Ein schrittweiser Ansatz zur Behandlung chronischer Fersenschmerzen

Angesichts der häufigen Inzidenz von Fersenschmerzen können Patienten dem Büro Symptome vorlegen, die zwischen zwei oder drei Wochen und möglicherweise zwei oder drei Jahren aufgetreten sind. Oft haben sich diese Patienten bereits mit einem anderen Kliniker beraten, der einen falschen Behandlungsansatz hatte. Wenn der Schmerz nicht verschwindet, kann der Patient das Gefühl haben, dass er sich einem unnötigen chirurgischen Eingriff unterziehen muss. Dies ist bedauerlich, da das Problem auf unsachgemäße Pflege zurückzuführen sein kann. Wenn der behandelnde Arzt den richtigen Behandlungsplan, einschließlich Nachsorge und Langzeitpflege, nicht umsetzt, löst sich der Zustand des Patienten möglicherweise nicht auf. Als Podologen müssen wir erkennen, dass Patienten zu uns kommen, weil sie „akute“ Fußschmerzen haben. Nur sie mit einem Paar Orthesen Fitting wird als Behandlung nicht ausreichen. Wir sind Akutmediziner des Fußes und des Sprunggelenks. Wenn wir akute Fußschmerzen nicht sofort lindern, bieten wir nicht das Beste aus unserem akuten Wissen und unseren pflegerischen Fähigkeiten, die es unserem Beruf ermöglicht haben, seine einzigartige Rolle im medizinischen Bereich beizubehalten. Die konservative, aber aggressive Behandlung von Patienten bis zum Verschwinden der Symptome und die Sicherstellung des ordnungsgemäßen Fortschreitens der Versorgung sind von größter Bedeutung. Dies wird dazu beitragen, die Patientenzufriedenheit zu verbessern und möglicherweise den Umsatz zu steigern, da ein glücklicher und gesunder Patient eine gute Überweisungsquelle ist. Schauen wir uns daher die möglichen Ursachen, die Symptomatik der Fersenschmerzen und den angemessenen Verlauf der Versorgung dieser Patienten genauer an. In Bezug auf typische Ursachen von Fersenschmerzen kann eine biomechanische Fußanomalie zugrunde liegen. Typischerweise handelt es sich dabei um pronatorische Probleme am Subtalargelenk oder Mitteltarsalgelenk. In Bezug auf die Enge im Gastrocnemius-Soleus-Komplex kann dies auf pronierte Plattfüße zurückzuführen sein. Schlechte Schuhauswahl, falsche Größen oder Instabilität in den Schuhen können ebenfalls zu Fersenschmerzen beitragen. Zunehmende Aktivität zu Hause oder am Arbeitsplatz oder innerhalb des Trainingsplans sind weitere zu berücksichtigende Faktoren. Erhöhtes Körpergewicht oder das Tragen schwerer Lasten sind weitere ursächliche Faktoren. Was die Präsentation betrifft, haben Patienten normalerweise Schmerzen, wenn sie morgens aufstehen, aber die Schmerzen können nach kurzer Zeit nachlassen. Sie können sich darauf beziehen, dass sich ihre Schmerzen mit erhöhter Aktivität zu Hause oder bei der Arbeit oder mit sportlicher Aktivität verschlimmern. Die Schmerzen bessern sich typischerweise mit unterstützenden Schuhen, verschlimmern sich jedoch mit weniger unterstützenden Schuhen oder wenn Patienten barfuß gehen. Patienten mit Fersenschmerzen können typischerweise mit gelegentlichen Wadenkrämpfen oder Schmerzen / Engegefühl im Gastroc-Soleus-Komplex auftreten. Die Präsentation kann auch laterale Säulenfußschmerzen umfassen, die auf eine Kompensation durch Supination des Fußes zurückzuführen sind. Zusätzlich zu den typischen Präsentationen können einige Patienten mit Fersenschmerzen mit atypischen Präsentationen wie Schwellung des Fußes oder des Knöchels oder Ekchymose um die Ferse präsentieren. Einige können auch Taubheit oder Kribbeln des Fußes oder starkes Brennen am Plantarfuß erfahren. Begleitende Rückenschmerzen zusammen mit Ischias / radikulären Schmerzen sind eine atypische Präsentation. Patienten können auch nicht belastende Schmerzen oder Schmerzen verspüren, die sie nachts aufwecken. Wenn eines dieser atypischen Anzeichen und Symptome auftritt, sich aber mit der ersten Behandlung schnell bessert, können sie mit Kompensationsfaktoren zusammenhängen. Halten Sie ein Auge für Resurfacing Symptome. Wenn diese oder andere nicht-traditionelle Symptome anhalten und die Fersenschmerzen nicht schnell abklingen, überdenken Sie die Differentialdiagnose.

