Abstract
Das Ovarialkarzinom ist ein seltener Subtyp des epithelialen Ovarialkarzinoms. Es hat eine allgemein schlechte Prognose wegen seiner Resistenz gegen Standardbehandlung und Metastasierung Ausbreitung auf lebenswichtige Organe. Metastasen in der Brust sind selten und bilaterale Brustmetastasen werden nicht gemeldet. Eine 61-jährige weiße Frau mit einem 5-Jahres-Status nach der Standardtherapie für klarzelliges Ovarialkarzinom im Stadium IC mit weit verbreiteter Metastasierung. Gewebeanalyse ergab Eierstockkrebs Metastasen in die Brüste bilateral. Das klinische Bewusstsein für dieses Metastasierungspotenzial ist wichtig, wenn es darum geht, einen Behandlungsplan für Patienten mit klarzelligem Ovarialkarzinom zu entwickeln.
1. Einleitung
Eierstockkrebs ist der zweithäufigste weibliche gynäkologische Krebs und die häufigste Todesursache durch gynäkologische Malignität in den Vereinigten Staaten . Sie treten häufig bei Frauen im fünften bis siebten Lebensjahrzehnt auf . Klinische Manifestationen umfassen häufig Bauch- und Beckenschmerzen mit Blähungen, Dehnung, Harndrang und Häufigkeit sowie unbeabsichtigten Gewichtsverlust bei Palpationsempfindlichkeit und einer Adnexmasse bei bimanueller Untersuchung. Risikofaktoren für die Entwicklung von Eierstockkrebs sind frühe Menarche, späte Menopause, Nulliparität und Unfruchtbarkeit. Weitere Risikofaktoren sind die Mutationen BRCA1 und BRCA2 (Gen Brustkrebs 1 und 2) sowie das Lynch-Syndrom.
Epitheliale Ovarialkarzinome decken einen Großteil der malignen Ovarialkarzinome ab und werden nach histologischer Morphologie klassifiziert . Das ovarielle Klarzellkarzinom (OCCC) ist vom epithelialen Subtyp und tritt nur bei 3% der Ovarialkarzinome mit einer erhöhten Prävalenz bei japanischen Frauen auf . Diese spezifische Art von Ovarialmalignität unterscheidet sich von anderen im epithelialen Subtyp und hat aufgrund ihrer Resistenz gegen eine Standardbehandlung mit Platin- und taxanbasierten Wirkstoffen eine allgemein schlechte Prognose .
Vierzehn Prozent der Patienten mit dem klarzelligen Subtyp weisen im Stadium I-II des Krankheitsverlaufs Lymphknotenmetastasen auf, die häufig die Becken- und paraaortalen Lymphknoten betreffen. Eine hämatogene Ausbreitung zum Zeitpunkt der Diagnose ist jedoch nicht üblich. Später im Krankheitsverlauf können Patienten eine metastasierende Ausbreitung auf lebenswichtige Organe entwickeln, möglicherweise als Folge von Leckagen oder Rupturen von Zellen aus der intraperitonealen Masse, die bei bis zu 38% der Patienten mit Stadium IV auftreten . Die häufigsten Metastasierungsstellen sind Lunge und Leber in fortgeschrittenen Stadien der Erkrankung, und diese Patienten leiden häufig an Aszites oder Pleuraerguss .
Im Allgemeinen ist eine Metastasierung der Brust durch ein zusätzliches Brustneoplasma äußerst selten und tritt in weniger als 1% der Fälle auf . Darüber hinaus sind Berichte über die metastatische Ausbreitung eines primären OCCC auf die Brust nicht gut dokumentiert, mit nur 39 gemeldeten Fällen in der aktuellen Literatur . Wir präsentieren eine Patientin, bei der bilaterale Brustmetastasen aufgrund eines OCCC-Primärtumors diagnostiziert wurden.
