Die Karzinoid-Herzkrankheit (CaHD) ist eine Folge der Auswirkungen einer übermäßigen Hormonproduktion (normalerweise von Lebermetastasen des Dünndarmnetzes). Serotonin in hohen Konzentrationen, das aus der Leber in das Herz gelangt, verursacht Fibrose, insbesondere in den Trikuspidal- und Pulmonalklappen, was zu rechtsseitiger Herzinsuffizienz führt. Fünfzig bis siebzig Prozent der Patienten mit Karzinoid-Syndrom (CS) entwickeln CaHD in der Zeit. Daher sollte jeder Patient mit CS ein Echokardiogramm von einem erfahrenen Echokardiographen durchführen lassen. Progressive CaHD weist eine hohe Morbidität auf und sollte als lebensbedrohlich angesehen werden, wenn ein chirurgischer Klappenersatz erforderlich ist. Die am besten geeignete Reihenfolge der chirurgischen Eingriffe sollte in einem multidisziplinären Team sorgfältig geprüft werden.
KARZINOID-HERZKRANKHEIT DETAIL
Definition
Die Karzinoid-Herzkrankheit (CaHD), eine Folge der Wirkungen von Serotonin, das von einem neuroendokrinen Tumor im Übermaß ausgeschieden wird, ist durch die Narbeneffekte gekennzeichnet, die durch die Stimulation der Fibroblastenproliferation verursacht werden, wenn Serotonin Serotonin stimuliert Oberflächenrezeptoren auf dem Herzendokard. Die resultierende Plaquebildung betrifft typischerweise die innere Auskleidung der Vena cava inferior, den rechten Vorhof, den rechten Ventrikel, die beiden rechten Herzklappen (Trikuspidal und pulmonal) und die Lungenarterien. CaHD ist typischerweise das Ergebnis eines funktionellen neuroendokrinen Mitteldarmtumors im terminalen Ilium, der in die Leber metastasiert ist, wo der Tumor Serotonin in hoher Konzentration in die Vena cava inferior freisetzt. Das Serotonin wird vorwiegend in Blutplättchen transportiert und beeinflusst Rezeptoren, bis es die Lunge erreicht, wo es durch unklare Mechanismen deaktiviert wird, bevor es zum linken Herzen gelangt. Wenn es Hinweise auf eine Fibrose der linken Herzklappen gibt, muss nach einer oder mehreren von 3 Hauptursachen gesucht werden: einem patentierten Foramen ovale, einem Bronchialkarzinoidtumor oder einem extrem hohen Serotoninspiegel.
Diagnose/Wer sollte getestet werden
50-70% der Patienten mit dem Karzinoid-Syndrom (CS) entwickeln im Verlauf ihrer Erkrankung eine CaHD. Daher verdient jeder CS-Patient eine Screening-Untersuchung mit dem Ziel, ein Murmeln und / oder Anzeichen und Symptome einer Rechtsherzinsuffizienz zu erkennen: Ödeme, Aszites, eine verstopfte Leber, Pleuraerguss und Jugularvenenausdehnung. Darüber hinaus sollten alle CS-Patienten ein Echokardiogramm von einem Echokardiographen durchführen lassen, der Erfahrung in der Beurteilung der rechten Herzklappen sowie der charakteristischen Veränderungen der Karzinoidklappenerkrankung hat: verdickung, Retraktion und Immobilität des Klappenblatts sowie Klappenstenose und -insuffizienz. Ein Patent Foramen ovale sollte zu diesem Zeitpunkt ausgeschlossen und der Druck in der unteren Hohlvene geschätzt werden.