Ein Leitfaden zur Differentialdiagnose chronischer Fersenschmerzen

Die Differentialdiagnose von Fersenschmerzen umfasst Folgendes: * Plantarfaszie reißen (linear oder horizontal, im MRT gesehen) • Plantarfibrom • Bursitis • Trauma oder Verlust von Fettpolster mit Faser- / Narbengewebe (im MRT gesehen) • Tarsaltunnelsyndrom • Neuritis des medialen Kalkaneus • Ischias oder radikuläre Schmerzen im unteren Rücken • Stressfraktur des Kalkaneus • Fraktur des Sporns (Knochenödem im MRT gesehen) • Arthritische Zustände (Reiter-Syndrom, Gicht usw.) • Myofasziale Zustände (Fibromyalgie, Muskel-Triggerpunkte) • Tumore (im MRT gesehen) * Psychologische Probleme, chronisches Schmerzsyndrom

Wie das anfängliche Behandlungsrezept den Patienten zugute kommen kann

Bei der Behandlung von Fersenschmerzen muss man aggressiv und konservativ sein. Das Ziel für den ersten Follow-up-Besuch ist mindestens 60 bis 80 Prozent Verbesserung. Es ist unbedingt erforderlich, jedem Patienten den Behandlungsansatz gründlich zu erklären, wobei der Schwerpunkt auf der Rolle des Patienten bei der Befolgung des Rezepts „Behandlung “ liegt.“ Es sind keine Ersetzungen oder Überarbeitungen des Rezepts zulässig. Die Erklärung des Zustands und die Bereitstellung eines schriftlichen Handouts für den Patienten können einen großen Beitrag zur Erleichterung der Compliance und optimaler Ergebnisse leisten. Weisen Sie den Patienten beim ersten Besuch an, zweimal täglich Eis aufzutragen. Verschreiben Sie in Bezug auf Medikamente ein geeignetes NSAID und verabreichen Sie eine Kortikosteroid-Injektion mit einer Kombination aus Acetat und Phosphat mit Lidocain. Ich ermutige Patienten auch, ein longitudinales Mittelfußbogenpolster (L & M) zu verwenden. Ich bevorzuge einen abnehmbaren Stil, der mit 1/4 Zoll Wollfilz und Elastoplastband hergestellt wird. Der Patient muss dies die ganze Zeit tragen, ohne Ausnahmen außer Duschen und Schlafen. Patienten können das Pad waschen und von Hand oder maschinell trocknen. Vorgefertigte Einlegesohlen funktionieren aufgrund von Schuhausrüstung und Compliance-Problemen nicht so gut. Wenn ich Patienten diese ersten Besuchsempfehlungen gebe, betone ich auch, den M. Gastrocnemius mit geradem Knie zu dehnen und den M. soleus mit gebeugtem Knie zwei- bis dreimal täglich zu dehnen. Sie sollten diese Übung sanft und schmerzfrei machen. Betonen Sie bei aktiven oder sportlichen Patienten die Vermeidung von Laufen, Springen oder Fitness-Walking. Patienten können an Cross-Training-Aktivitäten wie Radfahren und Schwimmen teilnehmen.

