Eine kritische Einschätzung des chronischen Schleudertraumas / Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry

Chronisches Schleudertrauma?

Das Problem sind diejenigen mit Symptomen und Behinderungen nach 6 Monaten. Solche Fälle als „chronisches Schleudertrauma“ zu bezeichnen, impliziert stark eine anhaltende Krankheit, die durch ihre Verletzung verursacht wird. Logischerweise sind nur vier Erklärungen möglich:

(1) ORGANISCHE SCHÄDEN

– offensichtlich oder übersehen in der Wirbelsäule oder im Gehirn. Die Vorstellung ist entstanden, dass „subtile“ oder subklinische Hirnschäden, die während eines Unfalls erlitten wurden, eine veränderte Wahrnehmung von Schmerz oder eine Verlängerung der Schmerzperiode verursachen. Yarnell und Rossie kamen bei Patienten mit schwerer Schwäche nach 12 Monaten zu dem Schluss: „In der subakuten Phase konnten neurologische Untersuchungen, bildgebende Verfahren und klinische elektrophysiologische Studien die Ursache der (kognitiven) Funktionsstörungen weder strukturell noch funktionell lokalisieren.“11 In ähnlicher Weise zeigten von 68 Patienten mit symptomatischen zervikalen Schleudertraumaverletzungen Röntgenfilme, EEG-, CT- und Radionuklid-Gehirnscans keine damit verbundenen strukturellen Anomalien.12 Es gibt inzwischen über 350 veröffentlichte Beispiele für MRT des Gehirns und des Halses,1314 sowie Studien von auditorisch evozierten Potentialen des Hirnstamms. Keine zeigt eindeutig zurechenbare Pathologie.

Spondylose vor dem Unfall

Zervikale Spondylose kann die Anfälligkeit für eine Verstauchung des Halses erhöhen. Das Rütteln einer bereits eingeschlossenen Wurzel kann radikuläre Schmerzen verursachen. Sofern keine Hinweise auf eine Nervenschädigung vorliegen — dh neue Wurzelzeichen oder traumatische Bandscheibenläsionen (selten) —, ist der Effekt vorübergehend. Haben herausgefunden, dass 49% der „chronischen Schleudertraumaschmerzen“ in den zygapophysialen Gelenken entstanden sind, wie durch einen diagnostischen Test von placebokontrollierten Anästhesieblockaden der medialen Äste des Nervs beurteilt, der diese Gelenke versorgt.15 Sie erkannten jedoch ihr Versagen bei Steroidinjektionen in zygapophysiale Gelenke und bei Radiofrequenzläsionen zur Langzeitbehandlung an. Diese sorgfältigen Studien prägen die Gelenke nur indirekt ein. Wenn die zygapophysialen Gelenke für chronische Schmerzen verantwortlich sind, was ist der Mechanismus bei den 51% mit negativen Tests, und warum haben MRT-Studien nach Monaten oder Jahren keine solche Pathologie gezeigt? Wir wissen, dass Symptome aufgrund einer bereits bestehenden Spondylose häufig anhalten und sich unabhängig vom Trauma verschlimmern können.16

Es ist wichtig, die Relevanz von Untersuchungen mit klinischen Befunden zu korrelieren, da bei asymptomatischen Probanden ziemlich grobe radiologische Anomalien vorliegen, die für die dargestellten Symptome irrelevant sein können. Mindestens ein Drittel der asymptomatischen Freiwilligen bei MRT haben Bandscheibenvorfall, Degeneration oder Spinalstenose im Alter von 40; Dies erhöht sich auf 50% im Alter von 60.17 Beweise für die Beschleunigung des spondylotischen Prozesses sind umstritten, aber nicht überzeugend.18

(2) PSYCHISCHE ERKRANKUNGEN

Solche Erkrankungen umfassen: Angstzustände, phobische Zustände, hysterische Konversion und Depressionen. Es gibt Fälle, in denen die psychische Belastung den chronischen Schmerzen vorausgeht und sie verursacht; Umgekehrt ist psychische Belastung in anderen Fällen eine Folge chronischer Schmerzen.19Selbst habe ich Beispiele für unkomplizierte Schmerzen nach einem Schleudertrauma gesehen, die durch invasive Eingriffe gelindert wurden, aber in so seltenen Fällen, in denen die Schmerzen nachlassen, verschwinden neurotische und depressive Beschwerden. Es gibt echte Fälle von psychogenen Erkrankungen. Da Radanovet al20 jedoch feststellte, dass psychosoziale Faktoren bei Verletzungen das Ergebnis nicht vorhersagen, obwohl „Neurotizismus mit der anfänglichen Schmerzintensität korrelierte“, sind sie nur bei gelegentlichen Beschwerdeführern eine akzeptable Erklärung. In einer Serie von 74 Schleudertrauma-Patienten gab es keinen signifikanten Unterschied in der anhaltenden emotionalen Belastung, phobische Reiseangst oder posttraumatische Belastungsstörung nach 3 und 12 Monaten im Vergleich zu 126 Unfallopfern mit mehreren Verletzungen ohne schwere Kopfverletzung.21

Die Neurose oder Depression vor dem Unfall setzt sich häufig nach der Verletzung und der Beschreibung der Beschwerden fort, ist jedoch nicht zuzuordnen, es sei denn, eine relevante psychische Verschlechterung ist nachweisbar. Als Psychiater Kommentare: „Sobald die Einigung erreicht ist, müssen diejenigen, die ein tiefes psychologisches Bedürfnis haben, in der Krankenrolle sein, krank bleiben oder vielleicht sogar schlimmer werden, nachdem sie die Legitimität ihres Verhaltens vom Gericht bestätigt bekommen haben. Schleudertrauma ist eine „vom Menschen verursachte Krankheit“…22

Gereizt, frustriert und satt zu sein, sind häufige Reaktionen, stellen jedoch selbst keine klinische Depression dar.

