DIAGNOSE UND BEHANDLUNG
Die klinische Untersuchung eines Patienten mit cholestatischem Pruritus kann völlig normal sein. Gelbsucht fehlt bei der Mehrzahl der Patienten und ihre Anwesenheit deutet in der Regel auf ein fortgeschrittenes Stadium der zugrunde liegenden Lebererkrankung oder eine schwere Gallenobstruktion hin. Abbildung 1 zeigt einen vorgeschlagenen Ansatz zur Beurteilung und Behandlung von cholestatischem Pruritus durch Allgemeinmediziner.
Ein vorgeschlagener Ansatz zur Behandlung von cholestatischem Pruritus in der Grundversorgung.
Cholestatische Biochemie (erhöhtes Serum-ALP), insbesondere bei weiblichen Patienten, sollte eine Überprüfung des Leber-Autoimmunprofils (insbesondere AMA) und der Serum-Immunglobuline veranlassen. Bei Verdacht auf cholestatischen Pruritus ist eine transabdominale Ultraschalluntersuchung zur Beurteilung der Leber- und Gallenarchitektur unerlässlich, um eine Gallenobstruktion (obstruktive Cholestase) auszuschließen. Daher sollte der Patient zur weiteren Untersuchung (Computertomographie, Magnetresonanztomographie oder Magnetresonanz-Cholangiopankreatographie) sowie zur Behandlung (das Management umfasst normalerweise Endoskopie und / oder interventionelle Radiologie und / oder Operation abhängig von der Ätiologie und dem Grad der Gallenobstruktion). Wenn der Verdacht besteht, dass Malignität (z. B. ungeklärter Gewichtsverlust) die Ursache für eine Gallenobstruktion ist, sollten die Patienten auf einen dringenden 2-Wochen-Warteweg (2WW) überwiesen werden.
Die empirische Behandlung mit den von der Richtlinie empfohlenen juckreizstillenden Medikamenten sollte frühzeitig begonnen werden, während geeignete Untersuchungen und Überweisungen angeordnet werden. Dies liegt hauptsächlich daran, dass sich der cholestatische Juckreiz selten spontan bessert und unbehandelt hartnäckig und schwerwiegend werden kann und sich auf Schlaf und Stimmung auswirken kann, was zu Angstzuständen, Depressionen, Müdigkeit und beeinträchtigter Lebensqualität beiträgt. Im Gegensatz zur üblichen Praxis unter Klinikern haben sich Antihistaminika (wie Chlorphenidin, Cetirizin, Loratadin, Fexofenadin und Hydroxyzin) bei cholestatischem Pruritus nicht als wirksam erwiesen.5 Antihistaminika verschlimmern Müdigkeit und Sicca-Symptome (trockener Mund und trockene Augen) von PBC. Aufgrund ihrer beruhigenden Eigenschaften können einige Antihistaminika jedoch vorübergehend Juckreiz lindern, indem sie Schlaf auslösen. Die Verwendung von Feuchtigkeitscremes, Weichmachern und anderen topischen Präparaten wurde nicht in Studien an Patienten mit Cholestase-Pruritus untersucht; ihre Verwendung sollte jedoch gefördert werden, um die Haut gesund zu halten.3 Unsere Standardpraxis besteht darin, alle Patienten mit Pruritus zur topischen Anwendung zu ermutigen wässrige Creme mit 1% Menthol (für seine kühlende Wirkung). Diese Behandlung kann bei Patienten mit leichtem und lokalisiertem Juckreiz ausreichen.
Bei mittelschwerem bis schwerem oder generalisiertem Juckreiz wird die Erstlinientherapie mit oralem Cholestyramin (Colestyramin, Questran® Bristol-Myers Squibb) empfohlen. Es ist ein nicht resorbierbares Anionenaustauscherharz, von dem angenommen wird, dass es potentielle Pruritogene (Gallensalze) aus dem enterohepatischen Kreislauf entfernt, indem es mit ihnen bindet und die fäkale Ausscheidung verbessert. Es ist zur Anwendung bei cholestatischem Pruritus zugelassen. Obwohl es im Allgemeinen gut vertragen wird, beeinträchtigt sein unangenehmer Geschmack die Haftung (die durch Mischen mit Fruchtsaft verbessert werden kann). Nebenwirkungen können Anorexie, Verstopfung, Durchfall, Bauchschmerzen oder Blähungen sein. Colesevelam, ein neuartiges Harz, wird im Allgemeinen besser vertragen, und obwohl der Nachweis seiner Wirksamkeit bei cholestatischem Pruritus nicht eindeutig ist, sollte es denjenigen angeboten werden, die von Colestyramin profitieren, aber dessen Geschmack oder Nebenwirkungen nicht vertragen. Die Anwendung von Colestyramin und Colesevelam in der Grundversorgung ist sicher und muss nicht überwacht werden. In einer retrospektiven Untersuchung von 92 Patienten mit PBC und Juckreiz, die zwischen 2007 und 2011 in unserem Zentrum in Newcastle behandelt wurden, hatten 61% der mit Colestyramin behandelten Patienten (mittlere Dosis 8 g / Tag, mediane Dauer 24 Wochen) eine vollständige oder teilweise Auflösung ihres Juckreizes. Es liegen keine Daten zur Anwendung von topischen Behandlungen oder Colesevelam im Zentrum vor.
Rifampicin (150-600 mg / Tag) und Naltrexon (bis zu 50 mg / Tag), oral verabreicht, sind die Leitlinie empfohlene Second- und Third-Line-Medikamente für diejenigen, die nicht auf Colestyramin / Colesevelam ansprechen. Nach unserer Erfahrung kann eine vollständige oder teilweise Auflösung des Juckreizes mit Rifampicin bei bis zu 80% der Patienten und mit Naltrexon bei bis zu 50% der Patienten erreicht werden. Diese Ergebnisse stimmen mit veröffentlichten Studien und Metaanalysen von Rifampicin und Opiatantagonisten bei cholestatischem Pruritus überein.6 Aufgrund ihres Nebenwirkungsprofils müssen Rifampicin und Naltrexon jedoch regelmäßig überwacht werden und sollten idealerweise in der Sekundärversorgung eingeleitet werden. Schwerwiegende Nebenwirkungen im Zusammenhang mit Rifampicin sind Hepatitis, hämolytische Anämie, Thrombozytopenie und Nierenfunktionsstörungen. Die Rifampicin-induzierte Hepatotoxizität ist besorgniserregend und tritt höchstwahrscheinlich in den ersten 2 Monaten nach Therapiebeginn auf. Daher wird eine engmaschige Überwachung der LFT alle zwei Wochen in den ersten 2 Monaten der Therapie und danach mindestens einmal monatlich dringend empfohlen. Obwohl gelegentlich, kann Hepatitis auch mit Naltrexon in Verbindung gebracht werden, daher wird eine regelmäßige Überwachung der LFT empfohlen. Die Langzeitanwendung von Rifampicin und Naltrexon ist sicher und wirksam bei der Behandlung von cholestatischem Juckreiz, und die Überwachung von Blutuntersuchungen kann in der Grundversorgung erfolgen. Bei Patienten, die eine abnormale LFT entwickeln, sollte die Behandlung sofort abgebrochen und an die Sekundärversorgung überwiesen werden.