Einschränkungen bei der Anwendung von Codein zur Schmerzlinderung bei Kindern – CMDh unterstützt PRAC-Empfehlung

Die Koordinierungsgruppe für Verfahren zur gegenseitigen Anerkennung und Dezentralisierung – Human (CMDh) hat im Konsens eine Reihe von Maßnahmen zur Risikominimierung gebilligt, um Sicherheitsbedenken bei codeinhaltigen Arzneimitteln bei der Anwendung zur Schmerzbehandlung bei Kindern auszuräumen. Codein ist ein Opioid, das als Schmerzmittel bei Erwachsenen und Kindern zugelassen ist. Die Wirkung von Codein auf Schmerzen beruht auf seiner Umwandlung in Morphin im Körper des Patienten.

Dies folgt auf eine Überprüfung dieser Arzneimittel durch das Pharmakovigilanz-Risikobewertungskomitee (PRAC) der Europäischen Arzneimittel-Agentur, das Berichte über schwere und tödliche Atemdepression bei Kindern nach Einnahme von Codein zur Schmerzlinderung untersuchte. Die meisten Fälle traten nach chirurgischer Entfernung der Mandeln oder Polypen bei obstruktiver Schlafapnoe (häufige Atemunterbrechung während des Schlafes) auf.

Einige der Kinder, die unter schweren Nebenwirkungen gelitten hatten, wiesen Hinweise auf ‚ultraschnelle Metabolisierer‘ von Codein auf. Bei diesen Patienten wird Codein im Körper schneller als normal in Morphin umgewandelt, was zu hohen Morphinspiegeln im Blut führt, die toxische Wirkungen wie Atemdepression verursachen können.

Der PRAC gelangte zu dem Schluss, dass eine Reihe von Maßnahmen zur Risikominimierung erforderlich sind, um sicherzustellen, dass nur Kinder, bei denen der Nutzen gegenüber den Risiken überwiegt, das Arzneimittel zur Schmerzlinderung erhalten. Die CMDh stimmte den Schlussfolgerungen des PRAC zu und billigte die folgenden Empfehlungen:

• Codeinhaltige Arzneimittel sollten nur zur Behandlung akuter (kurzlebiger) mäßiger Schmerzen bei Kindern über 12 Jahren angewendet werden und nur dann, wenn sie nicht durch andere Schmerzmittel wie Paracetamol oder Ibuprofen gelindert werden können das Risiko einer Atemdepression im Zusammenhang mit der Einnahme von Codein.
• Codein sollte bei Kindern (unter 18 Jahren), die sich einer Operation zur Entfernung der Mandeln oder Polypen zur Behandlung von obstruktiver Schlafapnoe unterziehen, überhaupt nicht angewendet werden, da diese Patienten anfälliger für Atemprobleme sind.
• Die Produktinformationen dieser Arzneimittel sollten einen Warnhinweis enthalten, dass Kinder mit Atemproblemen kein Codein einnehmen sollten.

Das Risiko von Nebenwirkungen mit Codein kann auch für Erwachsene gelten. Codein sollte daher weder bei Personen jeden Alters, die bekanntermaßen ultraschnelle Metabolisierer sind, noch bei stillenden Müttern angewendet werden (da Codein über die Muttermilch auf das Baby übergehen kann). Die Produktinformation für Codein sollte auch allgemeine Informationen für medizinisches Fachpersonal, Patienten und Pflegepersonal über das Risiko von Morphin-Nebenwirkungen mit Codein und darüber, wie ihre Symptome zu erkennen sind, enthalten.

Da die PRAC-Empfehlung von der CMDh einvernehmlich gebilligt wurde, wird sie nun direkt von allen Mitgliedstaaten nach einem vereinbarten Zeitplan umgesetzt.

