JOP. Journal of the Pancreas

Schlüsselwörter

Morbidität; Bauchspeicheldrüse; Pankreatektomie

EINFÜHRUNG

Die distale Pankreatektomie ist ein technisch komplexes Verfahren, das normalerweise bei einer älteren Population mit signifikanten Komorbiditäten durchgeführt wird, wobei die perioperative Mortalitätsrate in Zentren mit hohem Volumen unter 5% liegt , jedoch eine hohe Morbiditätsrate von 22,7% bis 57% aufweist . Wie ist es möglich, diese breite Palette zu rechtfertigen? Gibt es wirklich wichtige Unterschiede zwischen den verschiedenen Zentren oder gibt es keine gemeinsame Methode zur Bewertung des chirurgischen Ergebnisses? Während die Mortalität ein leicht quantifizierbarer Ergebnisparameter ist, sind die Gesamtmorbidität und ihr Schweregrad nur schlecht definiert, was den Vergleich zwischen den verschiedenen Zentren und innerhalb derselben Einrichtung im Laufe der Zeit behindert hat. Es sollte darauf hingewiesen werden, dass die Definition und der Schweregrad der häufigsten Komplikationen nach Pankreasresektion allgemein als postoperative Pankreasfistel , Postpankreatektomieblutung und verzögerte Magenentleerung angesehen werden , es gibt jedoch kein international anerkanntes Bewertungssystem für alle Arten von Komplikationen, das eine korrekte Interpretation des chirurgischen Ergebnisses ermöglicht. 1992 wurde ein neuartiger Ansatz zur Klassifizierung von Komplikationen nach Schweregrad auf der Grundlage der zur Behandlung der Komplikationen verwendeten Therapie vorgestellt, der jedoch keine breite Akzeptanz fand . Dieselben Autoren überarbeiteten dieses Bewertungssystem im Jahr 2004 und führten ein neues fünfstufiges Klassifizierungssystem ein, um eine objektive, einfache, zuverlässige und reproduzierbare Möglichkeit zur Meldung aller Komplikationen nach der Operation zu bieten . Von Januar 2004 bis März 2009 haben Clavien et al. berichtete 214 Zitate dieses Klassifikationssystems, 49 davon aus dem hepato-pankreatisch-biliären Bereich. Dennoch gibt es unseres Wissens keine Studie, die die Clavien-Dindo-Klassifikation nach distaler Pankreatektomie getestet hat. Ziel unserer Studie war es daher, die Nützlichkeit der Clavien-Dindo-Klassifikation bei Patienten zu testen distale Pankreatektomie in der klinischen Praxis unter Berücksichtigung der Dauer des Krankenhausaufenthalts als Hauptergebnisindikator.

Eine prospektive Studie mit 61 konsekutiven Patienten, die sich einer distalen Pankreatektomie in der Ersten Chirurgischen Klinik der Universität Bologna, dem Krankenhaus S.Orsola-Malpighi, von Januar 2006 bis Juni 2010 unterzogen, wurde durchgeführt. Demografische Daten (Alter und Geschlecht), präoperative Faktoren (Vorhandensein und Anzahl von Komorbiditäten), operative Parameter (Art der distalen Pankreatektomie, Behandlung des Pankreasstumpfes, Verlängerung der Resektion) und pathologische Diagnose (gutartige oder bösartige Erkrankung) wurden berichtet. Der klinische Verlauf wurde für jeden Patienten dokumentiert und die Komplikationen nach den Kriterien von Clavien und Dindo klassifiziert (Tabelle 1).

Kurz gesagt, die distale Pankreatektomie wurde bei Pankreaserkrankungen des Körperschwanzes durchgeführt, immer mit einer Standard-Lymphadenektomie, häufig mit einer Splenektomie (44, 72, 1%), selten milzerhaltend (17, 27, 9%). Eine linke Pankreatektomie bestand in einer Pankreasresektion links von der Pfortader Mesenterialvene; Bei einer subtotalen Pankreatektomie befand sich die Pankreasresektion stattdessen rechts von der Pfortader Mesenterialvene. Manueller oder Hefterverschluss des Pankreasstumpfes wurde durchgeführt.

