Critical Illness-related Corticosteroid Insufficiency (CIRCI) wurde erstmals 2008 von einer von der Society of Critical Care Medicine (SCCM) einberufenen Task Force eingeführt, um die Beeinträchtigung der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse (HPA) während , et al. In: Crit Care Med. 2008;36(6):1937).
CIRCI ist gekennzeichnet durch eine dysregulierte systemische Entzündung infolge unzureichender zellulärer Kortikosteroidaktivität für die Schwere der kritischen Erkrankung des Patienten. Anzeichen und Symptome von CIRCI sind Hypotonie, die schlecht auf Flüssigkeiten anspricht, verminderte Empfindlichkeit gegenüber Katecholaminen, Fieber, veränderter mentaler Status, Hypoxämie und Laboranomalien wie Hyponatriämie und Hypoglykämie. CIRCI kann bei einer Vielzahl von akuten Zuständen auftreten, wie Sepsis und septischem Schock, akutem Atemnotsyndrom (ARDS), schwerer ambulant erworbener Pneumonie und nicht septischen Zuständen des systemischen Entzündungsreaktionssyndroms (SIRS), die mit Schock verbunden sind, wie Trauma, Herzstillstand und Herz-Lungen-Bypass-Operation. Drei wichtige pathophysiologische Ereignisse werden als CIRCI angesehen: Dysregulation der HPA-Achse, veränderter Cortisolstoffwechsel und Geweberesistenz gegenüber Glucocorticoiden (Annane D, Pastores SM, et al. In: Crit Care Med. 2017;45(12):2089; Intensivmedizin Med. 2017;43(12):1781). Die Plasmaclearance von Cortisol ist während einer kritischen Erkrankung aufgrund der unterdrückten Expression und Aktivität der primären Cortisol-metabolisierenden Enzyme in Leber und Niere deutlich reduziert. Darüber hinaus wird angenommen, dass trotz der erhöhten Cortisolspiegel während einer kritischen Erkrankung eine Geweberesistenz gegen Glucocorticoide aufgrund einer unzureichenden alpha-vermittelten entzündungshemmenden Aktivität des Glucocorticoidrezeptors auftritt.
Überprüfung der aktualisierten Richtlinien
Dr. Wolfgang M. Pastores
Vor diesem Hintergrund der jüngsten Erkenntnisse zum Verständnis von CIRCI und der weit verbreiteten Anwendung von Kortikosteroiden bei kritisch kranken Patienten hat ein internationales Expertengremium des SCCM und der European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) kürzlich die Leitlinien für die Diagnose und Behandlung von CIRCI in einem zweiteiligen Leitliniendokument aktualisiert (Annane D, Pastores SM, et al. In: Crit Care Med. 2017;45(12):2078; Intensivmedizin Med. 2017; 43 (12): 1751; Pastores SM, Annane D, et al. In: Crit Care Med. 2018;46(1):146; Pastoren SM, Annane D, et al. Intensivmedizin Med. 2018;44(4):474). Für dieses Update verwendete die multidisziplinäre Task Force die Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) -Methodik, um umsetzbare Empfehlungen für die Diagnose und Behandlung von CIRCI zu formulieren. Die Empfehlungen und ihre Stärke (stark oder bedingt) erforderten die Zustimmung von mindestens 80% der Mitglieder der Task Force. Die Task Force verbrachte viel Zeit und temperamentvolle Diskussionen über die Diagnose von CIRCI und die Verwendung von Kortikosteroiden für klinische Störungen, die die meisten Kliniker mit CIRCI assoziieren: Sepsis / septischer Schock, ARDS und schweres Trauma.
Diagnose
Die Task Force konnte sich nicht auf einen einzigen Test einigen, der CIRCI zuverlässig diagnostizieren kann. Sie räumten jedoch ein, dass ein Delta-Cortisol von weniger als 9 µg / dl 60 Minuten nach Verabreichung von 250 µg Cosyntropin und ein zufälliger Plasma-Cortisolspiegel von weniger als 10 µg / dl von Klinikern verwendet werden können. Sie schlugen auch vor, gegen die Verwendung von Plasma-freiem Cortisol oder Speichel-Cortisol-Spiegel über Plasma-Gesamt-Cortisol. Das Gremium erkannte eindeutig die Einschränkungen der derzeitigen diagnostischen Instrumente zur Identifizierung von Patienten mit einem CIRCI-Risiko an und wie sich dies auf die Art und Weise auswirken kann, wie Kortikosteroide in der klinischen Praxis eingesetzt werden.