Bewertungen von Psychologen werden häufig an Behauptungen angehängt. Viele verlassen sich mehr auf eine Reihe standardisierter Skalen — zum Beispiel für Depressionen, allgemeine Gesundheit, posttraumatische Belastungsstörung – als auf klinische Merkmale, die für den Patienten individuell sind. Tests, die sich auf Fragebögen stützen, die eine große Anzahl von Leitfragen enthalten, deuten auf positive Antworten hin. Viele Patienten lernen schnell die erwartete Reaktion, und leider trägt dies zu ihrer belastenden Symptomatik bei. Haben kürzlich darauf hingewiesen, dass die Prävalenz von Malingering oder kognitiver Underperformance bei Patienten mit spätem Schleudertrauma erheblich ist, insbesondere in einem Rechtsstreit Kontext.23 Weil sie nicht geschult sind, klinische und radiologische Zeichen zu beurteilen, fehlt es Psychologen oft an Objektivität. Trotz ihres Versprechens fehlt es „neuropsychologischen Beweisen im Allgemeinen an wissenschaftlich nachgewiesenem Wert für die Lösung rechtlicher Probleme und sollte daher, wenn sie vor Gericht zugelassen werden, wenig oder gar kein Gewicht beigemessen werden.“24

(3) NICHT GEMELDETE SYMPTOME VOR DEM UNFALL

Eine unzureichende Meldung von Symptomen vor geringfügigen Nacken- und Kopfverletzungen ist häufig.2526 In einer norwegischen Studie25 von 27 aufeinanderfolgenden und nicht ausgewählten Rechtsstreitigkeiten wegen „chronischem Schleudertrauma“ hatten 14 Kläger vor der Verletzung ähnliche signifikante Symptome, wie aus Krankenakten hervorgeht. In acht von ihnen wurden sie nicht erwähnt oder geleugnet. Diese Beobachtungen können durch Rückruf-Bias oder durch Verweigerung in einem medizinisch-rechtlichen Kontext erklärt werden. In beiden Fällen können anhaltende Symptome fälschlicherweise dem Unfall zugeschrieben werden.

(4) BEWUSSTE ÜBERTREIBUNG

Wenn es um finanzielle Belohnungen geht, ist es nicht verwunderlich, dass es häufig zu Übertreibungen kommt. Malingering ist ein gefährlicher Begriff und ohne gute Beweise inakzeptabel. Krankheitssimulation und Täuschung sind natürlich bewusst gewählte Verhaltensmuster und sollten nicht als psychische Erkrankung interpretiert werden. Ärzte und Sachverständige sollten Übertreibungen als wahrscheinlich vermuten, wenn eines oder mehrere der folgenden Merkmale vorliegen:

• Wenn die Symptome nicht mit der Verletzung übereinstimmen

• Wenn die eingeschränkte Wirbelsäulenbewegung innerhalb kurzer Untersuchungszeit mit der Pathologie im Spinalkanal nicht übereinstimmt

• Wenn es „falsche“ oder „unangemessene“ körperliche Anzeichen gibt

• wenn Analgetika, Halsbänder und eine breite Palette von physikalischen Therapien keine angemessene Linderung bringen

• Wenn körperliche Aktivitäten (beobachtet von Zeugen oder Videobeobachtung) variabel sind und nicht mit klinischen Symptomen und Verhalten während einer untersuchung etwa zur gleichen Zeit nach der Verletzung.

Absichtliche Übertreibung2227 kann durch finanzielle Belohnung und durch erhöhte Aufmerksamkeit und Sympathie motiviert werden. Familie und Freunde sind oft unwissentlich in eine komplexe soziale Störung der angenommenen Invalidität verstrickt, die durch die Euphemismen „kranke Rolle“, „Krankheitsverhalten“ und „chronisches Schmerzsyndrom“ maskiert werden kann. Diese Begriffe werden häufig in Berichten verwendet, aber sie bieten weder eine Erklärung noch eine Validierung für Symptome: Sie wiederholen das Problem im Jargon. Sie können es nicht überprüfen.

Gelegentlich können Kläger und Sachverständige Richter irreführen. Verständlicherweise fällt es den Richtern schwer, sich vorzustellen, dass sich ein Kläger einer (schlecht beurteilten) Operation unterwirft. Aber Chirurgen werden häufig überredet, solche Patienten in dem altruistischen Bestreben zu operieren, etwas zu tun, um die Genesung zu unterstützen; aber Nutzen entsteht selten.28 Patienten unterziehen sich häufig einer Operation und anderen physikalischen Therapien, wenn die wahrgenommenen Belohnungen ausreichen. Sie können lohnende und lohnende Arbeit ohne angemessene medizinische Ursache aufgeben: Gerichte können dann aufgefordert werden, die Zahlung für zukünftige Verdienstausfälle zu empfehlen.

Es ist leicht, die unbestrittene Tatsache zu übersehen (siehe unten), dass es eine große Anzahl von Menschen gibt, die unter häufigen Nackenschmerzen und häufig Kopfschmerzen leiden und ihre normale Arbeit fortsetzen können. Unangemessener Verdienstausfall kann von einem sympathischen Richter einem angenehmen und plausiblen Kläger zugeteilt werden, der sowohl unendliche Hingabe an die Arbeit erklärt, die er oder sie liebt, als auch Frustration darüber, dass er nicht in der Lage ist, diese Arbeit wieder aufzunehmen.

Manchmal wird das, was als bewusste Übertreibung beginnt, zu einer angenommenen Lebensweise. Die unglücklichen Patienten können glauben, dass sie krank sind; Die Symptome bleiben dann nach der Besiedlung bestehen.