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Die Granulomatöse Cheilitis (GC), auch als Miescher-Cheilitis bekannt, gehört zu einer größeren Klasse von Krankheiten, die als orofaziale Granulomatosen (OFGs) bekannt sind, einer Reihe von Krankheiten, die sich durch ihre klinischen und pathologischen Merkmale gesichtsödem und granulomatöse Entzündung.1-3 Granulomatöse Cheilitis, eine monosymptomatische Variante einer ausgedehnteren Erkrankung, die als Melkersson-Rosenthal-Syndrom (MRS) bekannt ist, weist eine labiale Schwellung auf, die ein Angioödem nachahmt. Die rechtzeitige Diagnose von GC und MRS reduziert die Anzahl unnötiger Tests, Gesundheitskosten und unnötiger Patientenbelastung. Wir präsentieren einen Fall von idiopathischer anhaltender Schwellung der Oberlippe, die ursprünglich als Angioödem fehldiagnostiziert wurde.
Ein 13-jähriger weißer Jugendlicher wurde an die Allergy-immunology Clinic überwiesen, um eine alternative Meinung bezüglich einer vermuteten Diagnose eines Angioödems zu erhalten. Er zeigte eine ausgeprägte anhaltende Schwellung der Oberlippe von 1 Jahr Dauer, die mit Rissen und Beschwerden beim Essen verbunden war, was zu einem Gewichtsverlust von mehr als 4,5 kg führte. Der Patient bestritt jede Vorgeschichte von Gesichtsasymmetrie, Lähmungen, Zahninfektionen oder Magen-Darm-Trakt-Symptomen. Außerdem nahm er keine Medikamente ein. Seine Eltern berichteten von einer variablen symptomatischen Verschlechterung im Zusammenhang mit der Einnahme von Eiern, aber die Vermeidung von Eiern führte zu keiner symptomatischen Linderung. Die Schwellung reagierte nicht auf mehrere und verlängerte Kurse von Antihistaminika und oralen Glukokortikoiden. Die Krankengeschichte des Patienten ergab keine ähnlichen Episoden ungeklärter Schwellungen, und die Familienanamnese war negativ für Angioödeme. Bei der Untersuchung war die Oberlippe zart mit einer festen gummiartigen Konsistenz. Es wurden keine anderen Bereiche der Schwellung festgestellt. Angular Cheilose und kleinere labiale Schleimhautulzerationen wurden ebenfalls beobachtet (Abbildung).
Granulomatöse Cheilitis mit anhaltender Oberlippenschwellung mit heilender Mittellinienfissur und bilateraler Cheilose.
Die anhaltende Art der Lippenschwellung und der Befund von Fissuren stimmten nicht mit dem Angioödem überein. Darüber hinaus ergaben frühere Laborstudien keine Hinweise auf ein erbliches oder erworbenes Angioödem, und eine vollständige Blutzellzahl mit Differential lag innerhalb des Referenzbereichs. Obwohl der klinische Verdacht auf Eiallergie gering war, zeigte ein Bluttest auf serumspezifisches IgE eine leichte Reaktivität gegenüber Eiallergen. Der Patient wurde zur Biopsie an einen Oralchirurgen überwiesen, der dermale Herde nicht kasierender Granulome im Einklang mit der vorläufigen Diagnose von GC aufdeckte.
Intraläsionale Triamcinolon-Injektionen wurden mit deutlicher Verbesserung eingeleitet. Kurz nach der anfänglichen Besserung traten die Symptome jedoch wieder auf, was mehrere zusätzliche intraläsionale Triamcinolon-Injektionen erforderte, wiederum mit bemerkenswerter Besserung. Etwa 1,5 Jahre später zeigte der Patient ein Wiederauftreten der Lippenschwellung und gab zu, episodischen Durchfall und Bauchkrämpfe zu haben. Er wurde an einen pädiatrischen Gastroenterologen überwiesen und eine Koloskopie mit Biopsie bestätigte Morbus Crohn. Er wurde mit Azathioprin begonnen, gefolgt von Infliximab. Einige Monate nach Beginn dieser Behandlung besserten sich sowohl seine Lippenschwellung als auch die Symptome des Magen-Darm-Trakts bemerkenswert. Er wurde auf diesem Regime gehalten und in der jüngsten Follow-up hatte kein Wiederauftreten von GC. Er soll eine weitere Koloskopie haben.
Granulomatöse Cheilitis ist eine seltene chronisch entzündliche Erkrankung, die klinisch durch anhaltende Lippenschwellung und histologisch durch granulomatöse Entzündung in Abwesenheit systemischer granulomatöser Störungen gekennzeichnet ist.4 Granulomatöse Cheilitis fällt unter den Schirm von OFGs. Die Prävalenz von GC war in der Vergangenheit schwer festzustellen. In einer Überprüfung wurde eine geschätzte Inzidenz von 0,08% in der Allgemeinbevölkerung ohne Vorliebe für Rasse, Geschlecht oder Alter berichtet.4,5 Anfänglich kann die Schwellung von GC als Angioödem falsch diagnostiziert werden; Daher ist es unbedingt erforderlich, OFG und GC in die Differentialdiagnose des Gesichtsangioödems aufzunehmen.3 Weitere mögliche Diagnosen sind Kontaktdermatitis, Fremdkörperreaktionen, Infektionen und Reaktionen auf Medikamente wie Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer und nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente.5 Chronische Lymphödeme und andere granulomatöse Erkrankungen sollten ebenfalls bei der Differentialdiagnose berücksichtigt werden. Isoliertes Lymphödem des Kopfes und des Halses, obwohl selten, wird typischerweise nach chirurgischen oder radiologischen Eingriffen bei Krebs beobachtet. Lymphatische Fibrose kann auch bei chronisch entzündlichen Hauterkrankungen auftreten, ist aber nicht typischerweise das erste Symptom, wie bei unserem Patienten gesehen wurde.6 Obwohl granulomatöse Erkrankungen wie Sarkoidose klinisch und histologisch schwer von GC zu unterscheiden sind, ist eine isolierte orofaziale Schwellung bei Sarkoidose selten. Wenn jedoch ein klinischer Verdacht auf Sarkoidose besteht, können eine negative Röntgenaufnahme des Brustkorbs sowie Serumcalcium- und Angiotensin-Converting-Enzymspiegel innerhalb des Referenzbereichs helfen, GC von Sarkoidose zu unterscheiden. Bei unserem Patienten war der klinische Verdacht auf Sarkoidose angesichts seiner Krankengeschichte, seines jungen Alters und seiner Rasse gering.