Sepsis und septischer Schock
Trotz Dutzender Beobachtungsstudien und randomisierter kontrollierter Studien (RCTs) über mehrere Jahrzehnte bleibt das Nutzen-Risiko-Verhältnis von Kortikosteroiden zur Behandlung von Sepsis und septischem Schock umstritten, wobei systematische Überprüfungen und Metaanalysen dies bestätigen (Annane D, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2015;12:CD002243) oder widerlegen (Volbeda M, et al. Intensivmedizin Med. 2015; 41: 1220) der Überlebensvorteil von Kortikosteroiden. Basierend auf den besten verfügbaren Daten empfahl die Task Force die Anwendung von Kortikosteroiden bei erwachsenen Patienten mit septischem Schock, die nicht auf Flüssigkeiten und eine mittelschwere bis hohe Vasopressortherapie ansprechen, nicht jedoch bei Patienten mit Sepsis, die nicht unter Schock stehen. Intravenöses Hydrocortison von weniger als 400 mg / Tag für mindestens mehr als oder gleich 3 Tage bei voller Dosis wurde anstelle von hoher Dosis und kurzem Verlauf empfohlen. Das Panel betonte den konsistenten Nutzen von Kortikosteroiden bei der Schockumkehr und das geringe Risiko einer Superinfektion mit niedrig dosierten Kortikosteroiden.
Seit der Veröffentlichung der aktualisierten CIRCI-Richtlinien wurden zwei große RCTs (mehr als 5.000 kombinierte Patienten) mit niedrig dosierten Kortikosteroiden bei Patienten mit septischem Schock berichtet: Die Adjunctive Corticosteroid Treatment in Critically Illness Patients with Septic Shock (ADRENAL) trial (Venkatesh B, et al. In: N Engl J Med. 2018;378:797) und die Studie Activated Protein C and Corticosteroids for Human Septic Shock (APROCCHSS) (Annane D, et al. In: N Engl J Med. 2018;378:809). Die NEBENNIEREN-Studie umfasste 3.800 Patienten in fünf Ländern und zeigte keinen signifikanten Unterschied in der 90-Tage-Mortalität zwischen der Hydrocortison-Gruppe und der Placebo-Gruppe (27,9% vs. 28,8%, P =.50). Im Gegensatz dazu berichtete die APROCCHSS-Studie mit 1.241 Patienten in Frankreich über eine niedrigere 90-Tage-Mortalität in der Hydrocortison-Fludrocortison-Gruppe im Vergleich zur Placebo-Gruppe (43% gegenüber 49, 1%, P =.03). Beide Studien zeigten eine positive Wirkung von Hydrocortison auf die Anzahl der vasopressorfreien und beatmungsfreien Tage. Bluttransfusionen waren in der Hydrocortison-Gruppe seltener als bei denen, die in der ADRENAL-Studie Placebo erhielten. Neben Hyperglykämie, die in beiden Studien häufiger in der Hydrocortison-Gruppe auftrat, waren die Gesamtraten unerwünschter Ereignisse relativ gering.
Es ist wichtig, die wichtigsten Unterschiede im Studiendesign zwischen diesen beiden RCTs hervorzuheben. Zunächst wurde in der APROCCHSS-Studie orales Fludrocortison (50 µg einmal täglich über 7 Tage) zu Hydrocortison gegeben, um eine zusätzliche Mineralocorticoid-Potenz bereitzustellen, obwohl eine frühere Studie keinen zusätzlichen Nutzen gezeigt hatte (Annane D, et al. JAMA. 2010;303:341). Zweitens wurde Hydrocortison als 50-mg-IV-Bolus alle 6 Stunden in APROCCHSS verabreicht und als kontinuierliche Infusion von 200 mg / Tag für 7 Tage oder bis zum Tod oder zur Entlassung auf die Intensivstation in NEBENNIEREN verabreicht. Es ist bemerkenswert, dass die Probanden in der ADRENAL-Studie eine höhere Rate an chirurgischen Einweisungen aufwiesen (31, 5% gegenüber 18.3%), eine niedrigere Rate der Nierenersatztherapie (12,7% gegenüber 27,6%), niedrigere Raten von Lungeninfektionen (35,2% gegenüber 59,4%) und Harnwegsinfektionen (7,5% gegenüber 17,7%) und eine höhere Rate von Bauchinfektionen (25,5% gegenüber 11,5%). Die Patienten in der APROCCHSS-Studie hatten hohe SOFA-Werte (Sequential Organ Failure Assessment) und SAPS-II-Werte (Simplified Acute Physiology Score), was auf eine kränkere Population hindeutet und wahrscheinlich für die höheren Mortalitätsraten sowohl in der Hydrocortison- als auch in der Placebo-Gruppe im Vergleich zur Nebenniere verantwortlich ist. Angesichts der aktuellen Evidenz glaubt der Autor, dass der Überlebensvorteil von Kortikosteroiden bei septischem Schock von mehreren Faktoren abhängt: Dosis (Hydrocortison größer als 400 mg / Tag), längere Dauer (mindestens 3 oder mehr Tage) und Schwere der Sepsis. „Je schwerer die Sepsis ist, desto mehr septischer Schock ist der Patient, desto wahrscheinlicher ist es für Kortikosteroide, diesen Patienten zu helfen, Vasopressoren und mechanische Beatmung loszuwerden. Ich halte die Zugabe von Fludrocortison für optional.“