Interrater Zuverlässigkeit der chinesischen Medizin Diagnose bei Menschen mit Prädiabetes

Zusammenfassung

Hintergrund. Das Erreichen der Reproduzierbarkeit im Forschungsdesign ist eine Herausforderung, wenn die untersuchten Patientenkohorten inkonsistent definiert sind. Die Diagnose der traditionellen chinesischen Medizin (TCM) ist ein Beispiel, bei dem Inkonsistenzen zwischen Praktikern festgestellt wurden. Wir nehmen an, dass die Verwendung eines validierten Instruments die Konsistenz verbessern kann. Biochemische Biomarker können auch verwendet werden, um die Zuverlässigkeit zu verbessern. Methoden. Siebenundzwanzig Teilnehmer mit Prädiabetes wurden von zwei TCM-Praktikern mit einem validierten Instrument (TEAMSI-TCM) bewertet. Die Inter-Rater-Reliabilität wurde unter Verwendung der prozentualen Übereinstimmung und des Kappa-Koeffizienten zusammengefasst. One-Way-ANOVA und Tukey’s Post-hoc-Test wurden verwendet, um Verbindungen zwischen TCM-Diagnose und Biomarkern zu testen. Suchergebnisse. Die beiden Praktiker stimmten der Primärdiagnose von 70% der Teilnehmer zu. kappa = 0,56 (). Die drei vorherrschenden TCM-Diagnosemuster für Menschen mit Prädiabetes waren Yin-Mangel, Qi- und Yin-Mangel sowie Milz-Qi-Mangel. Der Milz-Qi-Mangel mit dieser Kohorte hatte statistisch signifikant höhere Nüchternglukose, höheres Insulin, höhere Insulinresistenz, höheres HbA1c und niedrigeres HDL als diejenigen mit Qi- und Yin-Mangel. Rückschlüsse. Die Verwendung der TEAMSI-TCM führte zu einer moderaten Interrater-Zuverlässigkeit zwischen TCM-Praktikern. Diese Studie liefert erste Hinweise auf eine Variation der Biomarker von Menschen mit Prädiabetes gemäß den verschiedenen TCM-Mustern, die einen Weg zur weiteren Verbesserung der Interrater-Zuverlässigkeit vorschlagen können.

1. Hintergrund

INTERRATER-Reproduzierbarkeit gilt als eine der Grundlagen für hochwertiges Forschungsdesign. Das Erreichen dieses Standards ist eine Herausforderung, wenn die untersuchten Patientenkohorten schlecht oder inkonsistent definiert sind und objektive Labordaten fehlen . Der subjektive Prozess der klinischen Diagnose in der traditionellen chinesischen Medizin (TCM) ist ein solches Beispiel. Studien haben Inkonsistenzen zwischen TCM-Praktikern bei der Diagnose derselben Patienten gezeigt . Wir nehmen jedoch an, dass es möglich ist, die diagnostische Konsistenz zwischen den Praktikern zu verbessern, durch die Verwendung eines validierten Instruments, das die klinische Praxis widerspiegelt und die Praktiker systematisch anleitet. Sobald eine TCM-Diagnose gestellt ist, kann es möglich sein, Beziehungen zwischen biochemischen Biomarkern und der Diagnose zu identifizieren. Dies kann verwendet werden, um das Instrument zu verfeinern und die Zuverlässigkeit zu verbessern.

In der klinischen Praxis hängt die Behandlung des Patienten von der Differentialdiagnose ab. Die westliche Medizin verwendet krankheitsbasierte Diagnose, während die TCM die patientenbasierte Diagnose betont. In der TCM werden die Symptome und Anzeichen des Patienten durch Untersuchung, Beobachtung, Palpation und Geruch erfasst. Diese Symptome und Anzeichen werden in ein diagnostisches Syndrom interpretiert, das oft eine patientenspezifische (individualisierte) Behandlung leitet . Die gleiche Krankheit kann viele verschiedene Syndrome aufgrund von Unterschieden in Symptomen und Anzeichen in verschiedenen Stadien der Krankheit haben . Zum Beispiel können zwei Personen, die die gleiche (westliche) medizinische Diagnose von Prädiabetes haben, eine andere klinische Präsentation haben, die zu einer anderen TCM-Diagnose führt. Einer kann übergewichtig sein mit Muskelschmerzen und Müdigkeit, während der andere einen drahtigen Körper haben könnte, Schwitzen an Händen und Füßen und einen trockenen Mund. In der TCM wären dies zwei verschiedene Syndrome, Milz-Qi-Mangel mit Feuchtigkeit und Nieren-Yin-Mangel. Der chinesische Praktiker wählt oder entwickelt verschiedene pflanzliche Behandlungsformeln entsprechend der besonderen Präsentation und dem Syndrom des Patienten. Die klinische Forschung in der TCM wird durch den Einsatz dieser komplexen, individualisierten Behandlung erschwert.

