Glenohumerale Chondrolyse

Die Glenohumerale Chondrolyse ist ein schnell destruktiver Zustand in der Schulter, der zu einem fortschreitenden Verlust des Gelenkknorpels und früh einsetzenden degenerativen Veränderungen führt. Glenohumerale Arthritis wird typischerweise entweder durch primäre oder sekundäre Ursachen gruppiert. Im Gegensatz zu primären Ursachen wie Osteoarthritis oder entzündlichen Erkrankungen wird der Begriff Chondrolyse häufig verwendet, um eine schnell einsetzende Knorpelauflösung und Gelenkzerstörung nach einer Operation zu beschreiben, und wird als postarthroskopische glenohumerale Chondrolyse (PAGCL) bezeichnet. Obwohl das degenerative Endergebnis sowohl bei Osteoarthritis als auch bei Chondrolyse ähnlich ist, betrifft PAGCL typischerweise jüngere Patienten und steht in einem zeitlichen Zusammenhang mit einem arthroskopischen Eingriff.

Die meisten gemeldeten Fälle von glenohumeraler Chondrolyse treten nach arthroskopischen Stabilisierungsverfahren auf. Chirurgische Faktoren umfassen die Verwendung von intraartikulären Schmerzpumpen (IAPP), hypotone Spülflüssigkeit, Radiofrequenzablation, stolze Knoten oder Anker, die während der Operation ein mechanisches Knorpeltrauma verursachen, oder mögliche subklinische Infektionen. Es wurde auch vorgeschlagen, dass Patientenfaktoren wie Kollagenstörungen oder eine Familiengeschichte von früher Arthritis ebenfalls eine Rolle spielen können. Obwohl die Pathologie der Chondrolyse nicht vollständig verstanden wird, wird angenommen, dass der Prozess durch chemische, mechanische oder thermische Faktoren ausgelöst wird, die eine Entzündung und einen Abbau der Knorpelmatrix auslösen, was zu einer Apoptose der Chondrozyten führt, was letztendlich zu erhöhten Reibungskräften, Gelenkinkongruenz und beschleunigtem Verschleiß führt.

Klinisches Erscheinungsbild

Die Diagnose von PAGCL beginnt mit einer gründlichen Anamnese, um andere Ursachen für Knorpelverlust auszuschließen, die zu einem ähnlichen Krankheitsbild führen könnten. Besonderes Augenmerk sollte auf frühere Traumata, Instabilitätsepisoden, vorherige Operationen und postoperative Schmerztherapien gelegt werden, insbesondere auf die Anwendung von IAPP. Chondrolyse wird am häufigsten bei jungen Patienten mit einem Durchschnittsalter von 30 Jahren und typischerweise bei Patienten mit der zugrunde liegenden Diagnose von Instabilität oder adhäsiver Kapsulitis berichtet. Daher sollten Versetzungsereignisse und die Geschichte des Bewegungsverlusts notiert werden. Eine sorgfältige Anamnese sollte ebenfalls durchgeführt werden, um mögliche zugrunde liegende Kollagenerkrankungen, Autoimmunerkrankungen oder entzündliche Arthropathien zu identifizieren.

Die häufigste subjektive Vorgeschichte bei einem Patienten, der PAGCL entwickelt hat, sind fortschreitende Schmerzen und Mobilitätsverlust nach arthroskopischen Eingriffen. Die Symptome entwickeln sich typischerweise schnell mit uncharakteristischen Schmerzen und Steifheit außerhalb des normalen postoperativen Verlaufs. Der Zeitplan für das Auftreten der Symptome ist variabel, wobei einige Berichte eine Verzögerung der Identifizierung von bis zu 9 Monaten postoperativ dokumentieren. Hansen et al. beschrieb die Identifizierung von Patienten mit PAGCL durch alle folgenden Befunde: (a) Verschlechterung der Schmerzen in Ruhe und bei Bewegung, (b) Crepitus, (c) Abnahme der aktiven Bewegung infolge von Schmerzen und (d) Verengung des glenohumeralen Gelenkraums auf AP-Röntgenaufnahmen. Radiologische Befunde sind typisch für andere arthritische Zustände und umfassen Gelenkraumverengungen, subchondrale Zysten und periartikuläre Erosionen, jedoch ohne typische Osteophytenbildung bei Osteoarthritis. Zu den Befunden der Magnetresonanztomographie (MRT) gehören diffuser bipolarer Gelenkknorpelverlust und Marködem.

