Iridocorneales Endothelsyndrom und sekundäres Glaukom

Iridocorneales Endothelsyndrom

Polycoria, Korektopie und Bereich der Irisatrophie

Einleitung

Das iridocorneale Endothelsyndrom (ICE) ist eine einzigartige ophthalmische Erkrankung, die ein unregelmäßiges Hornhautendothel mit sich bringt, das zu unterschiedlich starken Hornhautödemen, Irisatrophie und sekundärem Engwinkelglaukom führen kann.

Das ICE-Syndrom ist eine Gruppe von Erkrankungen mit drei klinischen Varianten:

1. Chandler-Syndrom
2. Essentielle / progressive Irisatrophie
3. Irisnävus / Cogan-Reese-Syndrom

Die klinische Unterscheidung zwischen den einzelnen Subtypen kann anhand eindeutiger Merkmale vorgenommen werden. Jedes kann jedoch zu einer erheblichen Sehbehinderung durch glaukomatöse Optikusneuropathie und / oder Hornhautödem führen, was das Management zu einer Herausforderung macht.

Pathophysiologie

Klinisch wurde beschrieben, dass das Hornhautendothel bei Patienten mit ICE-Syndrom ein „gehämmertes Silber“ – oder „geschlagenes Bronze“ -Aussehen aufweist, ähnlich wie bei Hornhautguttae bei Fuchs-Hornhautendotheldystrophie. Auf pathologischer Ebene wird angenommen, dass die normalen Endothelzellen durch eine epithelähnlichere Zelle mit Migrationsmerkmalen ersetzt wurden. Die Transmissions- und rasterelektronenmikroskopische Untersuchung dieser Zellen hat eine Population gut differenzierter Zellen mit epithelialen Merkmalen wie Desmosomen, Tonofilamenten und Mikrovilli gezeigt.Das veränderte Endothel wandert posterior über die Schwalbe-Linie hinaus auf das Trabekelnetzwerk und manchmal auf die periphere Iris. Die Kontraktion dieses Gewebes innerhalb des Winkels und auf der Iris führt zu den für das ICE-Syndrom charakteristischen hohen peripheren anterioren Synechien (PAS) und Irisveränderungen. Das sekundäre Winkelverschlussglaukom ist eine Folge hoher PAS, kann aber zeitweise ohne offene Synechien auftreten, da das fortschreitende Hornhautendothel den Winkel ohne Kontraktion funktionell schließen kann. Infolgedessen können Patienten anfänglich ein Offenwinkelglaukom aufweisen, da die fibrovaskuläre Membran, die den wässrigen Fluss behindert, mit der Gonioskopie schwer sichtbar gemacht werden kann.

Es wird angenommen, dass das bei Patienten mit ICE-Syndrom gefundene Hornhautödem sowohl sekundär zu einem erhöhten Augeninnendruck (IOD) aufgrund eines sekundären Engwinkelglaukoms als auch aufgrund einer subnormalen Pumpfunktion aufgrund der veränderten Hornhautendothelzellen ist.Dies kann in jeder der drei klinischen Varianten gefunden werden, ist aber häufiger bei Patienten mit Chandler-Syndrom.

Ätiologie

Die wahre Ätiologie des ICE-Syndroms ist nicht gut verstanden. Es wurde vermutet, dass eine zugrunde liegende Virusinfektion mit dem Herpes-simplex-Virus (HSV) oder dem Epstein-Barr-Virus (EBV) zu einer geringgradigen Entzündung auf der Ebene des Hornhautendothels führt, was zu einer ungewöhnlichen epithelähnlichen Aktivität führt. Polymerase-Kettenreaktion (PCR) -Tests von Hornhautendothelzellen von ICE-Syndrom-Patienten haben im Vergleich zu normalen Kontrollen einen hohen Anteil an HSV-DNA.