Damit klinische Forschung sinnvoll und sinnvoll angewendet werden kann, sollte sie die klinische Praxis so gut wie möglich widerspiegeln. Um die klinische Praxis bestmöglich widerzuspiegeln, sollten TCM-Diagnoseprinzipien in jede klinische Studie zur TCM-Behandlung einbezogen werden . Dies ist jedoch eine Herausforderung, ressourcenintensiv und tritt normalerweise nicht auf. Die meisten Forschungsarbeiten beruhen auf der Anwendung einer biomedizinischen Diagnose und einer Standard-Kräuter- oder Akupunkturformel für alle Teilnehmer, wobei die TCM-Diagnose bisher in relativ wenigen Studien enthalten war . Die Trennung von Behandlung und Diagnose kann die Wirksamkeit der zu bewertenden TCM-Behandlung unterschätzen . Methoden, die verwendet wurden, um eine TCM-Diagnose in klinische Studien aufzunehmen, umfassen Folgendes: (1) Ermöglichen einer individualisierten Patientenbehandlung basierend auf der TCM-Diagnose ; (2) Zuordnung von Patienten zu festgelegten Behandlungsgruppen basierend auf mehreren übergeordneten TCM-Diagnosekategorien ; (3) zuweisen einer festen Behandlung mit einer gewissen Kapazität für zusätzliche Kräuter oder Akupunkturpunkte basierend auf der TCM-Diagnose .

Während diese Studien insofern lobenswert sind, als sie darauf abzielen, die TCM-Praxis besser widerzuspiegeln, um die Relevanz der Forschung zu verbessern, ist eine nachweisbare Interrater-Zuverlässigkeit der TCM-Diagnosen zwischen Praktikern unerlässlich, um endgültige, reproduzierbare Ergebnisse zu gewährleisten. Wenn die Diagnose unzuverlässig ist, kann die Angemessenheit der vorgeschriebenen Behandlung zweifelhaft sein.

Um eine zuverlässige Diagnose zu erhalten, müssen standardisierte Definitionen und Datenerfassungsmethoden verwendet werden. Methoden zur Minimierung der Variabilität im Diagnoseprozess umfassen die gemeinsame Nutzung des gleichen Patientenanamnese Form, so dass alle Praktiker haben die gleichen Informationen und mit Set Praktiker Fragebögen . Einige Studien haben versucht, die aktuelle klinische Praxis widerzuspiegeln, indem sie es den Praktikern ermöglichten, ihren eigenen Stil der diagnostischen Beurteilung oder ein minimales Datenerfassungs- und Diagnoseformular zu verwenden . Das Fehlen eines geeigneten Datenerfassungsinstruments begrenzt jedoch die Präzision, mit der eine Diagnose von verschiedenen Praktikern konsistent erhalten und wiederholt werden kann.

Ein schlechter Prozess und schlechte Definitionen führen wahrscheinlich zu variablen Ergebnissen. Schnyer und Kollegen haben die Traditionelle ostasiatische Medizin entwickelt Strukturiertes Interview, TCM-Version (TEAMSI-TCM), um den Diagnoseprozess zu unterstützen und mögliche Variabilität zwischen einzelnen Praktikern zu minimieren, die mit demselben Patienten vorgestellt werden .

Darüber hinaus wurde die Hypothese aufgestellt, dass die Zuverlässigkeit der TCM-Diagnose verbessert werden kann, indem Assoziationen zwischen klinischen Biomarkern des Patienten und TCM-Diagnosesyndromen festgestellt werden . Diese Zusammenhänge werden in China zunehmend untersucht .

Unsere Studie zielte darauf ab, (1) die Interrater-Reliabilität der TCM-Diagnose von Menschen mit Prädiabetes anhand einer Modifikation von TEAMSI-TCM zu bewerten und (2) Zusammenhänge zwischen Biomarkern und TCM-Syndromen bei Menschen mit Prädiabetes zu dokumentieren.