2. Fall
Dies ist eine 61-jährige kaukasische Frau mit einer signifikanten Vorgeschichte von Eierstockkrebs, die mehrere Wochen lang über Atemnot klagte. Fünf Jahre zuvor wurde bei der Patientin ein klarzelliges Ovarialkarzinom im Stadium 1 diagnostiziert und sie hatte sich einer robotergestützten laparoskopischen Hysterektomie unterzogen, bilaterale Salpingoophorektomie, Omentektomie, Becken- und periaortale Lymphadenektomie, und 3 Zyklen Carboplatin und Paclitaxel intravenös und intraperitoneal ohne Anzeichen einer Erkrankung bei der Bildgebung. Ihr letztes Krebs-Antigen 125 (CA 125) Niveau war 8. Leider verlor sie ein Follow-up mit ihrem Onkologen bis zu diesem Krankenhausaufenthalt. Bei der Aufnahme gab sie an, dass die Symptome 2 Wochen zuvor begonnen hatten, bei Anstrengung schlimmer waren und mit einem trockenen Husten und 10 Pfund unbeabsichtigtem Gewichtsverlust verbunden waren. Sie leugnete Fieber, Schüttelfrost, Nachtschweiß, Brust- oder Bauchschmerzen, Durchfall oder Verstopfung. Die Reproduktionsgeschichte war signifikant für 2 vaginale Vollzeitgeburten mit 2 lebenden Söhnen, Menarche im Alter von 12 Jahren und Menopause im Alter von 56 Jahren. Ihre Familiengeschichte war für ihre Großmutter väterlicherseits mit Brustkrebs in ihren 60ern von Bedeutung, aber keine Geschichte von gynäkologischem oder Darmkrebs. Sie bestritt, jemals Tabak, Alkohol oder illegale Drogen konsumiert zu haben. Bei weiteren Befragungen gab sie an, dass sie in den letzten 6-8 Wochen einen zarten Knoten in ihrer rechten Brust bemerkte. Bei der Aufnahme waren die Vitalfunktionen für die Sauerstoffsättigung von 92% auf der 4-Liter-Nasenkanüle signifikant. Bei der körperlichen Untersuchung, Sie war eine schlecht aussehende dünne Frau in leichter Not infolge von Atemnot. Die Lungenuntersuchung ergab bilateral verringerte Atemgeräusche und verringerte sich an den Basen. Die Brustuntersuchung ergab eine feste rechtsseitige Brustmasse genau rechts von der Mittellinie, die Zentimeter misst. Komplettes Blutbild und metabolisches Panel waren unauffällig. Thorax-Radiographie zeigte eine große linksseitige und kleine rechtsseitige Pleuraergüsse (Abbildung 1). Computertomographie (CT) mit Angiographie ergab eine rechte mediale Brustmasse, mediastinale und axilläre Lymphadenopathie und bilaterale Ergüsse, die links größer waren (Abbildung 2). CT Bauch und Becken zeigten eine geringe Menge an Aszites und mesenterialen Metastasen. Es wurde eine ultraschallgeführte Thorazentese durchgeführt, die 1,1 liter klare gelbe Flüssigkeit aus dem linken Pleuraraum absaugte. Die Flüssigkeit wurde zur Zellkultur und Zytologie geschickt. Die Flüssigkeit war konsistent mit metastasiertem klarzelligem Karzinom des Eierstocks. Ultraschall der Brüste zeigte eine rechtsseitig dominant maligne Läsion in der medialen Brust mit axillärer Adenopathie und linksseitig mehrfach maligne Brust- und Brustläsionen mit linker axillärer Adenopathie. Sie unterzog sich einer ultraschallgeführten Biopsie der linken und rechten Brustläsionen sowie des linken axillären Lymphknotens. Pathologie aus beiden Brustgewebeproben ergab Müller epitheliale Primär, im Einklang mit metastasiertem klarzelligem Karzinom des Eierstocks (Abbildungen 3 und 4). Wiederholung CA-125 war bei 318 stark positiv. Sie wurde an den gynäkologischen Onkologiedienst überwiesen. Nach der Nachuntersuchung begann sie mit einer Chemotherapie mit Docetaxel, Carboplatin und Bevacizumab. Next-Generation Sequencing wurde bestellt. Radioonkologie wurde konsultiert. Genetische Beratung und Tests wurden empfohlen. Ihr Krebs wurde als Stadium IV klarzelliges Karzinom des Eierstocks mit Metastasen in den bilateralen Brüsten, axillären Lymphknoten und im Abdomen neu inszeniert.
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3. Diskussion
Das Ovarialkarzinom macht weniger als 10 Prozent aller Ovarialkarzinome in Nordamerika aus . Es scheint aus unklaren Gründen für einen größeren Teil der Eierstockkrebserkrankungen in Ostasien verantwortlich zu sein . Darüber hinaus wurde bisher keine OCCC mit Metastasen in bilateralen Brüsten berichtet. Wir führten eine MEDLINE-Suche der englischsprachigen Literatur vom 1. Januar 1966 bis zum 31. Dezember 2017 unter Verwendung der Schlüsselwörter „Klarzellkarzinom“, „Eierstock“, „Metastasierung / Metastasierung“, „bilateral“ und „Brust“ durch.“ Wir konnten jedoch keine Fälle von klarzelligem Ovarialkarzinom finden, das in bilaterale Brüste metastasiert war.
Das klinische Erscheinungsbild von OCCC mit Metastasierung scheint je nach histologischem Subtyp und Krankheitslast zu variieren . Wenn Brustmetastasen auftreten, handelt es sich am häufigsten um eine Einzelmasse, die klinisch mit primärer Malignität der Brust verwechselt werden kann. Obwohl selten, kann es auch Läsionen aufweisen, die ein entzündliches Karzinom der Brust nachahmen, wie in einem Bericht über metastasiertes OCCC vorgeschlagen. Im Allgemeinen wird eine Brustmetastasierung durchschnittlich zwei Jahre nach der Erstdiagnose einer primären Ovarialquelle diagnostiziert . Trotz positiver Ultraschallbefunde für Malignität im rechten Brustgewebe unserer Patientin können die Befunde nicht eindeutig sein, da metastatische Läsionen einer gutartigen oder bösartigen Erkrankung ähneln können . Bei hohem klinischem Verdacht sollte der direkte Vergleich zwischen der Feinnadelaspiratzytologie der Brust und dem ursprünglichen primären Ovarialtumor die Diagnose bestätigen , wie Müller-Epithelzellen sowohl im Brustgewebe als auch in der Pleuraflüssigkeit bei unserer Patientin belegen.