Betonung der Bedeutung von geeignetem Schuhwerk

Eine hervorragende Schuhabstützung ist wichtig, und die Patienten sollten vorzugsweise so viel wie möglich Laufschuhe tragen, insbesondere zu Hause. Frauen können moderate Absätze für Kleidung tragen und Männer sollten nur Krawattenschuhe tragen. Diese Patienten sollten nicht barfuß gehen und keine Flip-Flops, Sandalen oder Clogs tragen. Sie sollten sich auch vor nicht unterstützenden Müßiggängern hüten. Seien Sie sehr unnachgiebig über die Bedeutung der geeigneten Schuhausrüstung, da es dieses Behandlungsrezept machen oder brechen wird. Bewahren Sie ein Brannock-Gerät im Büro auf und messen Sie jeden Fuß. Schauen Sie sich die Schuhe an, die die Patienten in Ihrem Büro tragen. Bitten Sie sie, ihre Turnschuhe mitzubringen, und bewerten Sie sie, um festzustellen, ob der Schaft des Schuhs zu flexibel ist. Lassen Sie den Patienten den Schuh anprobieren und messen Sie mit einem Daumen, wie viel Zehenraum er im Schuh hat. Machen Sie Schuheempfehlungen für Patienten und leiten Sie sie zum richtigen Schuhgeschäft für Lauf- oder Anzugschuhe. Viele lokale Schuhgeschäfte begrüßen die Überweisungen und können überwiesenen Patienten auch einen kleinen Rabatt gewähren. Wenn möglich, erwägen Sie, im Büro eine Auswahl an Freizeit- oder Laufschuhen zur Verfügung zu haben. Viele Anbieter von Podologieschuhen verfügen über schnelle und einfache Bestellfunktionen, sodass DPMs Schuhe direkt vom Büro aus an Patienten verkaufen können. Um Fersenschmerzen erfolgreich zu behandeln, muss man wissen, wie man Schuhe anpasst und wohin man Patienten schickt, um sie zu kaufen. Dies hat erhebliche Auswirkungen auf die Erleichterung der Compliance. Nehmen Sie immer alle Orthesen aus den Schuhen des Patienten. Sehr oft wird ein festes Gerät die Plantarfaszie reizen, da die Kompensation am Mitteltarsalgelenk für die Enge im Gastroc-Soleus-Komplex eingeschränkt wird. Das L&M Pad wird dies ersetzen.

Behandlung von Patienten beim ersten Follow-up-Besuch

Erwarten Sie eine Verbesserung von 60 bis 80 Prozent beim zweiten Besuch. Das Personal sollte den Follow-up-Besuch vorzugsweise auf zwei Wochen und spätestens drei Wochen ansetzen. Wenn zwischen den Besuchen mehr als drei Wochen vergehen, nimmt die Compliance ab und die Schmerzen nehmen zu. Die Betonung der anfänglichen Kontrolle über den Behandlungsplan des Patienten ist der Schlüssel. Im Folgenden finden Sie eine Anleitung zur Behandlung von drei Patienten mit unterschiedlichem Fortschritt nach dem ersten Besuch: Patient A. Bei einem Patienten mit einer Verbesserung von mindestens 60 bis 80 Prozent haben der DPM und der Patient gute Arbeit geleistet. Wiederholen Sie das gleiche genaue „Rezept“ noch einmal und folgen Sie in zwei Wochen. Patient B. Wenn der Patient nur eine Verbesserung von 30 bis 60 Prozent hat, wiederholen Sie das Rezept noch einmal und fügen Sie ein oder zwei weitere Behandlungsmodalitäten hinzu. Diese Modalitäten können Ultraschall, Iontophorese, elektrische Stimulation oder eine andere geeignete physikalische Therapiemodalität umfassen. Tun Sie dies zwei- bis dreimal pro Woche. Betrachten Sie eine Nachtschiene als zweite zusätzliche Behandlungsmodalität. Follow-up in zwei Wochen. Patient C. Wenn ein Patient nur eine Verbesserung von 20 bis 30 Prozent zeigt, aber verspricht, dass er oder sie konform war, denken Sie über die Differentialdiagnoseliste nach. Wiederholen Sie das Rezept noch einmal. Stellen Sie sicher, dass Sie Röntgenbilder mit klarem Film haben, und erwägen Sie, einen diagnostischen Ultraschall oder eine MRT durchzuführen. Wenn dieser Patient einen Hinweis auf eine Pathologie des unteren Rückens hat, überweisen Sie ihn an einen örtlichen Chiropraktiker, um eine gründliche Untersuchung der Lendenwirbelsäule durchzuführen. Wenn dieser Patient einfach nicht konform war, kontrollieren Sie ihn erneut und betonen Sie erneut, wie wichtig es ist, das Rezept einzuhalten. Wiederholen Sie das Behandlungsrezept und Follow-up in zwei Wochen.