Eine postoperative Pankreasfistel wurde definiert als Abfluss eines messbaren Flüssigkeitsvolumens am oder nach dem dritten postoperativen Tag mit einem Amylasegehalt von mehr als dem Dreifachen der Serumamylaseaktivität. Das in der vorliegenden Studie verwendete Bewertungssystem für eine postoperative Pankreasfistel war das von der International Study Group of Pancreatic Fistula (ISGPF: Grade A, B und C) vorgeschlagene . Postpankreatektomie Blutung wurde definiert als intraabdominale oder intestinale Blutung nach den Kriterien der International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS). Die Definition der Postpankreatektomieblutung basiert auf drei Parametern: Beginn (früh: weniger als oder gleich 24 Stunden; spät: mehr als 24 Stunden), Ort (intraluminal oder extraluminal) und Schweregrad (leicht oder schwer). Es wurden drei verschiedene Grade von Postpankreatektomieblutungen (Grade A, B und C) erkannt, und im Allgemeinen hat Postpankreatektomieblutungen Grad A keine größeren klinischen Auswirkungen, Postpankreatektomieblutungen Grad B erfordern eine Anpassung eines bestimmten klinischen Weges, einschließlich zusätzlicher diagnostischer Untersuchungen und Eingriffe, und schließlich sollte Postpankreatektomieblutungen Grad C immer als potenziell lebensbedrohlich angesehen werden. Die postoperative Mortalität wurde definiert als alle Todesfälle innerhalb von 30 Tagen nach der Operation; die postoperative Morbidität umfasste alle Komplikationen nach der Operation bis zum Tag der Entlassung. Die Länge der postoperativen Phase wurde als Intervall vom Tag der Operation bis zur Entlassung definiert. Reoperation war definiert als jeder chirurgische Eingriff, der in den ersten 30 postoperativen Tagen oder vor der Entlassung aus dem Krankenhaus durchgeführt wurde.

ETHIK

Es war keine Genehmigung des Institutional Review Committee erforderlich, da die Daten der vorliegenden Studie im Laufe der klinischen Praxis gesammelt wurden und dementsprechend die unterzeichnete Einverständniserklärung von jedem Patienten für jeden chirurgischen und klinischen Eingriff eingeholt wurde. Das Studienprotokoll entspricht den ethischen Richtlinien der „Erklärung der Weltärztekammer von Helsinki – Ethische Grundsätze für die medizinische Forschung am Menschen“, die von der 18. WMA-Generalversammlung, Helsinki, Finnland, im Juni 1964, verabschiedet und in Tokio 2004 überarbeitet wurden.

STATISTIK

Mittelwerte, Standardabweichungen, Bereiche und Häufigkeiten wurden zur Beschreibung der Daten verwendet. Box- und Whisker-Diagramm zeigten die Interquartilbereiche, die Mediane und die Extremwerte. Die logarithmische Transformation des Krankenhausaufenthalts wurde vor der Analyse angewendet, da diese Daten beim Kolmogorov-Smirnov-Test nicht normal verteilt waren und eine positive Schiefe zeigten. Die Daten wurden mit Hilfe der Einweg-ANOVA analysiert; Der lineare Trend und der einfache Kontrast wurden angewendet. Der lineare durch lineare Chi-Quadrat-Test wurde auf diskrete Variablen angewendet. Alle statistischen Analysen wurden mit SPSS für Windows (Version 13.0) auf einem PC durchgeführt. Zweischwänzige P-Werte von weniger als 0,05 wurden als statistisch signifikant angesehen.

