Patientenanamnese: Ein 66-jähriger Mann präsentiert der Notaufnahme 2 Tage lang generalisierte Kopfschmerzen, die mit Schüttelfrost und trockenem Husten einhergehen, aber kein Fieber, Erbrechen, Augenbeschwerden, Nackensteifheit, Schwäche oder andere Beschwerden.
Untersuchung: Vitalfunktionen waren normal. Die körperliche Untersuchung war normal, mit Ausnahme eines gelegentlichen trocken klingenden Hustens. Insbesondere gab es keine Photophobie, Nackensteifigkeit, Anomalien bei der Lungenuntersuchung oder fokale Befunde bei der neurologischen Untersuchung.
Erste Bedenken: Meningitis, Enzephalitis, Influenza, URI, Pneumonie
Test:
Labor: normal mit Ausnahme von WBC von 17 ohne Banden. Grippeabstrich negativ
Röntgenaufnahme des Brustkorbs: normal
CT Gehirn (durchgeführt, weil Alter >65): normal
LIQUOR: WBC, 350 mit 90% Lymphe; RBC, 1; Glukose, 80 mg / dl; Protein, 200 mg / dl
ED-Verlauf: Der Patient erhielt eine Dosis Dexamethason und Ceftriaxon vor CT & LP. Nachdem die LP-Ergebnisse zurückgekommen waren, wurde eine Dosis IV Acyclovir bestellt und der Patient aufgenommen. Auf dem Boden wurde Acyclovir vom Aufnahmeteam gestoppt, da sich im Liquor nur 1 Erythrozyten befand.
Fragen:
1. War es eine gute Idee, HSV- oder VZV-Meningitis aufgrund einer niedrigen Erythrozytenzahl im Liquor auszuschließen?
2. Wo bekomme ich eine kurze Auffrischung zu diesem Thema?
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Antworten
1. War es eine gute Idee, HSV- oder VZV-Meningitis basierend auf der Anzahl der Erythrozyten im Liquor auszuschließen? Nein
2. Wo bekomme ich eine kurze Auffrischung zu diesem Thema? Diskussion
In der Literatur gab es einige Kontroversen darüber, ob eine offensichtliche virale oder aseptische Meningitis (lymphozytäre oder monozytäre vorherrschende Pleozytose im Liquor) immer eine Krankenhauseinweisung erfordert.
Meine Meinung ist „Ja“, weil es viele nichtvirale Zustände gibt, die eine aseptische Meningitis nachahmen können (siehe Abschnitt „Viral“ auf der Beispielseite unten) und auch, weil fast 10% der Fälle von viraler Meningitis entweder durch HSV oder VZV verursacht werden, von denen keine gutartig sind und für die es Behandlungen gibt.
In diesen Fällen ist es meine Praxis, mit Acyclovir IV zu behandeln und zuzugeben. Ich achte nicht auf die Erythrozytenzahl im Liquor, da nur ~ 50% der Fälle von HSV- oder VZV-Meningitis erhöhte Erythrozyten im Liquor aufweisen. Wenn ich für eine der Nachahmungen misstrauisch bin, werde ich auch dafür behandeln, besonders wenn der Patient kürzlich Antibiotika erhalten hat und Meningitis teilweise behandelt haben könnte.
Wenn die Kopfschmerzen länger als 4 Tage andauern und die LP positiv ist, werde ich normalerweise auch eine Kopf-CT in Betracht ziehen, um nach einem Gehirnabszess zu suchen, wenn ich dies vor der LP nicht getan habe; hirnabszess kann virale Meningitis auf LP nachahmen, präsentiert sich aber normalerweise träger (siehe Abschnitt „CT b4 LP“ auf der Beispielseite unten).
VZV-Meningitis wird nicht oft getestet, obwohl sie fast so häufig ist wie HSV. Es ist häufiger bei älteren Patienten und solchen, die immungeschwächt sind, Wenn Sie also über eine mögliche HSV-Meningitis bei einem Patienten wie diesem besorgt sind, testen Sie auch auf VZV. Wenn es einen Zoster-ähnlichen Ausschlag gibt, ist dies offensichtlich, aber die Hälfte der Fälle hat keinen Ausschlag. Verwenden Sie beim Testen auch eine VZV-IgM-Serologie, die empfindlicher ist als der Liquortest.
Die Behandlung erfolgt mit intravenösem Aciclovir, und wenn sich die Kopfschmerzen nicht wie erwartet bessern, ziehen Sie ein MR-Venogramm in Betracht, da nicht selten eine venöse Vaskulitis von VZV vorliegt, die DVTs im Gehirn verursachen kann.
Schlussfolgerung zum Fall
CSF war positiv für VZV. Acyclovir IV wurde neu gestartet und die Antibiotika wurden abgesetzt. Der Patient hatte weiterhin Kopfschmerzen und wurde schließlich mit einer zerebralen Venenthrombose diagnostiziert
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- Meningitis, die viral zu sein scheint, ist nicht immer gutartig.
- Fast 10% der viralen Meningitis wird entweder durch HSV oder VZV verursacht (jeweils ~ 5%).
- Eine erhöhte CSF-Erythrozytenzahl wird nur bei ~ 50% der HSV- oder VZV-Meningitis beobachtet.
- Zerebrale Venenthrombosen sind bei VZV-Meningitis nicht selten.
- Andere behandelbare Formen der Meningitis, die eine virale Ursache nachahmen können, umfassen Hirnabszesse und andere.