2. Methoden

2.1. Rekrutierung und Teilnehmer

Siebenundzwanzig Teilnehmer, bei denen durch Bluttest Prädiabetes diagnostiziert wurde, wurden in die Studie aufgenommen. Männer und Frauen über 18 Jahre mit Prädiabetes wurden in Sydney, Australien, rekrutiert. Prädiabetes ist definiert als ein Nüchternplasmaglucosespiegel (FPG) von < 7,0 mmol / l und ein 2-Stunden-Plasmaglucoseladespiegel von ≥7,8 mmol / l und < 11.0 mmol/l) Diese Studie wurde in eine klinische Studie eingebettet, in der die Wirksamkeit der chinesischen Kräutermedizin bei der Behandlung von eingeschränkter Glukosetoleranz (IGT) und Insulinresistenz bei Personen mit Prädiabetes oder leichtem Diabetes untersucht wurde.

2.2. Practitioner Assessment

Zwei akkreditierte TCM-Praktiker mit 4-jährigem Bachelor-Abschluss in TCM von der University of Western Sydney, Australien, und mehr als 4-jähriger klinischer Erfahrung führten die TCM-Diagnose durch. Beide Praktiker waren bei der zuständigen nationalen Berufsgenossenschaft akkreditiert. Die Praktizierenden waren sich beide bewusst, dass bei dem Patienten Prädiabetes diagnostiziert worden war. Sie mussten keinen Behandlungsplan vorlegen. Die Praktizierenden waren blind für die Diagnose des anderen, bis die Dateneingabe abgeschlossen war.

2.3. Diagnoseinstrument

Das TEAMSI-TCM wurde zur Datenerfassung verwendet und modifiziert, um einige für Prädiabetes spezifische Syndrome einzubeziehen. Das Instrument verwendet einen gemeinsamen TCM-Ansatz (Acht-Prinzip) zur klinischen Differenzierung. Dies wird in Standardtexten ausführlicher beschrieben .

Das TEAMSI-TCM-Datenerfassungsinstrument wurde entwickelt, um Praktiker dabei zu unterstützen, klinische Anzeichen zu verwenden, sie systematisch zu kombinieren und eine Diagnose zu erstellen. Es soll in Verbindung mit Bildung und Ausbildung verwendet werden. Es ist in zwei Teile gegliedert – einen Patientenfragebogen und ein Praktikerpaket .

Ein Patientenfragebogen wurde zuerst vom Teilnehmer ausgefüllt. Dies lieferte selbstberichtete Daten zu den Symptomen des Teilnehmers. Praktiker 1 und Praktiker 2 Lesen Sie vor Beginn des Interviews mit dem Teilnehmer eine Kopie desselben ausgefüllten Fragebogens. Keiner der Praktizierenden hatte Zugang zu den Prüfungsnotizen des anderen. Um Messfehler zu minimieren, wurden die Interviews zwischen Patient und Praktiker in der Regel innerhalb einer Stunde voneinander in der gleichen Umgebung durchgeführt. Die Reihenfolge, in der ein Praktizierender gesehen wurde, variierte je nach Terminzeiten und Verfügbarkeit der Praktizierenden.

Das Paket der Praktizierenden bestand aus einem Abschnitt zur Aufzeichnung von Notizen, die während des Interviews des Teilnehmers gemacht wurden. Die Praktizierenden zeichneten allgemeine Symptome und Symptome im Zusammenhang mit der Hauptbeschwerde auf. Ein Bewertungsabschnitt lieferte Anleitungen zur Aufzeichnung von Beobachtungen in Bezug auf Zunge, Puls, Körper, Konstitution und Teint.

Die Modifikation umfasste eine dritte Form, die speziell für Menschen mit Prädiabetes entwickelt wurde. Es ermöglichte die Auswahl eines primären diagnostischen Syndroms oder „Musters“ und eines oder mehrerer sekundärer oder begleitender Muster aus einer Liste. Praktikern wurde die Möglichkeit geboten, zusätzliche Diagnosen oder Kommentare beizutragen, um die vorgeschlagenen Diagnosemuster auf dem Formular zu ändern.