OCCC tritt häufig in einem frühen Stadium (Stadium I oder II) auf und hat eine relativ gute Prognose. Die Präsentation mit fortgeschrittenem Krankheitsstadium oder Rezidiv hat jedoch eine schlechtere Prognose als die häufigeren Subtypen seröses und endometrioides Karzinom . Dies ist auf die fehlende Chemosensitivität gegenüber einer platinbasierten Chemotherapie zurückzuführen . Das Vorhandensein spezifischer molekularer Eigenschaften wie PIK3CA (Phosphatidylinositol 3-Kinase p110a catalytic subunit gene) und ARID1a (AT-rich interactive domain-containing Protein 1A) Mutationen und die Amplifikation von MET-Genen wurden vorgeschlagen, um mit einer Chemoresistenz in Verbindung gebracht zu werden, die ein duales Inhibitor-Targeting in fortgeschrittenen Stadien rechtfertigt . Darüber hinaus spielt die aberrante Expression von CCC- (Clear-cell Carcinoma-) spezifischen Genen durch Hochregulation der HNF-1β (Hepatozyten-Kernfaktor) Transkriptionsfaktor-Expression eine Schlüsselrolle in der Pathogenese von OCCC . Darüber hinaus zeigt OCCC einen einzigartigen Immunphänotyp unter anderen epithelialen Ovarialkarzinomen, denen die Expression sowohl von Östrogenrezeptoren als auch von WT-1 (Wilms ‚Tumorsuppressorgen) fehlt, und zeigt das Fehlen einer starken diffusen Expression von p53, die in einem hochgradigen serösen Subtyp beobachtet wird , ähnlich wie in unserem Fall. Neben molekularen Markern sind Stadium und Lymphknotenstatus die einzigen wertvollen Parameter für die Prognose, während die Einstufung anhand morphologischer Merkmale nicht von prognostischer Bedeutung ist . Metastasiertes OCCC ist auch mit einem erhöhten Risiko für Gefäßthrombosen und paraneoplastische Hyperkalzämie verbunden, die bei unserem Patienten nicht offensichtlich waren .
Während das Muster der Metastasierung von OCCC aufgrund des Mangels an Fällen nicht gut beschrieben wurde, scheint es aggressiver zu sein und weniger auf konventionelle Therapie anzusprechen . Eine kürzlich veröffentlichte Fallserie beschreibt Knochenmetastasen über hämatogene Ausbreitung bei der Erstpräsentation. Dies tritt bei Patienten mit klarzelligem Subtyp im Vergleich zum hochgradigen serösen Karzinom des Eierstocks tendenziell in signifikant höheren Raten auf . Sekundäre Brustbeteiligung und weit verbreitete Erkrankung durch Eierstockkrebs verleihen eine schlechte Prognose mit einer Überlebenszeit von 18 Tagen bis 3,5 Jahren, wobei viele Patienten innerhalb eines Jahres sterben . Metastasiertes OCCC mit Brustbeteiligung bietet eine noch schlechtere Prognose mit einer medianen Überlebenszeit von sechs Monaten.
4. Schlussfolgerung
Ovarialkarzinome werden durch eine Reihe von molekular unterscheidbaren Krankheiten dargestellt, die durch histologische Subtypen mit variablen Ergebnissen, Rückfallmustern und Ansprechen auf die Therapie definiert sind. Kliniker, die Patienten mit OCCC behandeln, sollten sich des Metastasierungspotenzials dieser Krankheit bewusst sein, symptomatische Patienten entsprechend bewerten und eine enge Nachsorge zur Überwachung fördern. Eierstockmetastasen in der Brust stellen aufgrund der mehrdeutigen radiologischen und klinischen Befunde eine diagnostische Herausforderung dar und rechtfertigen eine weitere zytologische Bewertung. Eine genaue Differenzierung durch pathologische Analyse ist für die diagnostische Auflösung erforderlich, insbesondere bei Patienten mit primärem Ovarialkarzinom in der Vorgeschichte, da sich Behandlung und Prognose stark von der primären Malignität der Brust unterscheiden. Darüber hinaus kann eine weitere Charakterisierung der aberranten Genexpression und molekularer Marker eine Rolle bei der gezielten Therapie in allen Stadien der OCCC aufgrund der Chemoresistenz gegenüber herkömmlichen Modalitäten spielen.
Interessenkonflikte
Es besteht kein Interessenkonflikt für einen der Autoren.
Beiträge der Autoren
Alle Autoren hatten Zugang zu den Daten und eine Rolle beim Schreiben des Manuskripts.