Herzfibrom mit ventrikulärer Tachykardie: Ein ungewöhnliches klinisches Erscheinungsbild des nevoiden Basalzellkarzinomsyndroms

Zusammenfassung

Pädiatrische Herztumoren sind selten und häufig gutartig mit einer Inzidenz von ungefähr 0,03-0,32% und können mit genetischen Erkrankungen in Verbindung gebracht werden. Zum Beispiel haben etwa 3% der Personen mit nevoidem Basalzellkarzinomsyndrom (NBCCS), auch als Gorlin-Syndrom bekannt, ein Herzfibrom. NBCCS ist auch durch lamellare oder frühe Verkalkung der Falx, Kieferkeratozysten, Palmar- und / oder Plantargruben und eine Prädisposition für Basalzellkarzinome gekennzeichnet. Angesichts der Auswirkungen von NBCCS auf das Management, einschließlich geeigneter Krebsvorsorgeuntersuchungen und Vorsichtsmaßnahmen, ist die sofortige Identifizierung betroffener Personen von entscheidender Bedeutung. Wir berichten über einen Fall einer 6-jährigen Frau mit ventrikulärer Tachykardie infolge eines Herzfibrom. Nach der Diagnose rezidivierender Kieferkeratozysten wurde bei ihr klinisch und molekular NBCCS diagnostiziert. Die Identifizierung eines Herzfibrom sollte eine sorgfältige Beurteilung der Vergangenheit medizinische und familiäre Vorgeschichte unter Berücksichtigung einer Diagnose von NBCCS veranlassen.

© 2018 S. Karger AG, Basel

Established Facts

• Pädiatrische Herztumoren sind zwar selten, aber häufig mit genetischen Erkrankungen verbunden.

* Etwa 3% der Personen mit nevoidem Basalzellkarzinomsyndrom (NBCCS) haben ein Herzfibrom.

* Herzfibrome in NBCCS, die typischerweise im Säuglingsalter vorhanden sind.

* Die Umsetzung und Einhaltung von Managementrichtlinien sind für Patienten mit NBCCS aufgrund des erhöhten Malignitätsrisikos von entscheidender Bedeutung.

Neue Erkenntnisse

• Das Hauptmerkmal von NBCCS kann Herzfibrom sein.

* Eine sorgfältige Untersuchung der Familien- und Krankengeschichte von Personen mit Herzfibromen ist erforderlich, um diese entscheidende Diagnose zu stellen.

Herztumoren bei Kindern sind seltene und häufig gutartige Neubildungen mit Schätzungen der Inzidenz von 0,03 bis 0,32% . Die häufigsten Arten von Herztumoren in pädiatrischen Populationen sind Rhabdomyome und Fibrome. Diese Tumoren sind oft mit genetischen Erkrankungen verbunden, einschließlich der gut beschriebenen Assoziation zwischen Herz-Rhabdomyomen und tuberöser Sklerose . Eine solche Assoziation besteht zwischen dem nevoiden Basalzellkarzinomsyndrom (NBCCS), auch als Gorlin-Syndrom bekannt, und Herzfibromen. Ungefähr 3% der Personen mit NBCCS entwickeln ein Herzfibrom. NBCCS ist auch durch lamellare oder frühe Verkalkung der Falx, Kieferkeratozysten, Palmar- und / oder Plantargruben sowie multiple und / oder früh einsetzende Basalzellkarzinome gekennzeichnet . Charakteristische Gesichtsmerkmale von NBCCS sind Makrozephalie, frontales Bossing und Hypertelorismus. Die Prävalenz von NBCCS wird auf ungefähr 1/30.000 bis 1/18.000 geschätzt . In der medizinischen Literatur gibt es einen Fallbericht, der einen 8 Monate alten Säugling mit einer Familienanamnese von NBCCS beschreibt, bei dem eine ventrikuläre Tachykardie (VT) und ein linksventrikulärer Tumor auftraten, der anschließend als Herzfibrom identifiziert wurde . Hier berichten wir über einen Fall einer 6-jährigen Frau mit VT sekundär zu einem Herzfibrom, ohne bekannte Familiengeschichte von NBCCS, die anschließend klinisch und molekular mit NBCCS diagnostiziert wird.

