Ein wegweisender Arzt blickt auf eine der wichtigsten Errungenschaften seines Lebens zurück.
“ Meine Frau sagt, das einzige Mal, dass sie merkt, dass ich im Ruhestand bin, ist am Zahltag „, sagte James E. Cimino, MD, eines Morgens und warf einen Blick auf seine Mickey-Mouse-Uhr, um sicherzustellen, dass er im Zeitplan war. Obwohl er sich 2003 offiziell von seiner Position als Direktor des Palliative Care Institute im CalvaryHospital in der Bronx zurückzog, Dr. Cimino, 78, ist lebhaft, engagiert und trifft sich weiterhin regelmäßig mit Medizinstudenten und arbeitet an speziellen Projekten. Tatsächlich ist er so beschäftigt, dass Dr. Cimino, als Renal & Urology News vorschlug, sich in einem Restaurant zu treffen, antwortete: „Ich gehe nie zum Mittagessen aus.“
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Warum war Renal & Urology News bestrebt, jemanden zu interviewen, der weder praktizierender Nephrologe noch Urologe ist? Ganz einfach, wir wollten etwas über die Person erfahren, die für einen der wichtigsten Behandlungsfortschritte in der Geschichte der Dialyse verantwortlich war: die Cimino-Brescia arteriovenöse (AV) Fistel. Vor 40 Jahren von Dr. Cimino und seinen Kollegen Michael Brescia, MD, und Kenneth Appel, MD, entwickelt, gehört die AV-Fistel immer noch zu den beliebtesten Methoden des Gefäßzugangs für die Hämodialyse in der Welt.
Ein rechtzeitiges Jobangebot
Dr. Cimino wollte kein Pionier der Hämodialyse werden. In den späten 1950er Jahren gab es nur sehr wenige ausgebildete Nephrologen und kein Board of Nephrology. Der frischgebackene Arzt – Absolvent von New yorkuniversität – plante eine Karriere in der Lungenphysiologie.
Nach Abschluss eines Facharztes für Innere Medizin in Buffalo und einer Zeit als Chefarzt des Orlando Air Force Base Hospital wollte Dr. Cimino jedoch zurück in die Bronx ziehen, wo er aufgewachsen war. Mit 32 Jahren war er verheiratet und hatte drei kleine Kinder, und sein Vater war gerade gestorben. Als ihm das BronxVeteransAdministrationHospital einen Job anbot, um eine Dialyseeinheit einzurichten, war er versucht.
Im Jahr 1960 gab es nur drei weitere Dialysegeräte in der Stadt, am Mount Sinai, Bellevue und Downstate, sagt Dr. Cimino. „Und zu dieser Zeit galt jeder Ort, an dem eine Dialysesitzung pro Woche stattfand, als großes Zentrum.“
Obwohl das Bronx VA Hospital plante, das Dialysegerät zur Behandlung von Patienten mit akutem Nierenversagen und Vergiftungen einzusetzen, Dr. Cimino erklärte sich bereit, den Job nur unter der Bedingung anzunehmen, dass er ein chronisches Dialyseprogramm einrichten darf. „Ich glaubte, dass das chronische Programm eine große Zukunft hatte, und ich dachte nicht, dass wir ein Expertenteam warten lassen könnten, um nur drei oder vier Vergiftungen pro Jahr zu behandeln“, erklärt er.
Das Bronx VA Hospital stimmte zu, und Dr. Cimino und ein Kollege, Ruben Aboody, ein Technologe, begannen, Patienten am Krankenbett zu dialysieren, dann in einem abgetrennten Bereich im Korridor der medizinischen Einheit im dritten Stock mit einer Kolff-Doppelspule künstliche Niere.
Die ‚Achillesferse‘ der Hämodialyse
Dr. Cimino und Herr Aboody dialysierten im Dezember 1960 ihren ersten Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz und erhielten Gefäßzugang zum Kreislaufsystem des Mannes, indem sie wiederholt Kanülen in seine Blutgefäße einführten. Leider überlebte der Patient nur wenige Tage. „Der Gefäßzugang war die Achillesferse der chronischen Hämodialyse“, sagt Dr. Cimino. Damals, erklärt er, seien jedes Mal, wenn der Patient an den Dialysator angeschlossen wurde, eine Arterie und eine Vene beschädigt worden. Ein Patient konnte nur etwa ein halbes Dutzend Behandlungen erhalten, bevor den Ärzten buchstäblich die Plätze ausgingen, um ein Gefäß mit der Maschine zu verbinden.