2.4. Diagnosekriterien

Eine Suche in chinesischen Medizinzeitschriften und gängigen Texten identifizierte acht verschiedene diagnostische Muster, die von Menschen mit Prädiabetes präsentiert wurden . Neun diagnostische Muster wurden identifiziert:(i) Milzmangel mit feuchter (oder feuchter Hitze), (ii) Qi- und Yin-Mangel, (iii) Qi-Mangel, (iv) Yin-Mangel (mit leerer Hitze oder Blutstauung), (v) Schleimfeuchtes Qi und Schleimstagnation, (vi) Leber-Qi-Stagnation (mit Blutstauung), (vii) Yang-Mangel, (viii) Blutstauung.

Diese Muster bildeten die Grundlage für die diagnostische Liste der für Prädiabetes spezifischen Syndrome im Practitioner-Paket.

2.5. Statistische Analyse

Um den Grad der Übereinstimmung zwischen den Praktikern über die ausgewählten primären und sekundären Syndrome zu messen, haben wir den von Macpherson et al. . Wir haben den Grad der genauen Übereinstimmung bei der Diagnose bewertet und diese als Prozentsatz dargestellt . Wir haben auch den Kappa-Koeffizienten als Hauptstatistik verwendet, um die Interrater-Zuverlässigkeit zu bestimmen. Kappa ist ein Maß für die beobachtete Übereinstimmung zwischen Ratern, die um den Zufall korrigiert wurden. Ein Kappa von Null bedeutet, dass die beobachtete Übereinstimmung mit oder unter dieser Übereinkunft übereinstimmt, und ein Kappa von eins bedeutet, dass eine vollständige Übereinstimmung vorliegt . MacPherson und Kollegen empfahlen, sowohl den Prozentsatz der Patienten mit kongruenten Klassifikationen als auch den Cohen-Kappa-Koeffizienten mit 95% -Konfidenzgrenzen darzustellen.

Mögliche Assoziationen zwischen Biomarkern und diagnostischen Mustern wurden für jene Patienten untersucht, bei denen sich beide Praktiker auf die Primärdiagnose einigten. Da wir keine Verbindungen zwischen der TCM-Diagnose und den Biomarkern herstellen wollten, zogen wir es vor, die Diagnose dort zu verwenden, wo die Zuverlässigkeit klar war. One-Way-ANOVA und Tukey’s Post-hoc-Test wurden verwendet, um die Beziehung zwischen den diagnostischen TCM-Mustern und jeder der Biomarkervariablen zu testen. Als Reaktion auf die bescheidene Stichprobengröße heben wir alle Werte von weniger als 0,10 hervor und interpretieren diese als Hinweis auf mögliche Beziehungen. Die Analysen wurden in SPSS Version 18.0 (SPSS Inc., Chicago, IL) und CIs für Werte wurden unter Verwendung der Wald-Approximation für 95% -Konfidenzintervalle berechnet: Schätzung mal Standardfehler.

3. Ergebnisse

Siebenundzwanzig Teilnehmer mit einem Durchschnittsalter von 57,3 Jahren (Bereich 36-75 Jahre) wurden von Juni 2007 bis Dezember 2009 rekrutiert. Der mittlere Nüchternblutzucker betrug 6,2 mmol / l und der mittlere 2-Stunden-OGTT betrug 10,6 mmol / L. Die Mehrheit der Teilnehmer hatte Bluthochdruck () und / oder einen hohen Cholesterinspiegel ().

Die beiden Praktiker stimmten bei 70% der Primärdiagnosen für einzelne Teilnehmer genau überein (siehe Tabelle 1). Drei TCM-Diagnosemuster für Menschen mit Prädiabetes waren Yin-Mangel, Qi- und Yin-Mangel sowie Milz-Qi-Mangel. Diese drei Muster waren ziemlich gleichmäßig unter den Teilnehmern verteilt. Die Interrater-Reliabilität für die Praktiker betrug kappa = 0,56 (), 95% CI (0,25 bis 0,81). Dies ist statistisch signifikant höher als der Zufall und stellt ein moderates Maß an Übereinstimmung dar.

Sekundäre diagnostische Muster, die von Praktikern identifiziert wurden, waren hauptsächlich feuchte, feuchte Hitze, Leber-Qi-Stagnation und Blutstagnation (Tabelle 2). Die meisten Teilnehmer (89%) erhielten mindestens eine Sekundärdiagnose von beiden Praktikern. Da für jeden Teilnehmer mehrere sekundäre Muster identifizierbar waren, wurde kein Versuch unternommen, den Grad der Übereinstimmung zwischen den Praktikern zu berechnen. Die hierarchische Natur der Sekundärdiagnose innerhalb der Primärdiagnosen war der Kappa-Analyse nicht zugänglich. Die genaue Übereinstimmung der primären und sekundären Diagnosemuster betrug 41% (Tabelle 3).