Diagnostische Aufarbeitung

Es besteht kein Konsens über die diagnostischen Kriterien zur Differenzierung der Chondrolyse von anderen pathologischen Zuständen, die den Gelenkknorpel betreffen. Die standarddiagnostische Aufarbeitung beginnt mit Standard-AP-, Schulterblatt-Y- und Achselansichten der Schulter zur Beurteilung der Verengung des Gelenkraums, Ausrichtung und Osteophytenbildung. Eine Westpunktansicht kann auch zur verbesserten Visualisierung des anteroinferioren Glenoids erhalten werden. MRT ist nützlich, um Knorpelverlust zu erkennen, bevor radiologische Veränderungen sichtbar werden; diese Modalität hat jedoch Einschränkungen hinsichtlich der Fähigkeit, Knorpelläsionen voller Dicke zu erkennen. Es wurde nicht festgestellt, dass die Zugabe von Arthrographie die Genauigkeit gegenüber der Standard-MRT verbessert. Die Computertomographie (CT) kann eine detailliertere Untersuchung der Knochenarchitektur ermöglichen, wird jedoch hauptsächlich für die präoperative Planung verwendet, wenn endoprothetische Lösungen in Betracht gezogen werden. Die Arthroskopie ermöglicht eine definitive Charakterisierung von chondralen Läsionen, wenn die Diagnose unklar bleibt oder wenn die fortgeschrittene Bildgebung nicht schlüssig ist.

Nicht operatives Management

PAGCL ist ein schnell destruktiver Zustand mit irreparablen Veränderungen, und Prävention ist von entscheidender Bedeutung. Für Chirurgen ist es wichtig, modifizierbare Faktoren zu verstehen und zu begrenzen. Dies beinhaltet die Aufrechterhaltung einer sorgfältigen Operationstechnik, um unbeabsichtigte Verletzungen der Gelenkflächen zu vermeiden, die Begrenzung der Verwendung von Hochfrequenzgeräten, die die Gelenktemperatur erhöhen können, die Vermeidung stolzer Anker und Knoten, deren Platzierung immer außerhalb der Gelenkoberfläche und insbesondere die Verwendung von intraartikulären Infusionsgeräten und die Begrenzung der Gelenkplatzierung Lokalanästhetika allein oder mit Adrenalin.

Nicht-operatives Management konzentriert sich in erster Linie auf das Management von Schmerzen und funktioneller Mobilität. Obwohl ein Großteil der verfügbaren Literatur zur Wirksamkeit nicht operativer Behandlungsmaßnahmen nicht eindeutig ist, gibt es mehrere Behandlungsstrategien. Ein formalisiertes Physiotherapie- oder Heimtrainingsprogramm, das den glenohumeralen Endbereich der Bewegung betont und die Kapseldichtheit verringert, sollte frühzeitig eingeleitet werden, um eine Adhäsionsbildung zu verhindern. Kräftigungs- und Widerstandsübungen sollten leicht gehalten werden, um Gelenkreizungen vorzubeugen. Ein ausgewogenes Rotatorenmanschettenprogramm verhindert asymmetrische Bewegungen und reduziert die glenohumeralen Kräfte.

Die pharmakologische Erstlinientherapie basiert auf der Medikationstoleranz des Patienten und beginnt typischerweise mit oralem Paracetamol, nichtsteroidalen entzündungshemmenden Medikamenten (NSAIDs) oder selektiven Cyclooxygenase-2 (COX-2) -Hemmern. Glucosamin und Chondroitinsulfat, obwohl unbewiesen, ist in der Regel sicher und kann in Betracht gezogen werden. Es ist wichtig, sich daran zu erinnern, dass schwerwiegende gastrointestinale Komplikationen wie Magengeschwüre und Blutungen bei längerem Gebrauch von nicht selektiven NSAIDs auftreten können. Dies kann durch die adjuvante Anwendung eines Protonenpumpenhemmers (PPI) verhindert werden; obwohl NSAID-Medikamente abgesetzt werden sollten, wenn Magenreizungen vermutet werden. Von Opioidmedikamenten sollte abgeraten werden, da ihnen entzündungshemmende Eigenschaften fehlen und sie körperliche Abhängigkeit hervorrufen können. Intraartikuläre Kortikosteroid-Injektionen sind nützlich für akute Schübe; Die Dauer der Schmerzlinderung ist jedoch variabel. Injektionen sollten bei jungen Patienten und in Verbindung mit einer pharmakologischen Therapie und einem Rehabilitationsprogramm sparsam angewendet werden. Viscosupplementation mit Hyaluronsäurederivaten ist eine Alternative zu Kortikosteroid-Injektionen, aber ist teuer und es gibt wenig Beweise, um die Wirksamkeit zu unterstützen.