Wichtige Überlegungen beim zweiten Follow-up-Besuch

Patient A. Wenn ein Patient beim zweiten Follow-up eine Verbesserung von mindestens 80 bis 90 Prozent aufweist, sind DPM und Patient erneut erfolgreich. Wiederholen Sie den mechanischen Teil des Behandlungsrezepts erneut. Dazu gehören Polsterung, richtige Schuhe und Stretching. Verwenden Sie Eis und NSAIDs nur nach Bedarf. Man kann eine Nachtschiene oder physikalische Therapiemodalitäten nach Bedarf hinzufügen, wenn der Patient ungeduldig ist. Seien Sie jedoch fest davon überzeugt, dass der Patient weiterhin Laufen, Springen und / oder Fitness-Walking vermeidet, bis er oder sie eine 100-prozentige Besserung hat. Bleiben Sie positiv, weil es diesem Patienten gut geht. Nur zu diesem Zeitpunkt ist es richtig, für Orthesen zu diskutieren und zu werfen. Das anfängliche Ziel ist es, die „akuten“ Schmerzen des Patienten zu lindern. Wie bereits erwähnt, wird das Einsetzen eines Patienten in eine Orthese, bevor sich der Fuß um mindestens 90 Prozent verbessert, häufig nach hinten losgehen. Ein festeres Gerät verursacht erhöhte Schmerzen, teilweise aufgrund der Einschränkung der pronatorischen Kompensation des Mitteltarsalgelenks für den engen Gastrocsoleus-Komplex. Orthesen sind niemals eine „akute“ Behandlung von Fersenschmerzen. Verwenden Sie sie für die langfristige Pflege und zukünftige Prävention von Fersenschmerzen. Wenn der Patient bereits eine Orthese hat, ist es an der Zeit, die Orthesen neu zu bewerten und / oder sie mit verbesserter Polsterung zu überarbeiten. Erwägen Sie auch, ein zweites Paar für Abendschuhe zu empfehlen. Patient B. Wenn ein Patient jetzt 80 bis 90 Prozent verbessert ist, fahren Sie mit dem Protokoll von Patient A fort. Wenn dieser Patient eine Verbesserung von 60 bis 70 Prozent aufweist, ziehen Sie eine dritte Kortikosteroidinjektion in Betracht, fahren Sie mit dem Originalrezept fort und verfolgen Sie eine geeignete Bildgebung, wenn Sie Risse oder andere Komplikationen vermuten. Fahren Sie mit den Physiotherapiemodalitäten fort und fahren Sie möglicherweise mit der „formellen“ Physiotherapie fort. Man kann auch Massagetherapie und andere alternative Behandlungen wie Akupunktur, Magnetfeldtherapie und homöopathische Traumeel-Injektionen hinzufügen. Diese Injektionen wirken gut in die Plantarfaszie, Schleimbeutel und / oder Triggerpunkte im Abductor hallucis Muskelbauch. Dieser Patient kann entmutigt sein, aber positiv und unterstützend bleiben und versuchen, ihn oder sie motiviert zu halten. Obwohl der Patient ungeduldig sein kann, lassen Sie ihn nicht laufen, springen oder Fitness-Walking machen. Patient C. Einige Patienten haben sich möglicherweise nicht verbessert oder zeigen nur eine Verbesserung von 20 bis 30 Prozent und sind weiterhin konform. Diese Patienten haben keine „klassische“ Plantarfasziitis. Fahren Sie nicht mit einer dritten Kortikosteroid-Injektion fort. Fahren Sie nicht mit Orthesen fort, da diese nicht funktionieren, wenn die Polsterung und der Schuhwechsel nicht funktionieren. Wenn Sie zuvor keine Bildgebung durchgeführt haben, fahren Sie jetzt mit der Bildgebungsmodalität Ihrer Wahl fort. Arbeiten Sie die Lumbaldiagnose mit dem Chiropraktiker auf und / oder untersuchen Sie die Nervenleitung und das Elektromyogramm. Betrachten Sie die Blutuntersuchung, wenn Sie arthritischen Zuständen verdächtig sind. Lassen Sie den Patienten drei bis sechs Wochen lang einen Gehstiefel unterhalb des Knies mit viel Bogen- und Fersenpolsterung tragen. Versuchen Sie auf jeden Fall alternative Behandlungen wie Akupunktur, Massage, Traumeel-Injektionen und / oder „formale“ Physiotherapie in einem für den Patienten geeigneten Zentrum. Beruhigen Sie den Patienten und machen Sie dies zu einer Partnerschaft mit dem Patienten und den anderen Praktizierenden.