Epidemiologie

Das ICE-Syndrom wird als sporadisch angesehen, ohne konsistente Assoziation mit anderen okulären oder systemischen Erkrankungen, und familiäre Fälle waren sehr selten. Es handelt sich um eine einseitige Erkrankung, die häufiger bei Frauen im Alter zwischen 20 und 50 Jahren auftritt. Das ICE-Syndrom muss im Rahmen der Differentialdiagnose für jeden jungen bis mittleren Patienten mit einseitigem Glaukom, Hornhautdekompensation und / oder Irisatrophie in Betracht gezogen werden.

Klinische Diagnose und Bewertung

Die anfängliche Präsentation von Patienten mit ICE-Syndrom kann auf monokulare Schmerzen (durch Hornhautödem oder erhöhten Augeninnendruck durch Verschlusswinkel), verschwommenes Sehen oder Irisveränderungen zurückzuführen sein. Die Patienten benötigen eine vollständige ophthalmische Aufarbeitung mit Beurteilung der Sehschärfe und des Brechungsfehlers, des Augeninnendrucks und der Spaltlampenuntersuchung, der erweiterten Fundusuntersuchung und der gonioskopischen Untersuchung. Eine genaue Beurteilung der Hornhaut sollte durchgeführt werden, um ein Hornhautödem und eine hornhautendotheliale Unregelmäßigkeit festzustellen (ein ‚geschlagenes Bronze‘ – oder ‚gehämmertes Silber‘ -Aussehen, wenn es in spiegelnd reflektiertem Licht mit der Spaltlampe betrachtet wird). Irisveränderungen (wie Heterochromie, Ektropium uveae, Korektopie, Lochbildung und Irisatrophie) können bei der Spaltlampenuntersuchung offensichtlich sein. Die Untersuchung mit Gonioskopie kann hohe PAS zeigen, die sich über die Schwalbe-Linie erstrecken, was für das ICE-Syndrom pathognomonisch ist.

Anhand der klinischen Untersuchung kann zwischen den drei klinischen Varianten unterschieden werden:

Chandler-Syndrom:

Dies ist der häufigste der drei Untertypen, der ungefähr 50% aller Fälle des ICE-Syndroms ausmacht. Von den Dreien weist das Chandler-Syndrom typischerweise ein höheres Maß an Hornhautpathologie mit assoziiertem Hornhautödem auf. Das Ödem kann mikrozystisch sein, auch bei normalem Augeninnendruck (dies ist bei allen drei Varianten üblich). Die Irisbefunde sind seltener, und die Mehrheit der Patienten hat überhaupt keine Irisveränderungen, was die Diagnose zu einer Herausforderung macht.

Essentielle / progressive Irisatrophie:

Die Irisbefunde dieser Variante können im Laufe der Zeit sehr robust und progressiv sein. Polycoria, Korektopie, Irislochbildung, Ektropium uveae und Irisatrophie sind zum Zeitpunkt der Untersuchung häufige Befunde.

Abbildung 2. Polycoria, Irislochbildung und Korektopie sichtbar auf einem Spaltlampenfoto eines Patienten mit essentieller / progressiver Irisatrophie. Beachten Sie das Hornhauttransplantat und den Rand eines oberen Bindehautbläschens, da dieser Patient sowohl eine penetrierende Keratoplastik als auch eine Trabekulektomie benötigte. (Foto mit freundlicher Genehmigung von KEI)

Iris-Nävus / Cogan-Reese-Syndrom:

Diese Variante des ICE-Syndroms zeichnet sich durch ihre einzigartigen Irisbefunde aus. Die vordere Oberfläche der Iris weist braune Stielknoten oder diffuse pigmentierte Läsionen auf. Irisatrophie ist jedoch bei diesen speziellen Patienten ungewöhnlich.