Indikationen für eine Operation

Während das Versagen der nicht-operativen Behandlung der Chondrolyse eine Indikation für eine Operation ist, sollte der Chirurg die Unfähigkeit von erkennen vollständige Schmerzlinderung bei vielen Patienten mit Chondrolyse erreichen. Eine Operation sollte eher als Bergungsverfahren als als Heilung angesehen werden. Postoperative Erwartungen sollten vor der Operation ausführlich besprochen werden. Darüber hinaus ist die Langlebigkeit von Implantaten ein Problem für junge Patienten, bei denen eine Endoprothetik in Betracht gezogen wird.

Operationstechnik

Operationstechniken zur Behandlung der Chondrolyse sind nicht spezifisch oder einzigartig für die Diagnose und bestehen aus solchen, die typischerweise zur Behandlung von Kapselkontrakturen, Bizepsschmerzen und degenerativen Gelenkerkrankungen eingesetzt werden. Im Allgemeinen bestehen nicht-endoprothetische Verfahren aus palliativen Maßnahmen wie Debridement mit oder ohne Kapselfreisetzung, Bizeps-Tenotomie oder Tenodese. Biologische Optionen wie autogene Chondrozytenimplantation, osteochondrale Allotransplantate und interpositionelle Transplantation mit lateralen meniskalen Allotransplantaten oder Xenotransplantatmembranen sind technisch machbar; Der wahre Nutzen dieser Techniken ist jedoch umstritten. Endoprothetik-Optionen umfassen Hemiarthroplastik, totale Schulterendoprothetik und prothetische Gelenkersatz. Im Folgenden werden zwei gängige Techniken beschrieben, die jedoch typisch für arthroskopische Standardtechniken und Techniken der offenen Schulter sind.

Debridement mit und ohne Kapselauslösung:

Es werden arthroskopische Standardgeräte verwendet. Strandkorb oder seitliche Dekubitus Position können beide pro Chirurg Präferenz verwendet werden. Beginnen Sie mit der Einrichtung eines hinteren Portals für das Arthroskop und erstellen Sie als nächstes ein vorderes Portal im Rotatorenintervall. Das Ausmaß der chondralen Schädigung, des Bizeps, des Labrums und der Rotatorenmanschette wird bewertet. Der untere Achselbeutel wird auf lose Körper untersucht. Das Gelenk wird gründlich gespült, um lose chondrale Ablagerungen wegzuwaschen, und der arthroskopische Rasierer wird verwendet, um lose knorpelige Lappen und labrale Degeneration zu debridieren. Das Umschalten der Betrachtungs- und Arbeitsportale ist notwendig, um ein vollständiges Debridement zu erreichen. Bizepsläsionen sollten entweder mit Tenotomie oder subpektoraler Tenodese behandelt werden. Eine Kapselfreisetzung kann dann unter Verwendung einer Elektrokautervorrichtung oder eines arthroskopischen Korbes durchgeführt werden. Es ist darauf zu achten, dass der tiefe Subscapularis-Muskel und die Sehne anterior und die Infraspinatus-Sehne posterior bei Verwendung des Elektrokauters während der Freisetzung der hypertrophen Kapsel nicht beschädigt werden. Die Kapsel des Rotatorenintervalls wird mit einem Rasierer debridiert. Die Extremität wird aus dem Armhalter entfernt und der Bewegungsbereich nach der Kapselfreigabe wird bewertet.