Fallbericht und Ergebnisse

Der 6-jährige Patient wurde mit einer schnellen Herzfrequenz in die Notaufnahme gebracht. Das EKG ergab eine Herzfrequenz von 169 Schlägen pro Minute bei anhaltender VT. Das transthorakale Echokardiogramm zeigte eine depressive ventrikuläre Funktion im Einklang mit einer Tachykardie-induzierten Kardiomyopathie und eine ventrikuläre Tumormasse, die sich entlang der atrioventrikulären Rille hinter dem linken Vorhof und dem linken Ventrikel befand (Abb. 1). Ihr VT hatte sowohl Morphologien des rechten als auch des linken Bündelastblocks auf EKGs, die unterschiedliche Austrittspunkte entlang des Ventrikelseptums anzeigten (Abb. 2). Die Arrhythmie sprach zunächst nicht auf intravenöses Esmolol und Lidocain an, wurde jedoch anschließend durch intravenöses Procainamid kontrolliert. Sie wurde in den letzten 8 Jahren auf orales Amiodaron und Nadalol umgestellt, ohne dass VT erneut auftrat. Sie hatte auch eine negative elektrophysiologische Studie ohne induzierbare ventrikuläre Arrhythmien. Nach der Stabilisierung wurde eine kardiale MRT durchgeführt, um die Masse besser sichtbar zu machen, die eine Größe von 3,2 × 3,0 × 2,9 cm aufwies und an der hinteren Seite des linken Ventrikels befestigt war, sich bis zur Basis des linken Ventrikels erstreckte und die atrioventrikuläre Rille überspannte sowie hinter dem linken Vorhof hervorstand (Abb. 3). Offene Biopsie und Pathologie der Masse zeigten dichtes fibröses Gewebe, das aus dicken Kollagenbändern und verstreuten Fibroblasten ohne identifizierten Herzmuskel bestand, was mit einem Herzfibrom ohne neoplastische Transformation übereinstimmt. Das Herzfibrom ist in der Größe pro MRT und Echokardiogramm stabil geblieben, ohne dass klinische Hinweise auf Arrhythmien vorliegen.

Im Alter von 10 Jahren wurde festgestellt, dass der Patient 3 Unterkieferzysten hatte, die asymptomatisch waren und ohne Komplikation herausgeschnitten wurden. Während der kieferorthopädischen Behandlung im Alter von 13 Jahren wurde eine nachfolgende Läsion des Unterkiefers festgestellt. Die CT der Gesichtsknochen ergab mehrere klare Läsionen, von denen 7 herausgeschnitten und pathologisch als odontogene Keratozysten identifiziert wurden (Abb. 4). Die Patientin wurde dann aufgrund ihrer Vorgeschichte mehrfach wiederkehrender odontogener Keratozysten mit Verdacht auf NBCCS an die klinische Genetik überwiesen.

Die pränatale, neonatale und Entwicklungsgeschichte des Patienten war unauffällig. Zusätzlich zu den oben genannten gesundheitlichen Bedenken, Sie hat auch Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung, Angst, und Depression, die durch Medikamente und Therapie behandelt werden. Die körperliche Untersuchung nach 13 Jahren war signifikant für eine prominente Stirn, tief liegende Augen, eine bauchige Nasenspitze und mehrere Palmargruben (Abb. 5). Der Patient erfüllte die klinischen diagnostischen Kriterien für NBCCS aufgrund einer Vorgeschichte von mehrfach wiederkehrenden odontogenen Keratozysten, 2 oder mehr Palmargruben und Herzfibrom (2 Haupt- und 1 Nebenkriterium) . Bei weiterer Überprüfung der Familiengeschichte wurde festgestellt, dass der Vater des Patienten kürzlich Kieferzysten diagnostiziert hatte. Basierend auf dieser klinischen Diagnose wurde eine molekulare Bestätigung durch PTCH1-Sequenzierung empfohlen. Eine weitere Überprüfung der CT ihrer Gesichtsknochen im Lichte dieser klinischen Diagnose ergab geringe Mengen an Verkalkung im vorderen Falx, Bestätigung des Vorhandenseins aller 3 wichtige klinische Diagnosekriterien .

Der Patient wurde identifiziert, um eine zuvor berichtete pathogene Missense-Variante in PTCH1, c.1526G > T (p.Gly509Val) zu haben. Es wurde zuvor berichtet, dass sich diese Variante mit NBCCs in einer Familie trennt, und andere Varianten, die dieses Codon betreffen, wurden in Verbindung mit NBCCS berichtet . Die Variante wurde in einer großen Populationsdatenbank (ExAC) nicht beobachtet. Experimentelle Studien dieser Variante zeigten die Aktivierung der Hedgehog-Signalisierung durch einen dominanten negativen Mechanismus, der mit dem bekannten Mechanismus von NBCCS übereinstimmt .

Dieser Fall zeigt eine atypische Präsentation von NBCCS und eine Möglichkeit zur Früherkennung dieses Zustands bei anderen Kindern mit Herzfibromen. NBCCS, auch als Gorlin-Syndrom bekannt, ist gekennzeichnet durch lamellare oder frühe Verkalkung der Falx, Kieferkeratozysten, Palmar- und / oder Plantargruben sowie multiple und / oder früh einsetzende Basalzellkarzinome . NBCCS wird meistens von einem betroffenen Elternteil geerbt, obwohl ungefähr 20-30% der Fälle de novo sind . Weniger häufig berichtete Merkmale von NBCCS sind Skelettanomalien, frühkindliches Medulloblastom, Lippen- / Gaumenspalte und Ovarialfibrom bei Frauen .