Abbildung 1. Spaltlampenfoto eines Patienten mit Iris-Nävus / Cogan-Reese-Subtyp des ICE-Syndroms. Beachten Sie die pigmentierten gestielten Irisläsionen, die für diese Krankheit charakteristisch sind. (Foto mit freundlicher Genehmigung von KEI)

Diagnostische Tests

Die Spiegelmikroskopie ist ein wichtiges diagnostisches Instrument, da das Hornhautendothel bei Patienten mit ICE-Syndrom charakteristisch aussieht. Asymmetrischer Endothelzellverlust und atypische Endothelzellmorphologie sind typischerweise offensichtlich, was auf einer spiegelnden Mikroskopaufnahme als dunkel erscheint, größer als normale Endothelzellen, mit einem hellen zentralen Fleck. Es wurde auch beschrieben, dass die Endothelzellen als dunkle Bereiche mit zentralen Glanzlichtern und hellen peripheren Rändern erscheinen. Diese Hornhautendothelzellen werden als pathognomonisch für das ICE-Syndrom empfunden und wurden daher auf spiegelnden Mikrofotografien als „ICE cells“ bezeichnet. Das resultierende Hornhautödem kann bei jedem Besuch mit einem Pachymeter quantifiziert werden.

Die Routineuntersuchung auf Glaukom bei diesen Patienten sollte durch Messung des Augeninnendrucks und Bewertung des Winkels für PAS mit Gonioskopie erfolgen. Eine bessere diagnostische Bewertung des Glaukoms kann mit gängigen Testgeräten durchgeführt werden, die für jeden Glaukompatienten verwendet werden. Stereoscheibenfotos und Gesichtsfeldanalyse (Humphrey oder Goldmann) sowie Beurteilung des Sehnervs und der Nervenfaserschicht (Heidelberger Netzhauttomogramm (HRT) oder optische Kohärenztomographie (OCT)) können bei diesen Patienten in der ersten Aufarbeitung und laufenden Bewertung des Fortschreitens des Glaukoms implementiert werden.

Differentialdiagnose

Iridocorneales Endothelsyndrom (ICE)

• Cogan-Reese-Syndrom
• Chandler-Syndrom
• Essentielle Irisatrophie

Posteriore polymorphe Hornhautdystrophie (PPMD)

Diese endotheliale Hornhautdystrophie ist eine autosomal dominante Erkrankung, die bei mikroskopischer Untersuchung dem ICE-Syndrom ähnelt, mit mehrschichtigen Endothelzellen, die wie Epithelzellen aussehen und sich wie Epithelzellen verhalten, oder fibroblasten. Patienten mit PPMD können auch unterschiedliche Mengen an Korektopie, Hornhautödem, iridocornealen Adhäsionen aufweisen und sowohl ein Winkelverschluss- als auch ein Offenwinkelglaukom aufweisen. Der einfachste Unterscheidungsfaktor ist, dass PPMD vererbt wird und bilateral ist, während das ICE-Syndrom sporadisch und einseitig ist. Darüber hinaus unterscheiden sich die beiden auf spiegelnde Mikroskopie-Tests. ICE-Syndrom-Endothelzellen erscheinen als dunkle Bereiche mit zentralen Highlights und hellen peripheren Grenzen, während PPMD typische Vesikel und Bänder auf Spiegelmikroskopie zeigt.

Axenfeld-Rieger-Syndrom (ARS)

Das Axenfeld-Rieger-Syndrom ist eine bilaterale, heterogene angeborene Erkrankung, die in den meisten Fällen autosomal dominant ist, aber auch sporadisch auftreten kann und Entwicklungsstörungen im Vorderkammerwinkel, in der Iris und im Trabekelnetzwerk umfassen kann. Korektopie, Polykorie, Ektropium uveae, posteriores Embryotoxon und erhöhter Augeninnendruck sind häufige ophthalmologische Befunde mit ARS. Auch hier ermöglicht die Tatsache, dass das ICE-Syndrom nur sporadisch und einseitig ist, eine einfache Differenzierung der beiden Augenerkrankungen. Darüber hinaus ist ARS bei Patienten in jungen Jahren angeboren, kann systemische Befunde aufweisen und weist keine hornhautendothelialen Veränderungen auf.

