasma, das in tubulären, zystischen und papillaren Mustern organisiert ist. Immunhistochemisch sind sie positiv für CK7 und negativ für CD10 und Racemase. Sie zeigen nicht die typischen zytogenetischen Veränderungen, die mit papillären oder klarzelligen Nierenzellkarzinomen assoziiert sind . In: Tickoo et al. anfänglich berichteten solche Läsionen bei Patienten mit Niereninsuffizienz im Endstadium; Nachfolgende Forscher begannen jedoch, Tumore mit äquivalenten histologischen und immunhistochemischen Eigenschaften bei Patienten ohne Nierenfunktionsstörung zu identifizieren . Die weit verbreitete Verfügbarkeit der Querschnittsbildgebung hat zu einer Zunahme der Identifizierung von Nierenmassen und zu einem Wiederaufleben der Nützlichkeit der Nierenbiopsie zur Unterstützung der Charakterisierung solcher Läsionen geführt. Es gibt eine wachsende Erkenntnis, dass chronische Nierenerkrankung postradikale Nephrektomie ist mit einer erhöhten Mortalität verbunden und daher ein Schritt in Richtung Nephron sparende Operation oder aktive Überwachung bei Patienten mit indolenten Läsionen . Eine Aufwertung neuer histologischer Subtypen von RCC, wie klarzelliges papilläres Nierenzellkarzinom, und ihr biologisches Verhalten wird Klinikern helfen, Patienten über die sichere und angemessene Behandlung solcher Tumoren zu beraten.
2. Fallpräsentation
Wir präsentieren einen Fall einer 42-jährigen Frau, bei der eine zufällige Nierenmasse festgestellt wurde, die sich bei histologischer Untersuchung der ausgeschnittenen Probe als klarzelliges Papillarkarzinom herausstellte, eine relativ seltene Variante des Nierenzellkarzinoms. Die Patientin ist eine 42-jährige Frau, die sich ihrem örtlichen Arzt mit einer zweiwöchigen Vorgeschichte von Nackenschmerzen und radikulären Schmerzen vorstellte, die sich in ihren rechten Arm erstreckten. Ein CT-Scan ihrer Halswirbelsäule ergab degenerative Veränderungen der mehrstufigen Bandscheibe und des Facettengelenks, was zu einer Verengung des Nervenaustrittsforamins führte. Es wurde festgestellt, dass sie Entzündungsmarker (WCC 27,5, Neutrophile 24,8 und CRP 319) erhöht hatte, und S. aureus wurde in einer Blutkultur isoliert. Sie wurde mit IV-Antibiotika begonnen; Ihre Symptome besserten sich jedoch nicht und sie entwickelte anschließend signifikante Schmerzen im unteren Rückenbereich, für die eine CT ihrer Lendenwirbelsäule angeordnet wurde. Dies ergab keine überzeugenden Beweise für einen infektiösen Prozess der Lendenwirbelsäule; in der linken Niere wurde jedoch eine 47 31 mm feste obere Polmasse mit unregelmäßiger Peripherie und innerer Verkalkung identifiziert, die für ein Nierenzellkarzinom verdächtig ist.
Die Nierenmasse wurde weiter mit einem dreiphasigen abdominalen CT-Scan charakterisiert und dies bestätigte eine 4 4,9 4,5 cm heterogene Masse im oberen Pol der linken Niere. Es gab weder Hinweise auf eine Beteiligung der linken Nierenvene noch auf eine radiologisch signifikante Lymphadenopathie. Ihre Filme wurden überprüft und die Entscheidung getroffen, die linke Nierenmasse zu biopsieren, um festzustellen, ob die Läsion neoplastisch oder entzündlich war. Eine Kernbiopsie der linken Niere wurde als Fuhrman Grad 1, klarzelliges Nierenzellkarzinom berichtet (Abbildung 1). Sie wurde dann für eine elektive laparoskopische linksradikale Nephrektomie gebucht. Sie unterzog sich diesem Eingriff ohne Komplikationen und hatte einen ereignislosen postoperativen Verlauf, der am vierten Tag nach Hause entlassen wurde.
Die makroskopische Untersuchung der chirurgischen Probe ergab einen Tumor im mittleren Teil der Niere, der sich oberhalb des Nierenhilus befand und 48 mm 40 mm 46 mm betrug. Der Tumor war gut umschrieben und nach vorne in die Nierenkapsel hinein, aber nicht durch sie hindurch gewölbt. Die Schnittfläche war cremefarben, hellbraun, gelb und dunkelbraun ohne Nekrosebereiche. Fokale Verkalkung wurde gesehen. Die mikroskopische Untersuchung ergab, dass der Tumor aus einheitlichen Zellen mit klarem Zytoplasma und niedrigem Kerngrad besteht, die in Tubuli mit kleinen Zysten und papillären Strukturen angeordnet sind. In diesen Formationen wurde eine einzelne Zellschicht gesehen. Die Komponentenzellen zeigten eine ausgeprägte subnukleäre zytoplasmatische Clearing. Es gab Bereiche der Stromasklerose mit frischen und alten Blutungen, Cholesterinkristallen und mit Hämosiderin beladenen Makrophagen. Dystrophische Verkalkung wurde in den Bereichen des sklerotischen Stromas beobachtet. Es gab keine Psammoma-Körper. Bündel glatter Muskeln waren in der Tumorkapsel und innerhalb des Tumors in Bereichen vorhanden, die die tubulären und azinaren Strukturen umgeben. Die Tumorzellen waren stark positiv für CK7 und CK19 und negativ für CD10 und Racemase. Dieses Färbemuster entspricht eher einem klarzelligen Papillarkarzinom als einem herkömmlichen klarzelligen Nierenzellkarzinom oder Papillarzellkarzinom.