Eine Untersuchung der TEAMSI-TCM-Notizen der Praktiker aus Patienteninterviews und Auswertungen ergab einige offensichtliche Gründe für unterschiedliche Diagnosen. Die Hauptgründe schienen Unterschiede in dem zu sein, was ein Patient einem Praktiker und nicht dem anderen mitteilte, Unterschiede in der Zungen- und Pulsbewertung, und unterschiedliche Ebenen der Wichtigkeit oder des Gewichts je nach bestimmten Symptomen.

Bei exakter Übereinstimmung der TCM-Diagnose () wurden Assoziationen mit biochemischen Markern untersucht (Tabelle 4). Trotz der relativ kleinen Stichprobengröße gab es Hinweise darauf, dass der Milz-Qi-Mangel mit dieser Kohorte im Durchschnitt höher war Nüchternglukose (), höheres Insulin (), höhere Insulinresistenz () als sowohl diejenigen, bei denen Qi- und Yin-Mangel diagnostiziert wurden, als auch die Teilnehmer mit Yin-Mangel allein. Teilnehmer mit Milz-Qi-Mangel und Yin hatten auch einen höheren HbA1c () als Teilnehmer mit Qi- und Yin-Mangel. Teilnehmer, bei denen Milz-Qi-Mangel und Depression diagnostiziert wurden, unterschieden sich auch von denen, bei denen Yin-Mangel diagnostiziert wurde, mit höheren Triglyceriden (), höherem BMI () und niedrigerem HDL (). Es gab keine Hinweise auf Unterschiede in den mittleren Biomarkern von Menschen mit Yin-Mangel und Qi- und Yin-Mangel.

4. Diskussion

Ziel dieser Studie war es, die Interrater-Reliabilität der traditionellen chinesischen Medizindiagnostik von Menschen mit Prädiabetes mit einem strukturierten Bewertungsinstrument zu bewerten und die Beziehung zwischen TCM-Mustern und Biomarkern von Prädiabetes zu untersuchen. Obwohl es bescheiden ist, trägt es wesentlich zum Verständnis der TCM-Diagnosemuster bei Menschen mit Prädiabetes bei.

Die Analyse von 54 Diagnosen von 27 Teilnehmern ergab ein moderates Maß an Übereinstimmung zwischen den beiden Praktikern über die Primärdiagnose. Das heißt, die Praktiker stimmten fast 6 von 10 Diagnosen zu. Der Prozentsatz der kongruenten Klassifikationen bei der Primärdiagnose war mit 70% etwas höher.

Alle bis auf drei Studienteilnehmer erhielten mindestens eine Begleit- oder Sekundärdiagnose. Die Diagnose mehrerer diagnostischer Muster war ein Merkmal früherer Forschungen zur Interrater-Zuverlässigkeit . Die Diagnose sekundärer Muster unterliegt tendenziell einer geringeren Interrater-Zuverlässigkeit . Dies spiegelte sich in unserer Studie wider, in der nur in 41% der Fälle eine vollständige Übereinstimmung zwischen den Praktikern sowohl bei der Primär- als auch bei der Begleitdiagnose auftrat.

Der Grad der Übereinstimmung in der Primärdiagnose, der in unserer Studie gefunden wurde, stimmt mit anderen Interrater-Zuverlässigkeitsstudien überein, in denen zwei Praktiker verwendet wurden . Es ist anzumerken, dass im Allgemeinen, wenn eine Diagnose oder ein klinisches Urteil eine subjektive Beurteilung erfordert, die Interrater-Reliabilität zwischen den Assessoren im Allgemeinen gering ist . Dies wurde in Studien zur Beurteilung der Interrater-Reliabilität bei der Diagnose von Schizophrenie oder zur Beurteilung des Verdachts auf Schlaganfall gezeigt .

Das moderate Maß an Übereinstimmung über die Primärdiagnose, das zwischen den beiden Praktikern in dieser Studie erreicht wurde, kann auf mehrere Faktoren zurückgeführt werden — die ähnlichen Hintergründe der Praktiker, die Verwendung eines gründlichen Diagnoseinstruments und die begrenzte Anzahl von Praktikern beteiligt. Es ist möglich, dass eine höhere Übereinstimmungsrate erreicht wurde, wenn die Diagnosekategorien unterschiedlich aufgebaut waren oder Schulungen durchgeführt wurden, um ein gemeinsames Verständnis zu gewährleisten.