Aniridie (Irishypoplasie)

Aniridie ist eine bilaterale angeborene Erkrankung, die mit Abwesenheit der Iris (häufig ein rudimentärer Irisstumpf vorhanden ist), Katarakt, Glaukom und Hornhautpannus auftritt. Darüber hinaus können Patienten eine Hypoplasie des Foveal- und Sehnervs mit schlechter Sehschärfe (weniger als 20/100), Nystagmus und Strabismus haben. Ein Defekt im PAX6-Gen auf Band 11p13, der sporadisch oder familiär (autosomal dominant) sein kann, führt zu angeborenen Augenfehlbildungen und Hornhautstammzellmangel. Ein einzigartiges Engwinkelglaukom kann sich entwickeln (50-75% der Fälle), typischerweise im zweiten Lebensjahrzehnt, was eine direkte Folge der Rotation der rudimentären Iris in den Vorderkammerwinkel ist. Die angeborenen Katarakte, die Hypoplasie des Sehnervs und der Fovea, die bilaterale Präsentation, das Fehlen hornhautendothelialer Veränderungen und die angeborene Natur unterscheiden die Aniridie vom ICE-Syndrom.

Management

Die Behandlung des ICE-Syndroms dreht sich unabhängig von der Variante in erster Linie um die Prävention eines glaukomatösen Sehverlusts infolge eines erhöhten Augeninnendrucks. Darüber hinaus ist die Behandlung von Hornhautödemen und anderen Hornhautveränderungen von entscheidender Bedeutung, um eine hohe Sehschärfe aufrechtzuerhalten. Sowohl die Augenhypertonie als auch die Hornhautdekompensation können mit medizinischen und chirurgischen Behandlungsansätzen behandelt werden.

Medizinische Therapie

Die topische Medikation ist die Erstlinientherapie für Patienten mit erhöhtem Augeninnendruck aufgrund eines sekundären Engwinkelglaukoms im Rahmen des ICE-Syndroms. Insbesondere werden wässrige Suppressiva (wie topische Betablocker, Alpha-Agonisten und Carboanhydrasehemmer) typischerweise anstelle von Medikamenten verwendet, die auf die wässrigen Drainagestellen des Auges abzielen (z. B. Miotika). Die Rolle von Prostaglandin-Analoga, die den Augeninnendruck durch Verbesserung des uveoskleralen Abflusses senken, bleibt unklar.

Hornhautödeme bei Patienten mit ICE-Syndrom können durch erhöhten Augeninnendruck verschlimmert werden, und diese Hornhautveränderungen können auch von der Verringerung des Augeninnendrucks durch topische wässrige Suppressantien profitieren. Zusätzlich können topische hypertonische Salzlösungen und Gele verwendet werden, um Hornhautödeme durch Dehydratisierung der Hornhaut zu verbessern.

Chirurgische Therapie

Wenn die medizinische Therapie bei der Kontrolle des Augeninnendrucks nicht erfolgreich ist, kann eine chirurgische Therapie mit einem Filterverfahren erforderlich sein. Eine Trabekulektomie mit Antifibrotika (Mitomycin-C oder 5-Fluorouracil) oder eine Glaukomdrainagevorrichtung (wässriger Shunt) hat sich bei der Kontrolle des Augeninnendrucks bei Patienten mit ICE-Syndrom als wirksam erwiesen. Die Aufrechterhaltung eines langfristigen Erfolgs kann jedoch eine Herausforderung sein, da die Fistel durch fortschreitende abnormale Hornhautendothelzellen behindert werden kann. Es wurde berichtet, dass die langfristigen chirurgischen Ergebnisse mit Drderamus-Drainage-Implantaten (Überleben von 71% nach 1 Jahr, 71% nach 3 Jahren und 53% nach 5 Jahren) etwas besser waren Trabekulektomie mit Antifibrotika (Überleben von 73% nach 1 Jahr, 44% nach 3 Jahren und 29% nach 5 Jahren). Unabhängig vom Verfahren wurde festgestellt, dass diese Patienten typischerweise mehrere Operationen benötigen, um eine stabile IOD-Kontrolle aufrechtzuerhalten.Wenn mit einer Trabekulektomie oder einem Glaukomdrainagegerät kein chirurgischer Erfolg erzielt wird, kann es erforderlich sein, Patienten mit einem Ziliarkörperzerstörungsverfahren zu behandeln. Typischerweise erfolgt dies mit Diodenlaser-Cyclophotokoagulation (Diode CPC) und ist für hartnäckige Fälle von Glaukom reserviert.