Die Ätiologie von MRS und GC ist derzeit unbekannt. Genetische Faktoren, Nahrungsmittelallergien, infektiöse Prozesse und aberrante immunologische Funktionen wurden als mögliche Mechanismen vorgeschlagen.1-3,7,8 Genetische Faktoren wie HLA-Antigen-Subtypen wurden untersucht, zeigten jedoch keine definitive Korrelation.8 Zahlreiche Nahrungsmittelallergene wurden als ursächliche Faktoren für OFG über eine Art verzögerte Überempfindlichkeitsreaktion vorgeschlagen,7 mit Zimt und Benzoat berichtet als 2 der am häufigsten zitierten Entitäten.9,10 Derzeit wird angenommen, dass diese beiden Mechanismen eine verschärfende Rolle für einen ansonsten unbekannten Krankheitsprozess spielen können.7,8 Der infektiöse Prozess, der am häufigsten mit GC assoziiert ist, ist Mycobacterium tuberculosis; ähnlich wie bei Genetik und Nahrungsmittelallergenen wurde die Kausalität jedoch nicht bestimmt.4,7 Zum gegenwärtigen Zeitpunkt deuten die besten Beweise auf eine immunologische Grundlage der GC hin, wobei das anregende Ereignis ein zufälliger Zustrom von Entzündungszellen ist.7,11
Es ist ein Zusammenhang zwischen GC und Morbus Crohn bekannt, insbesondere wenn orale Läsionen vorliegen.1,9 Granulomatöse Cheilitis kann als extraintestinale Manifestation von Morbus Crohn angesehen werden.Bis zu 20% der OFG-Patienten entwickeln schließlich Morbus Crohn, wobei einige Berichte sogar noch höher sind, wenn OFG im Kindesalter auftritt.1,9 In einer Studie wurde vorgeschlagen, dass sowohl GC– als auch Morbus Crohn-Patienten ähnliche histopathologische und immunpathologische Merkmale aufweisen, einschließlich einer Helfer-T-Zell (TH1) -vorherrschenden Entzündungsreaktion.11
Die Behandlung von GC ist herausfordernd, wobei die meisten Beweise aus sporadischen Fallberichten stammen. Angesichts der relativ hohen Überempfindlichkeitsrate von Zimt und Benzoat bei GC-Patienten wurde postuliert, dass eine Diät, die ihnen fehlt, die Krankheit verbessern wird. Mindestens eine Studie hat positive klinische Ergebnisse von Diäten berichtet, denen Zimt und Benzoat fehlen, und sie tatsächlich als potenzielle Erstlinientherapie empfohlen.10 Die Hauptstütze der Behandlung sind jedoch Kortikosteroide, von deren fortgesetzter Anwendung jedoch aufgrund ihres großen Nebenwirkungsprofils abgeraten wird.12 Derzeit ist die am meisten vereinbarte Behandlung für Patienten mit isolierter GC intraläsionale Triamcinolon-Injektionen.12 Trotz der robusten Anfangsreaktion, die häufig bei Triamcinolon-Injektionen beobachtet wird, ist es nicht ungewöhnlich, dass der Nutzen kurzlebig ist und zusätzliche Behandlungen erfordert.1,5,12 Neuere medizinische Therapien, die sich als vielversprechend erwiesen haben, konzentrieren sich weitgehend auf Medikamente gegen Tumornekrosefaktor α wie Infliximab und Adalimumab.13,14 Es wird postuliert, dass aufgrund der möglichen überlappenden Pathophysiologie zwischen Morbus Crohn und GC die Verwendung derselben Behandlungen von Nutzen sein kann.13 In Situationen, in denen die medizinische Therapie fehlschlägt oder in extrem entstellenden Fällen von GC und MRS, wird eine chirurgische Cheiloplastik durchgeführt, um die Lippengröße zu reduzieren und das kosmetische Erscheinungsbild zu verbessern.12 In einer kleinen Studie ergab die Reduktions-Cheiloplastik bei allen 7 untersuchten Patienten zufriedenstellende funktionelle und kosmetische Ergebnisse bei einer medianen Nachbeobachtungszeit von 6,5 Jahren.15
Dieser Fall betont, wie wichtig es ist, bei der Entwicklung einer Differentialdiagnose die Merkmale der Anamnese und der körperlichen Untersuchung genau zu beachten. Bei diesem Patienten reichten anhaltende orofaziale Schwellungen mit assoziierten Schleimhautulzerationen aus, um arzneimittelinduzierte, idiopathische, erbliche und erworbene Angioödeme auszuschließen. Die klinische Anamnese in Verbindung mit den Biopsieergebnissen ergab eine sichere Diagnose von GC. Darüber hinaus sollten ähnliche Präsentationen Anlass zur Sorge für eine subklinische entzündliche Darmerkrankung wie Morbus Crohn geben.