Der Gefäßzugang verbesserte sich 1959, als Belding Scribner, MD, den „Scribner-Quinton-Shunt“ entwickelte — einen U-förmigen Teflonschlauch, der die Arterie und die Vene verband, die zwischen den Behandlungen an Ort und Stelle blieben. Scribner-Quinton-Shunts dauerten jedoch normalerweise einige Monate oder weniger und waren alles andere als ideal. „Jeder hatte Probleme mit ihnen – einschließlich Scribner“, sagt Dr. Cimino. „Die Shunts lösten sich, und es gab Schwierigkeiten mit Gerinnung, Hautnekrose, Blutungen und Infektionen.“
Die externen Shunts waren für die Patienten auch psychisch schwer zu tolerieren. Diejenigen, die einen verloren hatten, fühlten, dass ihre ‚Lebensadern‘ abgeschnitten waren und wurden oft schwer depressiv. Darüber hinaus bedeutete ein verlorener Shunt einen Krankenhausaufenthalt und ein schmerzhaftes, teures Rekanulationsverfahren.
Während er über eine mögliche Lösung für diese Probleme nachdachte, Dr. Cimino erinnerte sich an seine Zeit als Phlebotomist an der BellevueHospital Blutbank während der medizinischen Fakultät. „Der schnelle Blutfluss, den wir von einer Nadel erhielten, die mit einem Vacutainer — einer Vakuumflasche — verbunden war, hatte einen Eindruck auf mich hinterlassen, und ich dachte:“Warum nehmen wir nicht diese Veteranen, die große, pralle Venen haben, und stecken die Nadeln in diese Venen?'“
1961 schloss sich Dr. Brescia Dr. Cimino und Mr. Aboody als Resident im dritten Jahr an. Sie probierten diesen Ansatz der Vene-zu-Vene-Dialyse bei mehreren Patienten aus. Während das Team mit dieser Methode einen bescheidenen Erfolg hatte, konnten die für eine optimale Dialyse erforderlichen Blutflüsse von 250 bis 300 cc / min nur aufrechterhalten werden, wenn die Patienten entweder überhydriert waren oder an Herzinsuffizienz litten. Die Technik wurde 1962 im New England Journal of Medicine berichtet.
Dr. Cimino begann sich zu fragen, ob die Vene-zu-Vene-Technik gerettet werden könnte, wenn er und seine Kollegen den schnellen Blutfluss und die damit einhergehende venöse Ausdehnung nutzen könnten, die in Gegenwart einer chirurgisch erzeugten AV-Fistel auftraten.
Er wusste, dass einige der frühesten chirurgischen Fisteln in den 1930er Jahren an der Mayo Clinic geschaffen worden waren. Ärzte dort versuchten, die Kollateralzirkulation bei Kindern mit Polio zu fördern, deren Beine gelähmt waren und nicht wuchsen. Die Ärzte dachten, wenn sie einen ausreichenden Blutfluss zu den Gliedmaßen bekommen könnten, bevor sich die Epiphysen schlossen, könnten sie vielleicht die Beine der Kinder wachsen lassen. „Meines Wissens waren zuvor alle AV-Fis-tulae traumatischer Natur“, berichtet Dr. Cimino. „Und weil wir über die möglichen Gefahren im Zusammenhang mit Fisteln, einschließlich Herzinsuffizienz, Bescheid wussten, taten wir dies mit einiger Beklemmung.“
Als Dr. Cimino mit seinen Kollegen die Idee besprach, AV-Fisteln für die Hämodialyse zu schaffen, waren sie vorsichtig begeistert. Dr. Appel „war begierig darauf, die Technik auszuprobieren“, ebenso wie Dr. Brescia. Mehr noch, Patienten „bettelten darum, am Leben erhalten zu werden“, sagt Dr. Cimino. „Wir waren mutig, ein Verfahren anzuwenden, das immer als physiologisch abnormal angesehen wurde, aber ohne ausreichenden Gefäßzugang waren unsere Patienten zum Scheitern verurteilt.“
Aus der Ausgabe von Renal and Urology News vom 01. Oktober 2006