Es gab eine sehr schlechte Praxis, die zum großen Teil dank EHR-Softwareimplementierungen gestartet wurde. Diese Praxis wird ausnahmsweise Dokumentation genannt und wird von vielen (den meisten?) EHR Anbieter. Für diejenigen, die mit documentation by exception nicht vertraut sind, finden Sie hier eine Definition:
Charting by Exception (CBE) ist eine Kurzform zur Dokumentation normaler Befunde, die auf klar definierten Normalen, Praxisstandards und vorgegebenen Kriterien für Bewertungen und Interventionen basiert. Signifikante Befunde oder Ausnahmen von den vorgegebenen Normen werden detailliert dokumentiert.
In den USA wissen wir alle, warum diese Art von Dokumentation implementiert wurde. Durch die Dokumentation aller normalen Befunde zusammen mit den Ausnahmen kann der Arzt die Versicherungsgesellschaft auf einer höheren Ebene in Rechnung stellen. Ich verstehe vollkommen, warum Ärzte auf einer höheren Ebene abrechnen wollen. In der Tat war es das Argument, dass die meisten EHR-Anbieter machen würden, wenn sie ihr Produkt an Ärzte verkauften. Die EHR konnte Ärzten helfen, Rechnungen auf einem höheren Niveau zu stellen und mehr bezahlt zu werden.
Obwohl dies aus diesem Grund schwer zu ändern sein wird, gibt es so viele unbeabsichtigte Konsequenzen, die mit der Verwendung von Dokumentation durch Ausnahme in diesen Praktiken verbunden sind. Ich kenne so viele Ärzte, denen es buchstäblich peinlich ist, ihre Diagrammnotizen mit ihren Kollegen zu teilen, weil ihre Diagrammnotizen so lang sind, umständliche Notizen, die mit normalen Befunden gefüllt sind, die für niemanden von Wert sind. Viele dieser Ärzte haben darauf zurückgegriffen, eine separate „kurze“ Notiz zu erstellen, in der nur die relevanten „Ausnahmen“ aufgeführt sind, wenn sie ihre Diagrammnotizen an einen anderen Arzt senden.
Jeder Arzt weiß, wovon ich spreche, weil er diese langen, langen Notizen gefunden hat, die völlig unbrauchbar sind. Plus, in vielerlei Hinsicht ist es ein gewisses Risiko für einen Arzt, wenn er eine lange Liste von „normalen“ Gegenständen dokumentiert, obwohl er tatsächlich nicht überprüft hat, ob alles normal ist oder nicht. Wichtiger ist jedoch, dass der Arzt nicht einmal seine eigenen historischen Notizen lesen kann, weil sie mit all diesen „normalen“ Befunden so überladen sind, dass es echte Arbeit und Mühe kostet (Übersetzung: Verschwendete Arztzeit), diese schrecklichen Notizen zu durchsuchen.
Wenn irgendwie all diese normalen Befunde, die dokumentiert wurden, einen gewissen Wert auf der Straße hinzufügen könnten, dann könnte ich meine Meinung über die Dokumentation ausnahmsweise ändern. Ich kann mir jedoch keinen nützlichen klinischen Nutzen vorstellen, um eine Reihe normaler Befunde zu dokumentieren, die nicht tatsächlich überprüft oder nur beiläufig beobachtet wurden. Wenn Sie nicht dokumentiert haben, dass etwas nicht stimmte, können wir davon ausgehen, dass alles andere normal war oder sich der Patient zumindest über nichts anderes beschwert hat. Warum müssen wir es klinisch dokumentieren? Die Antwort ist, wir tun es nicht und wir sollten es nicht (mit Ausnahme der Getting Paid Kommentare oben).
Wir müssen einen Weg finden, diese Dokumentation abzuschaffen, indem wir Notizen aus dem Gesundheitswesen entfernen. In den USA wird dies schwierig sein, da es so an das Zahlungssystem gebunden ist, aber ich bin sicher, dass kluge Köpfe einen Weg finden können, es zu beheben. Jeder Arzt, mit dem ich je gesprochen habe, möchte, dass dies gelöst wird. Es macht die EHR-Notizen fast nutzlos, auf diese Weise zu dokumentieren. Dies ist ein weiterer Treiber im US-System in Richtung Concierge- und Direct Primary Care-Modelle. In diesen Fällen machen sich die Ärzte keine Sorgen um die Erstattung, und ich kann mir nicht vorstellen, dass sie überhaupt in Betracht ziehen würden, einen Patientenbesuch auf so schreckliche Weise zu dokumentieren.
Ein Teil von mir fragt sich, ob EHR-Anbieter auch daran arbeiten werden, dieses Problem zu lösen. Sie könnten die schöne Note und die beschissene Note haben. Sie werden weniger vulgäre Begriffe wie die „klinische Notiz“ und die „Abrechnungsnotiz“ oder ähnliches verwenden, aber vielleicht ist das ein kleiner Schritt in die richtige Richtung, um die klinischen Bedürfnisse (kurze, prägnante, relevante Notizen) zusammen mit der Erfüllung der Abrechnungsanforderungen zu erfüllen. Es ist traurig, dass EHR-Anbieter so etwas tun müssen, aber es wäre besser als der aktuelle Stand der EHR-Notizen.