Frühere Studien haben gezeigt, dass Unterschiede im Training die Art und Weise beeinflussen, wie eine Diagnose kommuniziert wird . Unsere Studie begrenzte diesen Störfaktor, indem sie Praktiker auswählte, die in derselben Einrichtung ausgebildet wurden und über eine ähnliche Praxiserfahrung verfügten. Umgekehrt ergab eine Studie, dass die Verwendung von TCM-Praktikern mit ähnlichem Hintergrund und ähnlicher klinischer Erfahrung wenig oder keinen Unterschied zur durchschnittlichen Übereinstimmung der TCM-Diagnose machte .

Eine der Stärken dieser Studie war der Einsatz des diagnostischen Tools TEAMSI-TCM. Die Vorteile waren vielfältig. Der umfassende Patientenfragebogen lieferte beiden Praktikern den gleichen Ausgangspunkt. Dies stellte sicher, dass eine erhebliche Menge an Informationen geteilt wurde, und dadurch begrenzte Variationen dessen, was im Patienten-Praktiker-Interview preisgegeben wurde. Die Praktizierenden wurden angewiesen, ein gründliches Bewertungsprotokoll zu verwenden, anstatt sich allein auf Puls und / oder Zunge zu verlassen. Eine Begründung für eine Diagnose konnte durch die Untersuchung von Patientenfragebögen und Notizen und Bewertungen von Praktikern deutlich gesehen werden. Unsere Ergebnisse werden durch frühere Studien gestützt, die gezeigt haben, dass die Verwendung objektiverer Tools wie „Anfrage“ oder fragebogenbasierter Diagnoseprozesse die Zuverlässigkeit verbessert .

Eines der bemerkenswertesten Ergebnisse dieser Studie war, dass die Zuverlässigkeit des TCM-Diagnoserahmens nicht null war, da Prädiabetes eine biomedizinische Störung ist, die durch erhöhte Blutzuckerspiegel ohne offensichtliche Symptome und Anzeichen bestimmt wird. Der TCM-Rahmen scheint jedoch einen intern konsistenten Rahmen für die Beurteilung individueller Patientenunterschiede zu bieten, die sich in der Prognose oder Behandlung als signifikant erweisen können. In TCM-Begriffen sind diese Personen mit IGT auf subtil unterschiedliche Weise diagnostisch „aus dem Gleichgewicht“. Ziel der TCM-Behandlung ist es, das Gleichgewicht wiederherzustellen und die Selbstheilung zu fördern. Die Behandlung wird bei jedem Besuch angepasst, um der dynamischen Natur der Krankheit gerecht zu werden und Krankheiten zu verhindern, in diesem Fall das Fortschreiten zu Diabetes. Der Wert einer individualisierten Behandlung wurde in einigen Studien nachgewiesen . In: O’Brien et al. beachten Sie, dass die Reproduzierbarkeit bei Syndromen, die von Praktikern häufiger und besser verstanden werden, höher sein kann .

Es wurde keine Schulung zu den diagnostischen Kriterien für die im TEAMSI-TCM-Tool nominierten Muster durchgeführt. Ein unterschiedliches Verständnis und eine unterschiedliche Gewichtung der Anzeichen und Symptome der drei Syndrome (Milz-Qi-Mangel, Yin-Mangel und Qi- und Yin-Mangel) können die Interrater-Zuverlässigkeit beeinflusst haben. Es könnte eine verbesserte Interrater-Zuverlässigkeit gegeben haben, wenn die Praktizierenden durch Konsensus-Training oder ähnliches geführt wurden, um sicherzustellen, dass die Praktizierenden alle „die gleiche Sprache sprechen“ .

Practitioner Notes enthüllten Faktoren, die das klinische Urteil beeinflussen und schwer zu kontrollieren sind. Dies sind wahrscheinlich wichtige Hindernisse, um ein hohes Maß an Interrater-Zuverlässigkeit in der TCM-Diagnose zu erreichen. Es scheint, dass der beste Ansatz darin besteht, Methoden zu verwenden, die die Diagnose leiten, z. B. die Verwendung eines validierten Instruments. Selbst wenn wir Praktiker in diesen Instrumenten und den nominierten diagnostischen Kategorien ausbilden und schulen, kann das klinische Urteil das Ergebnis in geringerem Maße verfälschen. Wenn es vorrangig darum geht, einen Konsens für eine klinische Studie zu erzielen, kann eine weitere von O’Brien und Birch vorgeschlagene Strategie verwendet werden. Wobei zwei Praktiker jeden Patienten untersuchen und erst dann mit der Behandlung beginnen, wenn ein diagnostischer Konsens erzielt wurde .