Schulterendoprothetik:

Es werden Standardgeräte für die offene Schulterchirurgie mit Glenoid-Retraktoren und dem bevorzugten Schulterendoprothetik-Implantat des Chirurgen verwendet. Patient in der Strandkorb Position platziert. Der deltopektorale Ansatz wird verwendet, wobei die Haut und das Unterhautgewebe eingeschnitten werden, um die Vena cephalica zu lokalisieren. Diese Vene kann entweder medial mit dem M. pectoralis oder lateral mit dem M. deltoideus zurückgezogen werden, wobei das deltopektorale Intervall freigelegt wird. Die Faszie clavipectoralis ist eingeschnitten und der Bizeps befindet sich in der Bizipitalrille. Der Bizeps wird tenotomisiert und der Arm in Außenrotation versetzt, um die Arterie und die Venen des vorderen Humeruszirkumflexes freizulegen. Diese Gefäße werden koaguliert und die Subscapularis kann entweder direkt abgenommen oder 1-2 cm medial zu ihrer Insertion an der kleineren Tuberositas tenotomisiert werden.

Eine Lesser Tuberosity Osteotomy (LTO) könnte ebenfalls durchgeführt werden. Mit einem Retraktor unter dem Humeruskopf wird die Kapsel vom Humerushals abgeschnitten und der Humerus sanft nach außen gedreht, um den Humeruskopf freizulegen. Abhängig von der Technik der bevorzugten Endoprothetik wird der Humeruskopf gemessen und geschnitten, und die Humerusmetaphyse wird aufgebohrt und auf die richtige Größe gebracht. Das Glenoid wird als nächstes behandelt, wenn eine totale Schulterendoprothetik durchgeführt wird. Bei lateraler Traktion des Subscapularis wird der N. axillaris tief zum Conjoint und oberflächlich zum M. subscapularis identifiziert und bei Resektion der vorderen und unteren Kapsel geschützt. Glenoid-Retraktoren werden platziert und das Glenoid wird gemäß der für das ausgewählte Schulterendoprothetiksystem spezifischen Technik wieder aufgetaucht. In die Bizipitalnut werden Löcher gebohrt, um die Nähte transossär zu platzieren und die Subscapularis-Sehne oder den LTO zu reparieren. Die definitive Humeruskomponente wird zementiert oder an Ort und Stelle beeinflusst und der Subscapularis / LTO wird repariert.

Perlen und Fallstricke der Technik

Perlen

Während des arthroskopischen Debridements sollten die Sicht- und Arbeitsportale gewechselt werden, um ein vollständiges Debridement zu erreichen und sicherzustellen, dass das gesamte Gelenk auf lose Körper, einschließlich des Subkorakoidbeutels, untersucht wird.
Der Bizeps sollte nicht als Schmerzgenerator ignoriert werden und sollte mit Tenotomie oder Tenodese behandelt werden, wenn er entzündet oder degenerativ ist.
Während der Schulterendoprothetik ermöglicht die Identifizierung und der Schutz des Nervus axillaris eine sichere, ausgedehnte Kapselfreisetzung, wodurch die Glenoid-Exposition verbessert wird.
Intraartikuläre Kulturen sollten in Betracht gezogen und 10-14 Tage lang kultiviert werden, um sicherzustellen, dass die Chondrolyse keine Manifestation einer Propionibacterium acnes-Infektion ist, insbesondere in Fällen, in denen keine intraartikuläre Schmerzpumpe verwendet wurde.

Fallstricke

Da eine vollständige Schmerzlinderung auch bei Endoprothetik nicht immer erreicht wird, sollten vor der Operation angemessene Patientenerwartungen festgelegt werden.
Selbst bei Patienten mit glenohumeralen degenerativen Veränderungen kann eine Kapselfreisetzung und aggressive Manipulation zu einer unerkannten Dislokation führen. Platzieren Sie die Kamera wieder im Gelenk oder machen Sie eine Röntgenaufnahme in der PACU, um diese Komplikation zu vermeiden
Versäumnis, ausdrücklich zu verlangen, p zu behalten. acnes-Kulturen für mindestens 2 Wochen könnten zu einem falsch negativen Test führen.