Die Hornhautdekompensation kann in ähnlicher Weise operativ behandelt werden, wenn die medizinische Behandlung fehlschlägt. Penetrierende Keratoplastik (PKP) oder endotheliale Keratoplastik (üblicherweise DSEK oder DSAEK) kann implementiert werden, um die abnormalen Hornhautendothelzellen zu ersetzen und die Hornhautfunktion zu verbessern. Manchmal sind sowohl eine Filterung als auch eine Hornhauttransplantation erforderlich. Die gleichzeitige Kontrolle des Augeninnendrucks ist für die Aufrechterhaltung der Klarheit des Hornhauttransplantats von entscheidender Bedeutung.

Komplikationen

Glaukomatöse Optikusneuropathie

Das ICE-Syndrom kann unbehandelt zu einer fortgeschrittenen glaukomatösen Optikusneuropathie mit ausgedehntem Sehverlust führen. Das Glaukom tritt bei etwa 50% der Patienten mit ICE-Syndrom auf und ist bei progressiver Irisatrophie und Cogan-Reese-Syndrom tendenziell schwerer. Das Glaukom ist das Ergebnis einer Obstruktion des Trabekelnetzwerks durch migrierende dysfunktionale Hornhautendothelzellen. Nach Kontraktion dieser Membran können sich innerhalb des Winkels hohe PAS entwickeln, was die Diagnose eines sekundären Engwinkelglaukoms mit der Gonioskopie vereinfacht. Es kann jedoch ein funktioneller Winkelverschluss (der mit einem Offenwinkelglaukom verwechselt werden kann) vorliegen, da die Endothelzellmembran voranschreiten kann, ohne eine offene Synechialbildung zu verursachen.

Hornhautödem und Dekompensation

Sehstörungen infolge einer Hornhautendothelzellenfunktionsstörung mit daraus resultierender Hornhautdekompensation und Ödemen treten häufig bei Patienten mit ICE-Syndrom auf. Leichte Fälle können mit topischen hypertonischen Salztropfen und Salben behandelt werden. In schweren Fällen kann eine Hornhauttransplantation erforderlich sein (penetrierende Keratoplastik (PKP) oder Descemet-Stripping-Endothelkeratoplastik (DSAEK oder DSEK)). Es wurde festgestellt, dass diese Komplikation beim Chandler-Syndrom schwerwiegender ist.

Irisveränderungen (Atrophie, Korektopie, Polykorie, Ektropium uveae)

Die Kontraktion von Hornhautendothelzellen, die auf die Iris vorgerückt sind, kann zu diesen degenerativen Veränderungen führen. Patienten mit gutem Sehvermögen können durch diese Irisveränderungen visuelle Verzerrungen und Blendungen entwickeln. Diese Komplikation ist am ausgeprägtesten bei essentieller Irisatrophie / Progressiver Irisatrophie.

Fehlgeschlagene Glaukomchirurgie

Bei Trabekulektomien nach fortschreitender Endothelialisierung der Fistel wurde über Spätversagen berichtet. In einigen Fällen können diese mit einem Nd: YAG-Laserverfahren behandelt werden, um die Fistel wieder zu öffnen.

Prognose

Die Prognose für Patienten mit ICE-Syndrom hängt davon ab, ob sich die oben genannten Komplikationen entwickeln. Dies hängt vom Zeitpunkt der Diagnose innerhalb des Krankheitsverlaufs und vom Erfolg oder Misserfolg der Behandlung ab. Viele Patienten haben eine subtile Erkrankung und kommen mit der Augeninnendruckkontrolle (sowohl topisch als auch chirurgisch) recht gut zurecht. Es gibt jedoch seltene Patienten mit aggressiver Erkrankung, die an einem ausgedehnten Sehverlust durch fortgeschrittenes Glaukom und / oder Hornhautödem leiden. Das Glaukom ist bei progressiver Irisatrophie und Cogan-Reese-Syndrom tendenziell schwerer. Wenn ein chirurgischer Eingriff zur Kontrolle des Augeninnendrucks erforderlich ist, ist die Prognose tendenziell vorsichtiger.

