Faktorenanalyse und Korrelation zwischen CIWA-Ar-Protokoll und biochemisch-hämatischem Profil bei Patienten mit Alkoholentzugssyndrom | Revista Médica del Hospital General de México

Hintergrund

Das Alkoholentzugssyndrom (AWS) ist eine der Hauptkomplikationen von Alkoholmissbrauch. Etwa 8% aller Krankenhauseinweisungen sind auf Manifestationen oder Komplikationen im Zusammenhang mit AWS zurückzuführen, und zwischen 20% und 30% der Patienten werden auf Intensivstationen aufgenommen.1 Eine Reihe von Mechanismen sind an der Physiopathologie von AWS beteiligt, einschließlich erhöhter Katecholaminspiegel infolge der Hemmung der präsynaptischen α 2 -Autorezeptoraktivität, homocysteinvermittelter NMDA-Rezeptorüberstimulation und verminderter GABA-Rezeptoraffinität.2 Die ersten klinischen Manifestationen von AWS, in der Regel geringfügige Symptome wie Zittern, Angstzustände, Schweiß und Herzklopfen, treten zwischen 6 und 24 Stunden nach der letzten Alkoholaufnahme auf. Danach nehmen die Symptome zu und werden schwerer; einige Patienten präsentieren Delirium tremens, die durch Verwirrung, Halluzinationen, Bluthochdruck und Fieber gekennzeichnet sind.3 Die meisten Patienten werden entsprechend ihren Symptomen behandelt, die anhand des CIWA-Ar-Protokolls (Clinical Institute Entzugsbeurteilung für Alkohol, überarbeitet) beurteilt werden.4 Der CIWA-Ar-Score ist derzeit der Goldstandard für die Bewertung der Manifestationen und des Schweregrads von AWS.5 Die Behandlung basiert im Allgemeinen auf Antikonvulsiva, Sympatholytika und Neuroleptika. Benzodiazepine, die das Risiko von Anfällen, die Schwere der Symptome und das Risiko der Entwicklung von Delirium tremens verringern, sind immer noch die Behandlung der Wahl.6,7 Haloperidol ist das am häufigsten verwendete Neuroleptikum, insbesondere bei Halluzinationen.8

Besondere Vorsicht ist geboten bei Patienten mit AWS und einer Begleiterkrankung wie Pankreatitis, chronisch obstruktiver Lungenerkrankung oder Leberversagen infolge akuter alkoholischer Hepatitis oder Zirrhose, da jeder dieser Faktoren das Risiko für Komplikationen und Mortalität erhöhen kann.3,9 Patienten mit Leberversagen sollten mit dem Glasgow Alcoholic Hepatitis Score und dem MELD10- und / oder Maddrey-Score (wenn Leberversagen sekundär zu akuter alkoholischer Hepatitis ist) bewertet werden.11-14

Sowohl MELD- als auch Maddrey-Scores verwenden biologische Marker, die in der Leber synthetisiert wurden, um Patienten mit einem höheren Mortalitätsrisiko zu identifizieren.14,15 Zapata-Irissón et al., in einer Studie, die beide Skalen in einer mexikanischen Bevölkerung vergleicht, schließen, dass beide für die Bestimmung der Prognose in der klinischen Praxis gleich wirksam sind.15 Da es sich bei dem CIWA-Ar um einen subjektiven, klinischen Score handelt, ist seine Beziehung zu den vorstehenden Skalen und zum biochemischen und hämatologischen Profil des Patienten unklar.

Ziel dieser Studie ist es, gegebenenfalls die Korrelation zwischen dem CIWA-Ar-Score und den MELD-, Maddrey- und Glasgow-Scores zu bestimmen, die zur Beurteilung der Prognose bei Patienten mit Leberversagen und AWS verwendet werden. Wir bewerteten auch die Korrelation zwischen dem CIWA-Ar-Score und Blutbild und Biochemie Befunde zum Zeitpunkt der Aufnahme.

Patienten, Materialien und Methoden

Wir führten eine beobachtende, prospektive, deskriptive und analytische Studie an einer Population von Patienten mit Alkoholentzugssyndrom durch, die in die Abteilung für Innere Medizin des Allgemeinen Krankenhauses von Cuautitlán aufgenommen wurden. Alle Patienten wurden zunächst in der Notaufnahme untersucht. Patienten, die Beatmungsunterstützung benötigten, wurden ausgeschlossen. Die Entscheidung, eine antipsychotische Therapie oder Sedierung zu beginnen, wurde jeweils vom behandelnden Arzt getroffen. Bei der Aufnahme wurden die Patienten anhand der Studienskalen beurteilt und Proben für die Biochemie und das vollständige Blutbild entnommen. Alle Patienten gaben zum Zeitpunkt der Aufnahme ihre Einverständniserklärung ab.