Mögliche Komplikationen

Obwohl technisch gesehen keine Komplikation, können anhaltende Schmerzen und Funktionsstörungen nach Arthroskopie und Endoprothetik bestehen bleiben. Ansonsten sind Komplikationen des arthroskopischen Debridements / Kapselfreisetzung oder Endoprothetik für Chondrolyse ähnlich wie bei adhäsiver Kapsulitis und glenohumeraler Arthritis.

Postoperative Rehabilitation

Nach arthroskopischem Debridement bleiben die Patienten 7-10 Tage in einer Schlinge. Die Schlinge wird dann abgesetzt und der aktive und passive Bewegungsbereich wird mit einem Therapeuten durchgeführt, um den Bewegungsbereich aufrechtzuerhalten.

Nach der Endoprothetik bleiben die Patienten insgesamt 6 Wochen in einer Schlinge. Nach 1 Woche wird mit den Übungen und dem passiven Bewegungsumfang von Codman begonnen, während die Außenrotation auf 30 Grad begrenzt wird, um die Subscapularis-Reparatur zu schützen. Nach 6 Wochen wird die Schlinge abgesetzt und mit Active Assist und Active Range of Motion begonnen. Die Stärkung beginnt nach 12 Wochen.

Ergebnisse/Evidenz in der Literatur

Hasan, SS, Fleckenstein, CM. „Glenohumerale Chondrolyse: Teil I-klinische Präsentation und Prädiktoren für das Fortschreiten der Krankheit“. Arthroskopie. Vol. 29. 2013. s. 1135-1141. (PAGHC ist ein schnell destruktiver Prozess, der am häufigsten junge Patienten betrifft. Fast alle Fälle in dieser Serie waren mit intraartikulären Schmerzpumpen assoziiert. Diejenigen ohne Schmerzpumpen hatten prominente intraartikuläre Anker oder Reißnägel.)

Hasan, SS, Fleckenstein, CM. „Glenohumerale Chondrolyse: Teil II- Behandlungsergebnisse“. Arthroskopie. Vol. 29. 2013. s. 1142-1148. (PAGHC spricht schlecht auf arthroskopische Eingriffe an und erfordert häufig innerhalb weniger Jahre eine Endoprothetik. Endoprothetik führt zu einer verbesserten Bewegung, aber oft unvollständiger Schmerzlinderung.)

Matsen, FA, Papadonikolakis, A. „Veröffentlichte Beweise für die Ursache der glenohumeralen Chondrolyse durch postoperative Infusion von Lokalanästhetikum über eine Schmerzpumpe“. J Knochengelenk Surg Am. Vol. 95. 2013. s. 1126-1134. (Chondrolyse kann nicht rückgängig gemacht, nur verhindert werden. Die überwiegende Mehrheit der Fälle kann durch die Vermeidung intraartikulärer Schmerzpumpeninfusionen verhindert werden.)

Yeh, PC, Kharrazi, FD. „Postarthroskopische glenohumerale Chondrolyse“. In: Acad Orthop Surg. vol. 20. 2012. s. 102-112. (Beginn der PAGHC präsentiert sich als tiefer unerklärlicher Schmerz, der Monate nach der Arthroskopie auftritt. Spezifischer pathophysiologischer Prozess ist wahrscheinlich multifaktoriell, aber prominente nicht resorbierbare Glenoidanker, thermische Geräte und intraartikuläre Schmerzpumpen sollten vermieden werden.)

Wiater, BP, Neradilek, MB, Polissar, NL, Matsen, FA. „Risikofaktoren für Chondrolyse des Glenohumeralgelenks: eine Studie über dreihundertfünfundsiebzig schulterarthroskopische Verfahren in der Praxis eines einzelnen Gemeinschaftschirurgen“. J Knochengelenk Surg Am. Vol. 93. 2011. s. 615-625. (Retrospektive Überprüfung impliziert Fälle, in denen Marcain oder Lidocain in das Glenohumeralgelenk injiziert wurde.)

Ryu, JH, Savoie, FH. „Postarthroskopische glenohumerale Chondrolyse der Schulter“. In: Sports Med Arthrosc. Vol. 18. 2010. s. 181-187. (Die komplexe Hämostase des Gelenkknorpels kann empfindlich auf mechanische, thermische und chemische Eingriffe reagieren, die möglicherweise zu einer Chondrolyse führen.)