Unsere Ergebnisse legen nahe, dass einige Unterschiede in der Diagnose wahrscheinlicher waren als andere. Dies bedeutet, dass einige diagnostische Muster einander ähnlicher sind als andere. Da sich weitere Informationen über die relativen „Entfernungen“ zwischen verschiedenen Diagnosen ansammeln, können Gewichte für Kappa entwickelt werden, um die Quantifizierung des Ausmaßes der Meinungsverschiedenheit zu verfeinern .

Die drei vorherrschenden TCM-Diagnosemuster für Menschen mit Prädiabetes, die in unserer Studie gefunden wurden (Yin-Mangel, Qi- und Yin-Mangel und Milz-Qi-Mangel), spiegeln diejenigen wider, die in der vorherigen Literatur gefunden wurden. Die Pathophysiologie des Fortschreitens von einem prädiabetischen Zustand gestörter Glukosetoleranz zu Diabetes kann in der TCM als Fortschreiten von einem Mangel an Milz-Qi mit einer daraus folgenden Stagnation von Feuchtigkeit, der Erzeugung von Wärme, dem Verbrauch von Flüssigkeiten und dem Auftreten von Yin- und Qi-Mangel als dominantem Muster gesehen werden. Einige Patienten werden dieses Kontinuum durchlaufen, und verschiedene Syndrome werden dominieren, während für andere die Progression möglicherweise nicht so gut definiert ist . In acht Überprüfungen von diagnostischen Mustern bei Menschen mit Prädiabetes, Milzmangel mit Diabetes, und Qi- und Yin-Mangel, dicht gefolgt von Yin-Mangel, wurden als dominante Muster gefunden. Blutstase war ein häufig identifiziertes sekundäres diagnostisches Muster .

Die Verwendung von Biomarkern, die in die TCM-Diagnose integriert sind, wurde als Strategie vorgeschlagen, die die Zuverlässigkeit verbessern kann . Dieses kleine, aber aufstrebende Forschungsgebiet hat Beziehungen zwischen bestimmten diagnostischen Mustern und bestimmten Biomarkern gefunden. Beispielsweise wurden Eosinophile, die eine wichtige Rolle bei der Pathogenese von Bronchialasthma und allergischer Rhinitis spielen, bei Patienten mit typischer Hitze (Zheng) stärker erhöht . In: Xu et al. (1993) fanden heraus, dass hohe Thrombozytenaggregationsaktivitäten einer Blutstagnation entsprachen . Eine andere Studie ergab, dass die Diagnose einer Blutstagnation bei Menschen mit rheumatoider Arthritis durch eine Kombination proteomischer und bioinformatischer Klassifizierungsmethoden möglich war .

TCM-Diagnosemuster für Prädiabetes sind nicht gut dokumentiert; Dennoch wurden einige Untersuchungen zur Verknüpfung von Biomarkern mit diesen Mustern durchgeführt . In unserer Forschung fanden wir heraus, dass die Milz-Qi-Mangelgruppe einen höheren Nüchternblutzucker (FBG), Insulin, eine größere Insulinresistenz und einen höheren HbA1c aufwies als die Qi- und Yin-Mangelgruppe. Diese Gruppe hatte auch höhere FBG, Insulin, BMI und schlechteres HDL-Cholesterin als die Yin-Mangel-Gruppe. Die Biomarkerpathologie für Menschen mit Prädiabetes, bei denen ein Milz-Qi-Mangel diagnostiziert wurde, kann daher eine ganz andere Gruppe darstellen. Diese biochemische Charakterisierung des Milz-Qi-Mangels ähnelte früheren Studien mit Biomarkern bei Prädiabetes .