3. Diskussion
Klarzelliges papilläres Nierenzellkarzinom ist eine relativ neu erkannte Variante des Nierenzellkarzinoms und weist identische Merkmale wie andere Tumoren auf, die unterschiedlich klassifiziert sind als klarzelliges papilläres und zystisches Nierenzellkarzinom, klarzelliges tubulopapilläres Nierenzellkarzinom, renaler angiomyoadenomatöser Tumor und sporadisches Nierenzellkarzinom mit diffuser CK7-Positivität . Jüngste Serien von Nephrektomieproben berichteten, dass das Papillarkarzinom mit klaren Zellen die vierthäufigste Variante des Nierenzellkarzinoms hinter klarzelligen (70%), papillären (16.6%) und chromophobes Karzinom (5,9%) mit einer Inzidenz von 4,1% . Diese Tumoren treten über einen weiten Altersbereich (26-85, Mittelwert 60 Jahre) ohne geschlechtsspezifische Vorliebe auf .
Histologisch bestehen diese Tumoren aus einer einzigen Schicht quaderförmiger Zellen mit klarem Zytoplasma, die in tubulären, zystischen und papillaren Mustern angeordnet sind (Abbildung 2). Kerne werden gewöhnlich von der Basis der Zelle getrennt, und die Kerneigenschaften sind so, dass alle CCP-RCC Fuhrman-Grad 1 oder 2 sind. Charakteristischerweise haben die Zellen subnukleäre Vakuolen, ähnlich den Drüsen der frühen sekretorischen Phase Endometrium. Ein weiterer konsistenter Befund ist das Vorhandensein glatter Muskelbündel innerhalb der Tumorkapsel, die über den gesamten Tumorkörper verstreut sind (Abbildung 3). Im Gegensatz zum klarzelligen Karzinom sind diese Tumoren positiv für CK7 und im Gegensatz zum papillären Karzinom negativ für CD10 und Racemase (Abbildung 4). Sie zeigen keine Gewinne von Chromosom 7 oder 17 noch Verlust von Chromosom Y, wie in papillären Nierenzellkarzinom gesehen, noch zeigen sie Verlust des Chromosoms 3p oder VHL-Gen-Mutationen, wie in Klarzellkarzinom gesehen. Sie können Bereiche mit einer auffallenden Ähnlichkeit mit herkömmlichen klarzelligen Nierenzellkarzinomen enthalten. Angesichts dieser Tumorheterogenität bedeutet das Potenzial für Probenahmefehler im Zusammenhang mit einer kleinen Kernbiopsieprobe, dass Vorsicht geboten ist, wenn versucht wird, eine Diagnose von CCP-RCC bei der Kernbiopsie zu stellen. Radiologisch unterscheiden sich diese Tumoren nicht von anderen Nierenzellkarzinomen und erscheinen nach Verabreichung eines IV-Kontrasts als feste, heterogene Masse.
Klinisch sind über 95% dieser Tumoren kleiner als 4 cm groß (pT1a) und sie zeigen keine Nierenveneninvasion . Bisher wurden keine Fälle von Metastasen im Zusammenhang mit diesen Tumoren gemeldet. Aufgrund ihrer Neigung, von geringem Grad und Stadium zu sein, und des Mangels an metastasierendem Potenzial werden diese Tumoren als indolent angesehen und vielleicht besser als klarzellige papilläre Tumoren klassifiziert. Angesichts dieser Prämisse, wenn eine sichere histologische Diagnose eines solchen Tumors auf einer Nierenbiopsie gemacht wird, könnten sie insbesondere bei schlechten chirurgischen Kandidaten mit multiplen medizinischen Komorbiditäten oder bei Patienten mit bereits bestehender Nierenerkrankung aktiv befragt werden. Die Nephrektomie, entweder partiell oder radikal, bietet eine endgültige Behandlung dieser Tumoren. Die Möglichkeit eines nephronsparenden Ansatzes sollte stark in Betracht gezogen werden, wenn die Größe und der Ort der Läsion es ermöglichen, das Risiko einer postoperativen chronischen Nierenerkrankung und der damit verbundenen Folgen zu verringern.
Zusammenfassend ist das klarzellige papilläre Nierenzellkarzinom eine seltene Variante des Nierenzellneoplasmas, das sich radiologisch nicht von anderen Nierenzelltumoren unterscheidet und unterschiedliche histologische und immunhistochemische Eigenschaften aufweist. Es präsentiert sich typischerweise als niedriggradiger Tumor im niedrigen Stadium, und aktuelle Beweise deuten darauf hin, dass es kein metastasierendes Potenzial hat. Dieser indolente Tumor eignet sich für eine aktive Überwachung oder einen nephronsparenden Ansatz, falls ein operatives Management angewendet wird. Pathologen müssen sich dieser Entität bewusst sein, um Fehldiagnosen zu vermeiden, zumal sich das biologische Verhalten dieses Tumors stark von dem des herkömmlichen klarzelligen Karzinoms unterscheidet und daher möglicherweise unterschiedliche Behandlungsoptionen bietet. Bis gut dokumentierte Fälle von Metastasen berichtet wurden, werden diese Neoplasmen möglicherweise besser als papilläre Tumoren mit klaren Zellen klassifiziert.
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt bezüglich der Veröffentlichung dieser Arbeit besteht.