ERGEBNISSE

Unter Verwendung der Clavien-Dindo-Klassifikation hatten 30 von 61 (49,2%) Patienten keine Komplikationen und 31 (50,8%) hatten mindestens eine Komplikation. Die postoperative Mortalitätsrate (Grad V) betrug 0%. Die 31 komplizierten Patienten hatten die folgenden Grade: 9 Patienten (14,5%) hatten Grad I, 15 (24,6%) hatten Grad II, 6 (9,8%) hatten Grad III und 1 (1,6%) hatten Grad IV. Das Fehlen schwerwiegender Komplikationen sowie postoperativer Pankreasfisteln und Postpankreatektomieblutungen wurde bei 4 von 9 (44,4%) Patienten mit Grad I und bei 7 von 15 (46,7%) mit Grad II. Schwere Komplikationen waren immer in Grad III und IV. Alle Patienten mit Grad III benötigten radiologische Eingriffe nicht unter Vollnarkose (Grad IIIa) und der Patient mit Grad IV, der die Intensivstation (ICU) benötigte, wurde unter Vollnarkose operiert.

Die mittlere Dauer des postoperativen Aufenthalts betrug 12,7 Tage (Bereich 7-118 Tage.) Die Dauer des postoperativen Aufenthalts nach den Graden der Clavien-Dindo-Klassifikation ist in Tabelle 3 und Abbildung 1 angegeben. Die Dauer des Krankenhausaufenthalts nahm progressiv zu (P < 0, 001) von nicht komplizierten Patienten zu Patienten mit Grad IV. Der Patient mit Grad IV wurde von der Analyse ausgeschlossen. Es sollte darauf hingewiesen werden, dass sich die Dauer des postoperativen Aufenthalts zwischen nicht komplizierten Patienten und Patienten mit Grad I nicht signifikant unterschied (P = 0, 303), während sie bei nicht komplizierten Patienten signifikant kürzer war in Bezug auf Patienten mit Grad II oder III (P = 0.008 und P<0,001).

Die wichtigsten Komplikationen nach distaler Pankreatektomie waren postoperative Pankreasfisteln (14 Patienten, 23,0%) und postpankreatektomische Blutungen (11 Patienten, 18,0%). Ein Fall der postoperativen Pankreasfistel A wurde in der Clavien-Dindo-Klassifikation nicht als komplizierter Patient angesehen, da er den normalen postoperativen Verlauf nicht veränderte und keine zusätzliche Behandlung erforderte Die Häufigkeit der wichtigsten Komplikationen nach Pankreasresektion wird gemäß dem Grad der Clavien-Dindo-Klassifikation in Tabelle 4 angegeben. Postoperative Pankreasfistel und Postpankreatektomie Die Blutungsraten stiegen von Clavien-Dindo Grad I auf Grad IV nicht signifikant an (P = 0,118 bzw. P = 0,226). In Bezug auf die Schwere der Hauptkomplikationen waren die postoperative Pankreasfistel und die Postpankreatektomie-Blutung positiv (P = 0, 046 bzw. P = 0, 023) mit dem Grad der Clavien-Dindo-Klassifikation (Tabelle 5). Die Postpankreatektomieblutung zeigte einen signifikanten Wert (P = 0,049), während die postoperative Pankreasfistel nahe dem signifikanten Wert lag (P = 0,058); Insbesondere postoperative Pankreasfisteln und Postpankreatektomieblutungen des Grades A waren nur bei den Clavien-Dindo-Graden I und II vorhanden.

DISKUSSION

Unseres Wissens ist dies die erste prospektive Studie Bewertung der Nützlichkeit der Clavien-Dindo-Klassifikation, eines Bewertungssystems zur Klassifizierung des postoperativen Verlaufs nach distaler Pankreatektomie entsprechend der Behandlung für Komplikationen. In dieser Klassifikation umfassen die Klassen I und II nur eine geringfügige Abweichung vom normalen postoperativen Verlauf, der mit Medikamenten, Bluttransfusionen, Physiotherapie und Ernährung behandelt werden kann, während die Klassen III und IV chirurgische, endoskopische oder radiologische Eingriffe sowie Intermediate Care oder ICU erfordern Management .