Information für Patienten

• Wegen des Risikos von Atemproblemen wurde die Anwendung von Codein-Arzneimitteln zur Schmerzlinderung bei Kindern eingeschränkt: Diese Arzneimittel dürfen jetzt nur zur Behandlung akuter (kurzlebiger) mäßiger Schmerzen bei Kindern über 12 Jahren angewendet werden und nur dann, wenn sie nicht durch andere Schmerzmittel wie Paracetamol oder Ibuprofen gelindert werden können.
• Alle Kinder (unter 18 Jahren), die sich einer Operation zur Entfernung der Mandeln oder Polypen zur Behandlung der obstruktiven Schlafapnoe (häufige Unterbrechung der Atmung während des Schlafes) unterziehen, sollten kein Codein erhalten, da sie einem höheren Risiko für Atemprobleme ausgesetzt sind.
• Stillende Mütter sollten kein Codein einnehmen, da Codein über die Muttermilch auf das Baby übergehen kann.
• Patienten, von denen bekannt ist, dass sie ultraschnelle Metabolisierer sind, was bedeutet, dass sie ein höheres Risiko für schwerwiegende Nebenwirkungen von Codein haben, sollten Codein nicht zur Schmerzlinderung verwenden.
• Eltern und Betreuer, die eines der folgenden Symptome bei einem Patienten bemerken, dem Codein verabreicht wird, sollten die Verabreichung des Arzneimittels abbrechen und sofort einen Arzt aufsuchen: langsame oder flache Atmung, Verwirrtheit, Schläfrigkeit, kleine Pupillen, Gefühl oder Krankheit, Verstopfung und Appetitlosigkeit.
• Wenn Sie oder Ihr Kind mit Codein behandelt werden und Fragen oder Bedenken zu Ihrer Behandlung haben, sprechen Sie mit Ihrem Arzt oder Apotheker.

Informationen für medizinisches Fachpersonal

• Codein ist jetzt nur bei Patienten über 12 Jahren zur Behandlung akuter mäßiger Schmerzen angezeigt, die durch andere Analgetika wie Paracetamol oder Ibuprofen (allein) nicht gelindert werden können.
• Codein sollte in der niedrigsten wirksamen Dosis für den kürzesten Zeitraum angewendet werden.
• Codein ist jetzt kontraindiziert bei allen pädiatrischen Patienten (0-18 Jahre), die sich einer Tonsillektomie oder Adenoidektomie wegen obstruktiver Schlafapnoe unterziehen, und bei Patienten jeden Alters, von denen bekannt ist, dass sie ultraschnelle CYP2D6-Metabolisierer sind (bis zu etwa 10% der Kaukasier sind ultraschnelle CYP2D6-Metabolisierer, aber die Prävalenz unterscheidet sich je nach Rasse und ethnischer Gruppe), aufgrund eines erhöhten Risikos, schwerwiegende und lebensbedrohliche Nebenwirkungen zu entwickeln, und bei stillenden Frauen.
• Codein wird nicht zur Anwendung bei Kindern empfohlen, bei denen die Atemfunktion beeinträchtigt sein könnte, da dies die Symptome einer Morphintoxizität verschlimmern kann.

Diese Empfehlungen folgen einer Überprüfung der verfügbaren Sicherheits- und Wirksamkeitsdaten zu Codein bei der Anwendung zur Schmerzlinderung bei Kindern, einschließlich pharmakokinetischer Daten, klinischer Studien, Daten nach Markteinführung in Europa und anderer veröffentlichter Literatur:

• Obwohl Morphin-induzierte Nebenwirkungen in jedem Alter auftreten können, deuten die aktuellen Erkenntnisse darauf hin, dass Kinder unter 12 Jahren ein besonderes Risiko für eine lebensbedrohliche Atemdepression mit Codein haben. Ein besonderes Risiko scheint auch bei pädiatrischen Patienten zu bestehen, die möglicherweise bereits beeinträchtigte Atemwege haben und nach einer Tonsillektomie oder Adenoidektomie eine Schmerzlinderung benötigen.
• Sechs Fälle (davon drei mit tödlichem Ausgang) von Atemdepression bei Kindern, die nach einer Tonsillektomie wegen obstruktiver Schlafapnoe mit Codein in den empfohlenen Dosen behandelt wurden, wurden untersucht. Bei einigen Kindern wurde festgestellt, dass sie ultraschnelle CYP2D6-Metabolisierer waren. Darüber hinaus wurde in einem veröffentlichten Fallbericht ein Fall von Atemdepression beschrieben, der bei einem gestillten Säugling zum Tod führte, dessen codeinkonsumierende Mutter ein ultraschneller CYP2D6-Metabolisierer war.
• Das pharmakokinetische Profil von Codein wurde bei Erwachsenen untersucht, bei Kindern liegen jedoch nur begrenzte Informationen vor. Die verfügbaren Daten deuten darauf hin, dass bei jüngeren Kindern eine verminderte Fähigkeit zur Codein-Verstoffwechselung besteht, dass jedoch davon ausgegangen werden kann, dass das für die Codein-Verstoffwechselung verantwortliche Enzymsystem im Alter von 12 Jahren voll ausgereift ist.
• Die verfügbaren Wirksamkeitsdaten zu Codein zur Schmerzlinderung bei Kindern legen nahe, dass die analgetische Wirkung von Codein auf Schmerzen der anderer Analgetika wie nichtsteroidaler entzündungshemmender Arzneimittel und Nicht-Opioid-Analgetika nicht überlegen ist. Dennoch wird davon ausgegangen, dass Codein bei der Behandlung akuter Schmerzen bei Kindern und Jugendlichen nach wie vor eine Rolle spielt, und angesichts der Bedenken hinsichtlich seiner Risiken sollte es nur im Einklang mit den oben beschriebenen aktualisierten Indikationen, Kontraindikationen, Warnhinweisen und anderen Änderungen der Produktinformation angewendet werden.

Mehr über die Medizin

Codein ist ein weit verbreitetes Opioid-Medikament zur Schmerzlinderung. Es wird auch zur Behandlung von Husten verwendet, obwohl diese Verwendung nicht von der aktuellen Überprüfung abgedeckt wird. In der Europäischen Union (EU) wurden codeinhaltige Arzneimittel über nationale Verfahren zugelassen und sind in den verschiedenen Mitgliedstaaten entweder verschreibungspflichtig oder rezeptfrei erhältlich. Codein wird als Arzneimittel mit einem Inhaltsstoff oder in Kombination mit anderen Substanzen wie Aspirin oder Paracetamol vermarktet.

Die Wirkung von Codein auf Schmerzen beruht auf seiner Umwandlung in Morphin. Codein wird im Körper durch ein Enzym namens CYP2D6 in Morphin umgewandelt. Die Kinder, die unter schweren Nebenwirkungen gelitten hatten, wiesen Nachweise dafür auf, dass sie ‚ultraschnelle CYP2D6-Metabolisierer‘ von Codein waren. Bei diesen Patienten wird Codein im Körper schneller als normal in Morphin umgewandelt, was zu hohen Morphinspiegeln im Blut führt, die toxische Wirkungen wie Atembeschwerden verursachen können.

Weitere Informationen zum Verfahren

Die Überprüfung wurde am 3. Oktober 2012 auf Ersuchen der Arzneimittelagentur des Vereinigten Königreichs gemäß Artikel 31 der Richtlinie 2001/83/EG eingeleitet. Nach Diskussionen wurde am 31. Oktober 2012 der Umfang der Überprüfung von der postoperativen Schmerzlinderung bei Kindern auf die Schmerzlinderung bei Kindern ausgeweitet.

Eine Überprüfung dieser Daten wurde zuerst vom Ausschuss für Risikobewertung im Bereich der Pharmakovigilanz (PRAC) durchgeführt. Da alle codeinhaltigen Arzneimittel auf nationaler Ebene zugelassen sind, wurden die Empfehlungen des PRAC an die Koordinierungsgruppe für Verfahren der gegenseitigen Anerkennung und dezentralisierte Verfahren – Human (CMDh) übermittelt, die einen endgültigen Standpunkt festlegte. Die CMDh, eine Einrichtung, die die EU-Mitgliedstaaten vertritt, ist für die Gewährleistung harmonisierter Sicherheitsstandards für Arzneimittel verantwortlich, die über nationale Verfahren in der gesamten EU zugelassen werden.

Da der CMDh-Standpunkt im Konsens angenommen wurde, wird er von den Mitgliedstaaten unmittelbar umgesetzt.