Behandlung

Die Patienten wurden je nach individuellem Bedarf alle 4-8 Stunden mit 10 mg intravenösem Benzodiazepin (Diazepam) sediert. Levomepromazin wurde intramuskulär in einer Dosis von 25 mg alle 6-8 Stunden verabreicht. Haloperidol wurde entweder intravenös oder intramuskulär in einer Dosis von 5 mg alle 6 oder 8 Stunden verabreicht, bis die psychotische Episode behoben war. Patienten mit Anfällen wurden mit Benzodiazepinen behandelt. Steroide wurden nur bei Patienten verwendet, die auf der Maddrey-Skala über 32 lagen.

Statistische Analyse

Die Stichprobengröße wurde für eine statistische Potenz von 0,8 mit Statistica Version 7 (StatSoft, Inc., Tulsa, Oklahoma). Die resultierende Größe betrug 49 Patienten (95% KI, 2% Fehlerquote). Die statistische Analyse wurde mit IBM SPSS Statistics for Windows, Version 20 (Armonk, New York, USA) durchgeführt. Zunächst wurden deskriptive statistische Methoden verwendet, um die Häufigkeit qualitativer Variablen und die Mittelwerte quantitativer Variablen zu berechnen. Eine Korrelationsanalyse wurde durchgeführt, um die Maddrey-, MELD- und Glasgow-Skalen mit dem CIWA-Ar-Bewertungsprotokoll zu vergleichen. Im Anschluss daran wurde die lineare Regression verwendet, um korrelierte Variablen zu analysieren. Wir führten auch eine Faktorenanalyse der 29 Blutchemie- und Blutbildparameter durch, um eine Matrix von Hauptkomponenten unter Verwendung einer Varimax-Rotation zu erhalten. Die Log10-Transformation wurde für alle Werte verwendet, um die Varianz zu reduzieren. Der nichtparametrische U-Mann-Whitney-Test wurde verwendet, um das Vorhandensein eines signifikanten Unterschieds zwischen den mittleren CIWA-Ar-Werten 24 Stunden nach Beginn der antipsychotischen Therapie und der Länge (Tage) des Krankenhausaufenthalts zu bestimmen. Die Signifikanz lag bei p≤0,05 (95%-KI). Schließlich verglichen wir den mittleren Krankenhausaufenthalt (Tage) jeder Untergruppe mit ihren Maddrey-, MELD- und CIWA-Ar-Scores.

Ergebnisse

Zwischen Februar 2011 und Juli 2012 wurden insgesamt 49 Patienten eingeschlossen; die meisten waren Männer (n=47, 95,9%). Die mittlere Zeit seit dem letzten Alkoholkonsum vor dem Krankenhausaufenthalt betrug 3,4 Tage (Bereich 1-15 Tage). Ungefähr 46.9% (n = 23) der Patienten zeigten zum Zeitpunkt der Aufnahme Krämpfe. Tabelle 1 zeigt die allgemeinen Merkmale der Patienten und die Behandlung.

Korrelations- und Regressionsanalyse von Prognoseskalen und CIWA-Ar-Score

Der erste Schritt bestand darin, festzustellen, ob eine Korrelation zwischen den Hauptskalen bei Patienten mit AWS und Leberversagen bestand. Es wurde eine direkte Korrelation zwischen der Maddrey-Skala und der MELD- und der Glasgow-Skala gefunden (p = 0,000, 95% KI). Es gab keine Korrelation zwischen dem Schweregrad auf der CIWA-Ar-Skala und der Maddrey-, MELD- und Glasgow-Skala (Pearson-Korrelation = 0,033, -0,08, 0,029; p = 0,823, 0,955, 0,842). Die Regressionsanalyse zeigte, dass der Maddrey-Score bei der Diagnose keine Korrelation mit dem CIWA-Ar-Score aufweist (R2 = 0, 001, p = 0, 823, 95% CI); Gleiches galt für den Glasgow-Score (R2 = 0, 001).

Faktorenanalyse des biochemischen und hämatologischen Profils

Die Faktorenanalyse wurde unter Verwendung biochemischer und hämatologischer Profile durchgeführt, die zum Zeitpunkt der Diagnose bestimmt wurden. Das Ergebnis der Komponenten ist in Tabelle 2 dargestellt. Wir extrahierten 8 Komponenten, die wichtigsten sind Komponente 1 (Glucose, Bilirubin, Cholesterin, Triglycerid, Albumin, Leukozytenzahl, Neutrophilenzahl, Monozyten, Eosinophile, Prothrombinzeit, INR und aktivierte partielle Thromboplastinzeit) und Komponente 2 (AST, ALT, LDH, Natrium, Chlorid, Phosphat, Hämoglobin, Hämatokrit und mittleres Korpuskularvolumen). Die übrigen Komponenten enthalten nur wenige isolierte Variablen (Magnesium, Thrombozytenzahl und Calcium). Wenn der CIWA-Ar-Score zur Komponentenmatrix hinzugefügt wurde, wurde er zusammen mit der mittleren korpuskulären Hämoglobinkonzentration (MCHC) und Calcium in Komponente 7 gegeben.