Dieses Bewertungssystem war objektiv und einfach, da die in unserer Datenbank erfassten Daten leicht in diese neue Klassifizierung umgewandelt werden konnten. Zunächst stellten wir fest, dass mit diesem System die Rate der Patienten mit Abweichungen vom normalen postoperativen Verlauf sehr hoch war (50.8%); Nur 49,2% der Patienten hatten einen ereignislosen postoperativen Verlauf. In der Literatur hat das Fehlen eines stratifizierten Bewertungssystems für Komplikationen nach der Operation keine ordnungsgemäße Bewertung des chirurgischen Ergebnisses ermöglicht. Wahrscheinlich wurde aus diesem Grund die gesamte postoperative Morbiditätsrate nach einer distalen Pankreatektomie als niedriger gemeldet und hatte eine breite Palette . Einige Autoren haben kürzlich eine Gesamtmorbiditätsrate nach distaler Pankreatektomie unter Verwendung der Clavien-Dindo-Klassifikation gemeldet ; Yoshioka et al. erkannte eine Gesamtmorbiditätsrate von 65%, von denen 61% Grad I-II waren, während nur 4% Grad III-IV waren; Seeliger et al. hatte eine Gesamtmorbiditätsrate von 56,4%, von denen 32,7% Grad III und 18,2% Grad III-IV waren.

In der vorliegenden Studie waren die komplizierten Patienten auch häufiger in den Klassen I und II, was etwa zwei Drittel der komplizierten Patienten ausmachte, die nur eine pharmakologische Behandlung benötigten, während ein Drittel der komplizierten Patienten ein Management auf der Intensivstation oder eine interventionelle Behandlung erforderte.

Patienten mit normalem postoperativem Verlauf (d.h. diejenigen ohne Komplikationen) hatten einen signifikant kürzeren Krankenhausaufenthalt als Patienten, die im Clavien-Dindo-Bewertungssystem als kompliziert definiert waren. Daher scheint unseres Erachtens dieses Bewertungssystem nützlich zu sein, um einen normalen postoperativen Verlauf von einem komplizierten zu unterscheiden; Dennoch sind Patienten ohne Komplikationen und Patienten mit Grad I ähnlich, da Grad I keine bestimmte pharmakologische Behandlung umfasste, sondern nur Wundinfektionen, die sich am Krankenbett öffneten. Die Dauer des Krankenhausaufenthalts nahm für die Klassen II-III signifikant zu, was zeigt, dass die Clavien-Dindo-Klassifikation ein nützliches Instrument zur Unterscheidung des erhöhten Schweregrads der Komplikationen ist. Darüber hinaus deutet dieses Ergebnis darauf hin, dass Patienten, die sich einer interventionellen Behandlung unterzogen, einen größeren klinischen Einfluss auf die Dauer des Krankenhausaufenthalts hatten als Patienten, die nur eine medizinische Behandlung benötigten.

In Bezug auf den Zusammenhang zwischen der Clavien-Dindo-Klassifikation und den wichtigsten Komplikationen nach distaler Pankreatektomie ist zunächst darauf hinzuweisen, dass postoperative Pankreasfisteln A manchmal nicht in die komplizierten Fälle des Clavien-Dindo-Bewertungssystems einbezogen werden. Dies ist wahrscheinlich darauf zurückzuführen, dass postoperative Pankreasfisteln A zum größten Teil keine klinischen Auswirkungen haben und keiner Behandlung bedürfen. Darüber hinaus hatten Patienten mit Grad I oder II in etwa 50% der Fälle keine größeren Komplikationen, während es in Grad III und IV immer größere Komplikationen gab. So wählte die Clavien-Dindo-Klassifikation diejenigen Patienten aus, die zusätzliche chirurgische, radiologische oder endoskopische Eingriffe benötigten; Tatsächlich war der Schweregrad sowohl der postoperativen Pankreasfistel als auch der Postpankreatektomieblutung positiv mit dem Schweregrad der Clavien-Dindo-Klassifikation verbunden.