Worauf Sie beim dritten Nachsorgebesuch achten sollten

Patient A. Lassen Sie bei einem Patienten, der eine Verbesserung von 90 bis 100 Prozent zeigt, beim dritten Besuch die neuen Orthesen langsam einbrechen, unabhängig davon, ob sie kundenspezifisch oder vorgefertigt sind. Wenn der Patient mindestens zwei Wochen lang keine Schmerzen bei alltäglichen Aktivitäten hatte, lassen Sie ihn langsam ein Geh- / Laufprogramm beginnen. Lassen Sie ihn jedoch zwei bis drei Wochen lang nicht mit den neuen Orthesen laufen oder laufen. Weisen Sie den Patienten an, die L&M-Polsterung nur beim Gehen oder Laufen zu verwenden. Patient B. Wenn sich dieser Patient um 80 bis 90 Prozent verbessert hat, fahren Sie mit dem Protokoll von Patient A fort. Wenn er oder sie eine Verbesserung von 60 bis 70 Prozent zeigt, setzen Sie die alternativen und physikalischen Therapiebehandlungen fort und / oder erhöhen Sie sie. Führen Sie die dritte Kortikosteroid-Injektion durch, wenn Sie dies zuvor nicht getan haben. Ziehen Sie eine geeignete radiologische Bildgebung in Betracht, falls dies noch nicht geschehen ist. Fragen Sie diese Patienten erneut, welche Schuhausrüstung sie tagsüber und zu Hause tragen. Informieren Sie sich auch über ihre Arbeit, ihr Zuhause und ihre sportlichen Aktivitäten. Eine langsame Verbesserung kann auf diese oben genannten Faktoren zurückzuführen sein. Bleiben Sie dem Patienten gegenüber positiv, dass dieser Zustand behoben wird. Patient C. Wenn sich dieser Patient zu bessern beginnt, fahren Sie mit dem Gehschuh und den anderen genannten Behandlungen fort. Bleiben Sie weiterhin positiv und behalten Sie die Kontrolle über ihren Behandlungsplan. Wenn Sie einen alternativen Zustand vermuten, überprüfen Sie die Differentialdiagnose erneut. Wenn sich dieser Patient immer noch nicht gebessert hat und es keine positiven Befunde zu Laborarbeit, Tests und / oder Bildgebung gibt, sollten Sie eine Überweisung an einen Spezialisten für psychische Gesundheit, Hausarzt und / oder Schmerzspezialisten in Betracht ziehen. Es kann emotionale und psychologische Faktoren bei chronischen Schmerzen geben, und ich habe gesehen, dass Fußschmerzen nach psychologischer Beratung mit einem Spezialisten verschwunden sind. Dieser Patient wird wahrscheinlich keine gute Erleichterung bei der chirurgischen Behandlung haben. Wählen Sie chirurgische Patienten immer sorgfältig aus, insbesondere wenn Sie psychische Probleme vermuten.

