Die Herausforderung der chronischen ischämischen Herzkrankheit

Neue therapeutische Ansätze zur Behandlung von chronisch stabiler Angina pectoris werden untersucht.

Ausgabe: November 2008

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Chronische ischämische Herzkrankheit, mit den damit verbundenen Symptomen und Behinderung, stellt eine große Herausforderung für die öffentliche Gesundheit sowie ein Management-Dilemma für Kardiologen.

Stabile Angina pectoris ist die häufigste symptomatische Form der ischämischen Herzkrankheit (IHD), die bei etwa 10 Millionen Amerikanern auftritt. Dies stellt jedoch wahrscheinlich nur die ”Spitze des Eisbergs“ dar, wenn man die Schwierigkeiten bei der Erkennung von Brustsymptomen und den Zugang zu medizinischer Versorgung berücksichtigt, die eine angemessene Diagnose stellen kann. Bei Amerikanern im Alter von 40 bis 74 Jahren ist die Prävalenz von Angina pectoris bei Frauen höher als bei Männern. In Anbetracht der dokumentierten Verzerrungen im Vergleich zu Frauen und älteren Menschen mit IHD unterschätzen diese Schätzungen wahrscheinlich die wahre Belastung durch stabile Angina pectoris. Da unsere alternde Bevölkerung an Größe zunimmt, nehmen die ACS-Sterberaten weiter ab. Da Risikozustände wie Fettleibigkeit, metabolisches Syndrom, Diabetes und Bluthochdruck immer häufiger auftreten, wird die Zahl der Patienten mit stabiler Angina pectoris weiter zunehmen. Schätzungen aus dem Vereinigten Königreich zeigen, dass 10% bis 20% der Frauen und Männer im Alter von 65 bis 74 Jahren stabile Angina pectoris haben, mit einer Verdoppelung jedes Jahrzehnt seit 1980.

Angina pectoris beeinträchtigt die Lebensqualität in all ihren Dimensionen und bleibt leider oft trotz medizinischer und interventioneller (PCI und CABG) Therapien bestehen. Trotz der Fortschritte in Prävention und Management beschränken Patienten ihren Lebensstil, um Angina pectoris zu vermeiden, und dies stellt die Managementherausforderung dar.

Dieses frühere Therapieversagen spiegelt weitgehend unser unvollständiges Verständnis der pathophysiologischen Mechanismen der stabilen Angina wider. Dies wird durch die Tatsache belegt, dass im Wesentlichen alle medizinischen Therapien gezielt myokardialen Sauerstoffbedarf zu reduzieren.

Neue Ansätze werden untersucht

Carl J. Pepine

Eine Reihe neuer therapeutischer Ansätze zur chronischen stabilen Angina pectoris werden untersucht, und eine Suche auf ClinicalTrials.gov ergab 160 klinische Studien. Interessanterweise konzentrieren sich die meisten der vielversprechenden neuen therapeutischen Ziele auf andere Mechanismen als die Verringerung des myokardialen Sauerstoffbedarfs.

Aufregende neue potenzielle therapeutische Ansätze zielen auf eine reduzierte Stickoxid-Bioverfügbarkeit ab, die ein zentraler Defekt für die chronischen Koronarsyndrome ist. Zwei neuartige Wirkstoffklassen scheinen in der Lage zu sein, diesen Defekt ohne die Einschränkungen der Verabreichung exogener organischer Nitratpräparate (z. B. mangelnde Reaktionsfähigkeit bei fortgesetzter Anwendung) zu überwinden, die die lösliche Guanylatcyclase (sGC) nach Biokonversion in Stickoxid aktivieren: Eine umfasst die sGC-Stimulatoren (z. B. Riociguat10 und andere), die sGC direkt stimulieren und die Empfindlichkeit des reduzierten Enzyms gegenüber niedrigen Spiegeln bioverfügbaren Stickoxids erhöhen. Die andere umfasst die sGC-Aktivatoren, die das Stickoxid-nicht reagierende, hämooxidierte oder häm-freie Enzym aktivieren. Ein Beispiel ist Ataciguat, das überwiegend die oxidierte Form von sGC stimuliert. Präklinische Studien zeigen, dass Ataciguat die Thrombozytenaktivierung in einem Modell der akuten Koronarthrombose hemmt, die Thrombozytenaktivierung normalisiert und die Endothel- und Gefäßfunktion in einem Diabetes-Modell wiederherstellt, die Endothelfunktion verbessert und Plaque in einem Atherosklerose-Modell reduziert und die Ischämie-induzierte Muskelermüdung in einem arteriellen Verschlusskrankheitsmodell verbessert.

Basierend auf diesen Daten ist eine randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte Studie (die ACCELA-Studie) bei Patienten mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit im Gange. Beide neuen Medikamentenklassen senken den Blutdruck und in Dosen, die den Blutdruck nicht senken, können sie Arteriosklerose sowie Thrombosen und Entzündungen vorbeugen.

Viele von ihnen haben das Potenzial, Ischämie und Angina pectoris mit minimalen oder keinen hämodynamischen Effekten zu reduzieren und sind möglicherweise komplementär zu herkömmlichen Medikamenten und Revaskularisation. Vielleicht werden einige dieser aufkommenden Ansätze den Millionen von Patienten mit chronischer IHD eine bessere Lebensqualität ermöglichen.

Carl J. Pepine, MD, MACC, ist Eminent Scholar und Professor, Abteilung für kardiovaskuläre Medizin, University of Florida, Gainesville, und Chief Medical Editor von Cardiology Today.

Für weitere Informationen:

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