Chen und Kollegen fanden auch heraus, dass Menschen mit Prädiabetes, bei denen Qi- und Yin-Mangel diagnostiziert wurden, tendenziell Bluthochdruck und erhöhte Lipide niedriger Dichte (LDL) hatten. Wir fanden heraus, dass es keine signifikanten Unterschiede in den Biomarkern von Menschen mit Yin-Mangel im Vergleich zu Menschen mit Qi- und Yin-Mangel gab. Dies kann daran liegen, dass diese Gruppen zu ähnlich waren oder weil die Stichprobe zu klein war.

Weitere Untersuchungen zu den Beziehungen zwischen TCM-Diagnose und Biomarkern können weitere objektive diagnostische Kriterien für den Einsatz in klinischen Studien liefern.

Neben der geringen Stichprobengröße und der geringen statistischen Aussagekraft gibt es einige andere Einschränkungen für das Design dieser Studie. Wir haben zwei Praktiker verwendet, um die Diagnosen durchzuführen. Die Verwendung einer kleineren Anzahl von Bewertern würde wahrscheinlich zu einer höheren prozentualen Zustimmung führen. Die Patienten wurden nur einmal diagnostiziert. Dies wurde als Einschränkung in früheren Untersuchungen angesprochen und besagt, dass Patienten in der klinischen Praxis im Allgemeinen nicht nur einmal von einem Arzt gesehen werden . Typischerweise wird eine TCM-Diagnose über einige Besuche verfeinert, da Anzeichen und Symptome durch „Untersuchung“ mehr oder weniger offensichtlich werden, „Beobachtung,“Und „Palpation.“ Es gibt mehrere gut beschriebene Einschränkungen bei der Verwendung der Kappa-Statistik, die die Interpretation der Ergebnisse beeinflussen können . Eine sehr niedrige (oder hohe) Prävalenz führt zu einer hohen erwarteten Übereinstimmung, und folglich ist der Kappa-Wert trotz nahezu perfekter Übereinstimmung oft niedrig. Wir glauben nicht, dass dies in unserer Studie passiert ist. Diese Studie berücksichtigt keine anderen diagnostischen Traditionen der chinesischen Medizin. Bianzheng lunzhi oder „Bestimmung der Behandlung auf der Grundlage des Erkennens des Syndroms“ hat eine zentrale Position als Diagnosemethode in der chinesischen Medizin erreicht. In der klinischen Praxis ist dies jedoch eine von vielen diagnostischen und therapeutischen Strategien, die von Klinikern angewendet werden .

5. Schlussfolgerung

Bei Verwendung des für die TCM charakteristischen Musterdifferenzierungsmodells mit acht Prinzipien wählten Praktiker, die Patienten mit Prädiabetes diagnostizierten, üblicherweise eines von drei Mustern aus: Qi- und Yin-Mangel, Milz-Qi-Mangel oder Yin-Mangel. Es gab ein moderates Maß an interrater Zuverlässigkeit zwischen Praktikern. Aus den Diagnosedaten sind eindeutige diagnostische Muster oder TCM-Kategorien und Unterkategorien von Menschen mit Prädiabetes ersichtlich.

Unsere Forschung trägt zum wachsenden Wissensstand über die Zuverlässigkeit von TCM-Diagnosetechniken bei und untersucht den möglichen Einsatz von Biomarkern zur Verbesserung dieses Wissens. Insbesondere erweitert es unser Verständnis der wichtigsten TCM-Muster bei Menschen mit Prädiabetes.

Die Interrater-Reliabilität der TCM-Diagnose verdient eine breitere Untersuchung. Diese Studie hat eine praktikable Methodik gezeigt. Zukünftige Studien sollten größere Stichprobengrößen sowohl von Praktikern als auch von Patienten umfassen, um Unterschiede in Ausbildung, Ausbildung und klinischer Erfahrung, Durchführung von Schulungen und „Kalibrierungs“ -Übungen anzugehen. Die größeren Stichprobengrößen und das akkumulierte Wissen über die Beziehung zwischen Diagnosen werden die Entwicklung verfeinerter statistischer Untersuchungen (z. B. Gewichte für die Kappa-Statistik) ermöglichen. Die kontinuierliche Verbesserung der Gesichts- und Inhaltsvalidität des TEAMSI-TCM-Instruments wird zu einem robusten Instrument für die Durchführung von Interrater-Reliabilitätsstudien und in Zukunft zu klinischen Studien führen.

Danksagung

Suzanne Grant möchte der Australian Acupuncture and Chinese Medicine Association für die finanzielle Unterstützung dieser Forschung und Emma Howe für die Unterstützung dieser Studie danken.