Additional Resources

1. Axenfeld-Rieger Syndrome
2. Trabeculectomy
3. Glaucoma Drainage Devices
4. Penetrating Keratoplasty (PKP)
5. Endothelial Keratoplasty
6. Primary vs. Secondary Angle Closrure Glaucoma
7. Boyd K, DeAngelis KD. Iridocorneal Endothelial Syndrome . American Academy of Ophthalmology. EyeSmart® Eye health. https://www.aao.org/eye-health/diseases/iridocorneal-endothelial-syndrome-5. Accessed March 13, 2019.

Danksagung

Alle Bilder sind mit freundlicher Genehmigung des Krieger Eye Institute (KEI) im Sinai Hospital von Baltimore, zusammen mit Dr. Donald Abrams und Dr. Gregory Oldham.

1. 1.00 1.01 1.02 1.03 1.04 1.05 1.06 1.07 1.08 1.09 1.10 1.11 Glaukom. Basic und Clinical Science Course (BCSC). Amerikanische Akademie für Augenheilkunde, 2010-2011; pp142-144.
2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 Doan A, Alward W: Iridocorneales Endothelsyndrom (ICE) – essentielle Irisatrophie : 63-jährige Frau mit PAS, „Irismasse“, Korektopie und erhöhtem IOP OS. 21. Februar 2005; Verfügbar ab: http://www.EyeRounds.org/cases/case14.htm.
3. Levy SG, Kirkness CM, Moss J, Ficker L, McCartney AC. Die Histopathologie des iridocorneal-endothelialen Syndroms. Hornhaut. 1996 Januar;15(1):46-54.
4. 4.0 4.1 4.2 4.3 4.4 Äußere Krankheit und Hornhaut. Basic und Clinical Science Course (BCSC). Amerikanische Akademie für Augenheilkunde, 2010-2011; pp344-345.
5. 5.0 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 In: Laganowski HC, Kerr Muir MG, Hitchings RA. Glaukom und das iridocorneale Endothelsyndrom. Arch Ophthalmol. 1992 Beschädigen;110(3): 346-50.
6. 6,0 6,1 Alvarado JA, Underwood JL, Grün WR, et al. Nachweis von Herpes-simplex-Virus-DNA im iridocornealen Endothelsyndrom. Arch Ophthalmol. Dezember 1994;112(12): 1601-9. .
7. 7,0 7,1 Laganowski HC, Sherrard ES, Muir MG und Buckley RJ. Unterscheidungsmerkmale des iridocornealen Endothelsyndroms und der posterioren polymorphen Dystrophie: Wert der endothelialen Spiegelmikroskopie. In: Br J Ophthalmol. April 1991; 75(4): 212-216.
8. Axenfeld-Rieger-Syndrom. Auge Wiki. Erhältlich ab: http://eyewiki.aao.org/Axenfeld_Rieger_Syndrome
9. Pädiatrische Augenheilkunde und Strabismus. Basic und Clinical Science Course (BCSC). Amerikanische Akademie für Augenheilkunde, 2010-2011; pp223-224.
10. 10,0 10,1 Doe EA, Budenz DL, Gedde SJ, Imami NR. Langfristige chirurgische Ergebnisse von Patienten mit Glaukom sekundär zum iridocornealen Endothelsyndrom. Augenheilkunde. 2001 Oktober;108(10):1789-95.

1. Aung T. Iridocorneales Endothelsyndrom. Asiatisches Journal für Augenheilkunde und asiatisch-pazifisches Journal für Augenheilkunde. Band 2, Nummer 1, 2. 2000.