Therapeutischer Erfolg

Es gab keinen Unterschied zwischen dem mittleren CIWA-Ar-Score bei Aufnahme und nach 24 Stunden in einer der 4 verschiedenen verwendeten therapeutischen Strategien (Tabelle 3). Die mittlere Aufenthaltsdauer betrug 6 Tage (6,1–8,7, 95%-KI). Ein signifikanter Unterschied in diesem Parameter wurde nur zwischen Patienten gefunden, die mit Haloperidol + Levomepromazin behandelt wurden, und Patienten, die Haloperidol + Diazepam erhielten (p = 0, 009, 95% KI) (Tabelle 4). Es gab keinen Unterschied in der Aufenthaltsdauer zwischen Patienten mit einem Maddrey-Score von 32 (p = 0, 665, 95% CI) und Patienten mit einem MELD-Score von 21 (p= 0, 807, 95% CI). Der Unterschied in der Aufenthaltsdauer zwischen Patienten mit einem CIWA-Ar-Score von 20 (p = 0, 028) war jedoch signifikant, obwohl dies bei Werten zwischen 9 und 20 Punkten (p = 0, 984) nicht der Fall war. Die Mortalitätsrate während der Nachbeobachtung betrug 6,1% (n=3).

DiskussionKorrelation zwischen Skalen

Die Korrelationsanalyse ergab eine positive Beziehung zwischen Maddrey-, MELD- und Glasgow-Scores. Dies ähnelt den Ergebnissen von Ali et al. in einer Studie, in der Maddrey, Child–Pugh und Glasgow in Bezug auf die Mortalität nach 28 Tagen verglichen wurden.16 Palaniyappan fand ähnliche Ergebnisse, nachdem er eine ROC-Kurve nach 30 und 90 Tagen, 6 Monaten und 1 Jahr erstellt hatte, um den prognostischen Nutzen von 5 der am häufigsten verwendeten Leberversagensskalen zu bewerten. In diesem Fall war die einzige Ausnahme der Child–Pugh-Score, der hauptsächlich die kurzfristige Mortalität nicht vorhersagen konnte.17 Das Hinzufügen des CIWA-Ar-Scores zum Modell zeigte keine Korrelation mit einer der Studienskalen. Dies könnte daran liegen, dass die CIWA-Ar-Skala hauptsächlich klinische Manifestationen und nicht biochemische Parameter bewertet.

Faktorenanalyse

Die Faktorenanalyse konnte auch keine Korrelation zwischen Scores und biochemischen Parametern oder Blutbild in der Komponentenmatrix bestimmen. Wie im vorstehenden Fall glauben wir, dass das Fehlen einer Korrelation auf einen Mangel an Beziehung zwischen dem AWS-Schweregrad, hauptsächlich bei frühen Ereignissen, und dem bestehenden Leberversagen zurückzuführen ist, das die Lebersynthesetests beeinflusst. Eine Korrelation wurde nur zwischen dem CIWA-Ar-Score und verschiedenen Polymorphismen hergestellt, hauptsächlich oxidativen Stressmarkern wie Malondialdehyd (MDA) und Superoxiddismutase (SOD).18