Abwägung der Behandlungsoptionen beim vierten Follow-up-Besuch

Patient A. Follow-up der Orthesen. Wenn es dem Patienten immer noch gut geht, entlassen Sie den Patienten, erinnern Sie ihn jedoch daran, sich weiter zu dehnen und die richtigen Schuhe und Orthesen zu verwenden. Haben Patienten weiterhin in ihre sportlichen Programme zu erleichtern. Stellen Sie sicher, dass die Patienten die langfristige Wartung und Sanierung von Orthesen verstehen. Patient B. Wenn sich dieser Patient noch verbessert, setzen Sie den mechanischen Teil des Rezepts fort. Fügen Sie die verschiedenen Modalitäten nach Bedarf hinzu oder setzen Sie sie fort. Wenn diese Patienten den Punkt von 80 bis 90 Prozent Verbesserung erreichen, werfen Sie für Orthesen. Lassen Sie den Patienten nicht laufen, springen oder laufen, um fit zu sein. Patient C. Wenn sich dieser Patient immer noch langsam bessert, fahren Sie nach Bedarf mit dem ursprünglichen Behandlungsrezept und dem Gehschuh fort. Wenn eine vierte Injektion erforderlich ist, probieren Sie das homöopathische Mittel Traumeel. Dies gibt eine gute entzündungshemmende Linderung und man kann sie regelmäßig wiederholen, ohne das Gewebe zu schädigen. Fügen Sie zwei- bis dreimal pro Woche Modalitäten wie Ultraschall, elektrische Stimulation, Iontophorese und Phonophorese hinzu. Behalten Sie das Aktivitätsniveau und die Schuhausrüstung des Patienten genau im Auge, wenn er sich außerhalb des Schuhs befindet. Bleib positiv. Ich glaube, dass diese Patienten am meisten von chirurgischen Eingriffen profitieren können. Verwenden Sie mindestens drei Monate dieses Behandlungsrezepts vor der Stoßwellentherapie und mindestens sechs Monate des Behandlungsrezepts vor der traditionellen chirurgischen Freisetzung.

Abschließend

Man muss Fersenschmerzen aggressiv und konservativ behandeln, wobei auf eine angemessene Kontrolle des Behandlungsplans und eine rechtzeitige Nachsorge zu achten ist. Es ist unbedingt erforderlich, dass DPMs immer mit dem „Erstbesuchsrezept“ für akute Plantarfasziitis beginnen. Wenn Rückbesuche bei der Mehrheit der Patienten zu ähnlichen Ergebnissen führen, wird der „atypische“ Patient wirklich auffallen, so dass man die Differentialdiagnose überdenken kann. Dr. Schoene ist zertifizierter Athletiktrainer und Fellow der American Academy of Podiatric Sports Medicine. Dr. Schoene ist Fellow des American College of Foot and Ankle Surgeons und vom American Board of Podiatric Surgery zertifiziert.