Behandlung
Die Behandlung von CaHD umfasst zunächst Medikamente zur Kontrolle der Auswirkungen von Rechtsherzinsuffizienz mit dem Ziel, den Patienten auf sein Trockengewicht zu diuresieren. Dies geschieht in Vorbereitung auf eine Herzklappenoperation (Ersatz der deformierten Klappen). Oft muss die chirurgische Reparatur des Herzens jedem tumorreduzierenden Eingriff im Abdomen vorausgehen, da bei erhöhtem Druck in der Vena cava inferior das Blutungsrisiko während der Bauchoperation erhöht ist. Wenn festgestellt wird, dass der Schweregrad der Klappenschädigung groß genug ist, um eine Rechtsherzinsuffizienz verursacht zu haben, sollte eine Klappenoperation durchgeführt werden; In der Regel beinhaltet dies den Ersatz der Trikuspidal- und Pulmonalklappen, eine Patchvergrößerung des rechtsventrikulären Abflusstrakts (um eine größere Pulmonalklappe aufzunehmen) und den Verschluss eines patentierten Foramen ovale, falls vorhanden.
Im Allgemeinen trifft sich ein Team von NET-Spezialisten (bestehend aus einem NET-Onkologen, einem chirurgischen Onkologen, einem Kardiologen und einem Herzchirurgen), um die Pathoanatomie zu besprechen, die am besten geeignete Sequenzierung der Verfahren zu bestimmen und die am besten geeignete Art der Klappenprothese (n) für den Patienten auszuwählen. Da es eine hohe Häufigkeit des Wiederauftretens der Karzinoid-Valvulopathie bei neu implantierten bioprothetischen (Gewebe-) Klappen gibt, wenn der Serotoninspiegel erhöht bleibt, muss eine Entscheidung getroffen werden basierend auf der Wahrscheinlichkeit, dass Serotonin nach einer Herzklappenoperation schnell reduziert werden kann. Leider haben zwei retrospektive Studien zum Thema rezidivierende Valvulopathie bei neu implantierten bioprothetischen Klappen ergeben, dass vor 2017 Die Inzidenz einer rezidivierenden Fibrose dieser Gewebeklappen ist fast 50% innerhalb der ersten 2 Jahre aufgrund des Versagens fast aller Patienten, einen normalen Serotoninspiegel zu erreichen.
Der einzige Lichtblick kam Anfang 2017 mit der FDA-Zulassung von Telotristat Ethyl (Xermelo), dem ersten sicheren oralen Medikament, das die Produktion von Serotonin in neuroendokrinen Tumorzellen vorhersehbar reduziert, indem es Tryptophanhydroxylase blockiert, das Enzym im ersten Schritt bei der Umwandlung von Tryptophan in Serotonin. Telotristat Ethyl reduziert Serotonin schnell, oft auf normale Werte, und bei der Mehrzahl der Patienten sind seine Wirkungen schnell offensichtlich und bleiben für die Dauer der Therapie bestehen. Telotristat Ethyl ist von der FDA zur Behandlung von Durchfall bei Patienten zugelassen, die suboptimal mit einem Somatostatin-Analogon allein behandelt wurden. Es hat noch keine Zulassung für den alleinigen Zweck der Reduzierung von Serotonin erhalten.
Am Horizont
Eine 10-jährige retrospektive Literaturübersicht über die Beziehung zwischen Serotonin und Mortalität wurde zur ePoster-Präsentation auf dem NANETS-Symposium 2018 im Oktober 2018 eingereicht und ebenfalls zur Veröffentlichung eingereicht. Es hebt die lineare Korrelation des Serotonin-Surrogats, des 5HIAA im Urin und der Mortalität hervor. Es wurden Studien vorgeschlagen, um die Wirkung von Telotristatethyl auf die Mortalität und verwandte Ereignisse zu dokumentieren. Während es zum jetzigen Zeitpunkt vernünftig erscheint, Telotristatethyl zur Vorbeugung von Fibrose im Herzen sowie im gesamten Körper einzubeziehen, fehlen noch Daten, die die Wirksamkeit bei der Erreichung dieser Ziele belegen. Daher kann zu diesem Zeitpunkt höchstens festgestellt werden, dass bei der Mehrzahl der CS-Patienten die mit der Zugabe von Telotristatethyl erzielte Serotoninreduktion größer ist als die kombinierten Wirkungen aller anderen derzeit verfügbaren therapeutischen Modalitäten.
Von Jerome S. Zacks, Kardiologe am Berg Sinai