Unterschiede zwischen den Therapiestrategien

Es wurde kein Unterschied zwischen den 4 verwendeten Therapien in Bezug auf den mittleren Krankenhausaufenthalt festgestellt. In Anbetracht der Tatsache, dass 3 der verabreichten Behandlungen Benzodiazepine enthielten, fanden wir keine Hinweise darauf, dass die Aufenthaltsdauer verkürzt wurde, wenn andere therapeutische Strategien mit diesen Medikamenten kombiniert wurden. Dies steht im Einklang mit der Evidenz in der Literatur, wo sowohl symptomgesteuerte als auch fest dosierte Benzodiazepine (hauptsächlich Diazepam) die Behandlung der Wahl sind.19,20 Laut einem Cochrane-Review von 64 Studien (4309 Patienten) schützten Benzodiazepine im Vergleich zu Placebo und sogar zu anderen Sedativa vor spezifischen klinischen Manifestationen, insbesondere Krampfanfällen. Aus diesem Grund sind sie bei diesen Patienten weiterhin die Erstlinientherapie.21,22 Wir verglichen auch Drogengruppen in Bezug auf die Dauer des Krankenhausaufenthalts. In dieser Hinsicht fanden wir keine Unterschiede zwischen Benzodiazepinen allein oder in Kombination mit einem oder mehreren Sedativa oder Neuroleptika. In: Jaeger et al. berichtete über ähnliche Befunde mit Symptom-ausgelösten Benzodiazepinen. Sie fanden keinen Unterschied zwischen der On-Demand- und der Fixdosisgruppe in Bezug auf Aufenthaltsdauer (Tage), Anfälle oder Delirium tremens).23 Haloperidol wurde nur bei Patienten mit Delirium tremens angewendet. Mehrere Studien haben den Nutzen dieses Medikaments bei der Kontrolle von Halluzinationen berichtet, hauptsächlich wenn es auf der Grundlage einer symptomorientierten Dosisanpassung verabreicht wird.24-27 Die Verabreichung von Benzodiazepinen in Kombination mit anderen Arzneimitteln ist kein neuartiger Ansatz bei AWS,28 insbesondere Diazepam + Halopediol;25 Es wurde jedoch nicht gezeigt, dass diese Kombination Benzodiazepinen allein überlegen ist.29 Levomepromazin ist normalerweise Patienten vorbehalten, die an einer schizophrenen Störung leiden.30,31 Seine Nützlichkeit in der AWS-Therapie basiert hauptsächlich auf anekdotischen Befunden. Nach unserer Erfahrung ergab eine Kombinationstherapie mit Haloperidol oder Diazepam ähnliche Ergebnisse, sowohl in Bezug auf den CIWA-Ar-Score nach 24 Stunden als auch auf die Dauer des Krankenhausaufenthalts, ohne signifikante unerwünschte Ereignisse.

Mortalität

Die Mortalitätsrate betrug insgesamt 6,1%, ohne Unterschied in der Anzahl der Todesfälle in Bezug auf den Schweregrad der Werte CiWA-Ar (Log-Rang, 0,52), MELD-Score (Log-Rang, 0,973) und Maddrey (Log-Rang, 0,978). Die Mortalität war in unserer Kohorte niedrig, ein Befund, der mit anderen ähnlichen Serien übereinstimmt. Dennoch war die Mortalität bei Patienten, die eine Aufnahme auf Intensivstationen benötigten, höher (1-60% der Einweisungen auf Intensivstationen).32

Die hier vorgestellten und diskutierten Ergebnisse wurden von einer Reihe von Patienten erhalten, die in das Hospital General in Cuautitlán eingeliefert wurden, ein Überweisungskrankenhaus für den mexikanischen Staat, das Patienten behandelt, die nicht für eine nationale Krankenversicherung in Frage kommen. Die sozialen und demografischen Merkmale dieser Population spiegeln nicht unbedingt die der mexikanischen Bevölkerung als Ganzes wider, und unsere Ergebnisse könnten durch Variablen verzerrt sein, die außerhalb unserer Kontrolle liegen und der Art der behandelten Population innewohnen. Zu diesen Variablen gehören das Alter (hauptsächlich junge Erwachsene), ein niedriges sozioökonomisches Niveau (das ein Risikofaktor für eine größere metabolische Anfälligkeit aufgrund von Unterernährung sein könnte),33,34, um nur einige zu nennen. Da diese Studie nicht als kontrollierte klinische Studie konzipiert war, konnten wir keine besseren Auswahlkriterien auf die Studienteilnehmer anwenden. Ein interessanter Aspekt, der in zukünftigen Studien zu diesem Thema untersucht werden sollte, wäre die mögliche Korrelation zwischen der Dauer der Alkoholabhängigkeit oder der Anzahl früherer AWS-Episoden und den Behandlungsergebnissen.

Zusammenfassend ist das Alkoholentzugssyndrom eine der Hauptkrankheiten, die mit Alkoholmissbrauch verbunden sind. Klinische Skalen wie CIWA-Ar sind nützlich für die Bestimmung des geeigneten Sedierungsprotokolls, zeigen jedoch keine Korrelation mit anderen Bewertungsskalen oder mit dem biochemischen Profil oder Blutbild des Patienten. Wir glauben, dass Benzodiazepine weiterhin die Behandlung der Wahl sein sollten. Die Zugabe anderer Neuroleptika hatte keinen Einfluss auf die Dauer des Krankenhausaufenthalts oder den Grad der Erregung. Forscher sollten weiterhin nach neuen Strategien suchen oder den Einsatz neuer Medikamente wie 5-HT-Rezeptorenblocker untersuchen.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass sie keinen Interessenkonflikt haben.