Zusammenfassend stellt die Clavien-Dindo-Klassifikation eine objektive und einfache Möglichkeit dar, alle Komplikationen bei Patienten zu melden, die sich einer distalen Pankreatektomie unterziehen. Dieses Klassifikationssystem ermöglicht es uns, einen normalen postoperativen Verlauf von jeder Abweichung zu unterscheiden und die Schwere der Komplikationen zufriedenstellend zu unterscheiden. Schließlich scheint dieses Klassifizierungssystem nach unseren Erfahrungen von besonderem Interesse für den Vergleich der verschiedenen Komplikationen zwischen verschiedenen pankreaschirurgischen Zentren zu sein. Eine definitive Aussage über den klinischen Wert ist aufgrund der geringen Fallzahl jedoch noch nicht möglich, die vielversprechenden Ergebnisse sollten jedoch zu einer weiteren Evaluation in größeren Kohorten anregen mit dem Ziel, möglicherweise eine Standardklassifikation zu etablieren.

Interessenkonflikte

Die Autoren haben keine potenziellen Interessenkonflikte

1. van Heek NT, Kuhlmann KF, Scholten RJ, de Castro SM, Busch OR, van Gulik TM, et al. Krankenhausvolumen und Mortalität nach Pankreasresektion: eine systematische Überprüfung und Bewertung der Intervention in den Niederlanden. Ann Surg 2005; 242:781-7.
2. Simons JP, Shah SA, Ng SC, Whalen GF, Tseng JF. Nationale Komplikationsraten nach Pankreatektomie: über die bloße Mortalität hinaus. J Gastrointest Surg 2009; 13:1798-805.
3. Yoshioka R, Saiura A, Koga R, Seki M, Kishi Y, Morimura R, et al. Risikofaktoren für klinische Pankreasfisteln nach distaler Pankreatektomie: Analyse von 100 aufeinanderfolgenden Patienten. Welt J Surg 2010; 34:121-5.
4. Bassi C, Dervenis C, Butturini G, Fingerhut A, Yeo C, Izbicki J, et al. Postoperative Pankreasfistel: eine Definition der International Study Group (ISGPF). Chirurgie 2005; 138: 8-13.
5. Wente MN, Veit JA, Bassi C, Dervenis C, Fingerhut A, Gouma DJ, et al. Postpankreatektomie Blutung (PPH): eine internationale Studiengruppe der Pankreaschirurgie (ISGPS) Definition. Chirurgie 2007; 142: 20-5.
6. Wente MN, Bassi C, Dervenis C, Fingerhut A, Gouma DJ, Izbicki JR, et al. Verzögerte Magenentleerung (DGE) nach einer Pankreasoperation: eine vorgeschlagene Definition der International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS). Chirurgie 2007; 142: 761-8.
7. Clavien PA, Sanabria JR., Strasberg SM. Vorgeschlagene Klassifizierung von Komplikationen der Operation mit Beispielen von Nutzen in Cholezystektomie. Chirurgie 1992; 111: 518-26.
8. Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Klassifizierung von chirurgischen Komplikationen. Ein neuer Vorschlag mit Auswertung in einer Kohorte von 6336 Patienten und Ergebnisse einer Umfrage. Ann Surg 2004; 240:205-13.
9. Clavien PA, Barkun J, de Oliveira ML, Vauthey JN, Dindo D, Schulick RD, et al. Die Clavien-Dindo-Klassifikation chirurgischer Komplikationen: fünfjährige Erfahrung. Ann Surg 2009; 250:187-96.
10. Seeliger H, Christen S, Angele MK, Kleespies A, Eichhorn ME, Ischenko I, et al. Risikofaktoren für chirurgische Komplikationen bei der distalen Pankreatektomie. Am J Surg 2010; 200:311-7.