Herzfibrome werden bei etwa 3% der Personen mit NBCCS gefunden . Während typischerweise in der Kindheit präsentiert, und oft mit Arrhythmien assoziiert, Herzfibrome wurden berichtet, bis zum Alter von 60 bei Personen mit NBCCS zu entwickeln. In der medizinischen Literatur gibt es einen Fallbericht, der einen 8 Monate alten Säugling mit einer Familiengeschichte von NBCCS beschreibt, der sich mit VT und linksventrikulärem Tumor präsentierte, der anschließend als Herzfibrom identifiziert wurde . Angesichts des breiten phänotypischen Spektrums von NBCCS ist ein hoher Verdachtsindex erforderlich, um eine frühzeitige Diagnose von NBCCS zu stellen. In Anbetracht des hier berichteten Falles schlagen wir vor, dass pädiatrische Patienten mit Herzfibromen sorgfältig auf eine Diagnose von NBCCS untersucht werden sollten. Interessanterweise wurden Variationen der somatischen Kopienzahl von PTCH1 bei Herzfibrom berichtet, was auf die Rolle von PTCH1 bei der Pathogenese von Herzfibrom im Allgemeinen jenseits von NBCCS hindeutet .

Unser Fall zeigte eine selten identifizierte Manifestation von NBCCS und entwickelte anschließend alle 3 wichtigen diagnostischen Kriterien für die Erkrankung. Angesichts des Alters der Diagnose ihres Herzfibrom, sie hätte nicht erwartet, dass andere Kennzeichen der Erkrankung einschließlich Kiefer Keratozysten oder früh einsetzende Basalzellkarzinome zeigen . Sie präsentierte auch ihr Herzfibrom außerhalb der Kindheit, dem typischen Zeitpunkt der Diagnose. Die Diagnose von NBCCS in einem Probanden ermöglicht Kaskaden-Gentests anderer Familienmitglieder, die sich nicht nur auf das medizinische Management des Probanden, sondern auf die gesamte Familie auswirken. Angesichts des Risikos für Basalzellkarzinome und frühkindliche Medulloblastome ist die Identifizierung von Familien mit NBCCS von entscheidender Bedeutung, um geeignete Krebsvorsorgeuntersuchungen bei Risikopersonen zu ermöglichen. Personen mit NBCCS werden vor ionisierender Strahlenbelastung gewarnt, aufgefordert, häufig Sonnenschutzmittel aufzutragen und die Sonneneinstrahlung zu begrenzen . Personen unter 8 Jahren wird empfohlen, eine jährliche MRT des Gehirns mit Kontrastmittel durchzuführen, um nach Medulloblastomen zu suchen. Darüber hinaus werden Überweisungen für dermatologische, klinische Genetik, Entwicklungspädiatrie, geburtshilflich-gynäkologische und psychologische Untersuchungen für Personen mit einer neuen Diagnose von NBCCS empfohlen. Diese Empfehlungen sind wichtig, um die Entwicklung von Basalzellkarzinomen zu reduzieren, das Risiko für assoziierte Malignome zu verringern und mögliche Komplikationen von NBCCS frühzeitig zu erkennen . Darüber hinaus wurden kürzlich Richtlinien zur Krebsüberwachung für Personen mit NBCCS veröffentlicht .

Obwohl selten eine Manifestation von NBCCS auftritt, sollten Kardiologen einen klinischen Verdacht haben und sorgfältig auf NBCCS untersuchen, wenn ein Kind mit einem Herzfibrom identifiziert wird. Die frühzeitige klinische Erkennung von NBCCS würde die rechtzeitige Identifizierung von Basalzellkarzinomen oder Medulloblastomen und die Umsetzung von Überwachungsrichtlinien erleichtern. Daher sollte bei Herzfibromen eine Beurteilung der persönlichen und familiären Vorgeschichte mit besonderem Augenmerk auf das Vorhandensein von Kieferzysten und Basalzellkarzinomen durchgeführt werden, um diejenigen mit NBCCS zu identifizieren und deren Management zu optimieren.

Ethikerklärung

Die Einverständniserklärung zur Veröffentlichung von Geschichte und Fotos wurde von allen an der Studie teilnehmenden Teilnehmern eingeholt. Die Autoren haben keine ethischen Konflikte offenzulegen.

Offenlegungserklärung

Es bestehen keine Interessenkonflikte.

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