Elser, F, Braun, S, Dewing, CB, Millett, PJ. „Glenohumerale Gelenkerhaltung: Aktuelle Optionen zur Behandlung von Gelenkknorpelläsionen bei jungen, aktiven Patienten“. Arthroskopie. Vol. 26. 2010. s. 685-696. (Während Studien gezeigt haben, dass Lokalanästhetika für Knorpel zytotoxisch sind, werden sie seit Jahren als Einzelinjektionen verwendet, ohne zu einer Chondrolyse zu führen. PAGHC ist wahrscheinlich auf die Zeit- und Dosiswirkung dieser Lokalanästhetika zurückzuführen.)

Scheffel, PT, Clinton, J, Lynch, JR., Warme, WJ, Bertelsen, AL, Matsen, FA. „Glenohumerale Chondrolyse: eine systematische Überprüfung von 100 Fällen aus der englischsprachigen Literatur“. In: J Shoulder Elbow Surg. vol. 19. 2010. s. 944-949. (Postoperative Infusionen von Lokalanästhetika und Hochfrequenzkapsulorrhaphie sollten vermieden werden.)

Anderson, SL, Buchko, JZ, Taillon, MR, Ernst, MA. „Chondrolyse des Glenohumeralgelenks nach Infusion von Bupivacain durch einen intraartikulären Schmerzpumpenkatheter: ein Bericht über 18 Fälle“. Arthroskopie. Vol. 26. 2010. s. 451-461. (Während ein kausaler Zusammenhang nicht hergestellt werden kann, warnen die Autoren vor intraartikulären Schmerzpumpen.)

Rapley, JH, Beavis, RC, Barber, FA. „Glenohumerale Chondrolyse nach Schulterarthroskopie im Zusammenhang mit kontinuierlicher Bupivacain-Infusion“. Arthroskopie. Vol. 25. 2009. s. 1367-1373. (Keine Patienten in dieser Serie entwickelten PAGHC mit einem subakromialen Infusionsgerät. Der Beginn der Symptome und der radiologische Nachweis einer PAGHC treten innerhalb von 12 Monaten nach der Operation auf.)

Zusammenfassung

Die glenohumerale Chondrolyse ist eine schädigende Erkrankung, die zu erheblichen Beeinträchtigungen in der jungen Bevölkerung führt, und die Zahl der gemeldeten Fälle nimmt zu. PAGCL ist unvollständig verstanden, aber bekannte Risikofaktoren wurden erkannt. Eine Beleidigung der Gelenkflächen durch traumatische Ereignisse wie wiederkehrende Luxationen führt möglicherweise zu einer Anfälligkeit; Es wurden jedoch starke Verbindungen zu den chondrotoxischen Wirkungen von intraartikulär verabreichten Lokalanästhetika mit oder ohne Zusatz von Adrenalin hergestellt.

Die Kaskade von Gelenkverletzungen und Gelenkzerstörung ist irreversibel und Prävention ist die Schlüsselkomponente, um das Auftreten dieses verheerenden Zustands zu reduzieren. Dies besteht darin, die Nebenwirkungen intraartikulär verabreichter Anästhetika zu verstehen, die Operationstechnik sorgfältig einzuhalten, prominente Nahtknoten und Anker zu vermeiden und die Verwendung von thermischen Geräten einzuschränken. Sobald die Diagnose gestellt ist, konzentriert sich die Behandlung auf die subjektiven Beschwerden und funktionellen Fähigkeiten des Patienten.

Optimale Behandlungsalgorithmen entwickeln sich weiter. Aufgrund des jungen Alters beim Auftreten sollten arthroskopische Maßnahmen vom palliativen Typ in erster Linie versucht werden, wenn nicht-operative Maßnahmen fehlschlagen. Obwohl die totale Schulterendoprothetik nach wie vor der Goldstandard für den globalen Gelenkknorpelverlust ist, macht das junge Alter bei der Präsentation und die hohe körperliche Nachfrage dieser Patientenpopulation diese Option weniger praktikabel. Nicht-endoprothetische Lösungen können für Patienten mit Chondrolyse in jungen Jahren sinnvoll sein, jedoch langfristige Ergebnisdaten aus diesen Verfahren sind begrenzt.