Diagnose und Behandlung des chronischen Belastungskompartmentsyndroms

Die Bewertung und Behandlung von belastungsbedingten Unterschenkelschmerzen kann für den Fuß- und Knöchelarzt eine schwierige Aufgabe sein. Das chronische Belastungskompartmentsyndrom (CECS) wird häufig falsch diagnostiziert, und die Patienten durchlaufen häufig eine umfassende Studie mit Behandlungen, die ihre Schmerzen nicht lindern.

Es gibt eine Fülle von Differentialdiagnosen für dieses Syndrom. Man kann es jedoch mit einer gründlichen Anamnese und einem starken klinischen Verdacht genau diagnostizieren. Ärzte können den Zustand anschließend mit einer hohen Erfolgsrate chirurgisch behandeln.

Das chronische Belastungskompartmentsyndrom wird auch als „belastungsinduziertes Kompartmentsyndrom“, „rezidivierendes Kompartmentsyndrom“ oder „subakutes Kompartmentsyndrom“ bezeichnet.“ Das Syndrom ist eine Anstrengung induzierten Zustand, in dem Gewebedruck innerhalb einer osteofaszialen Hülle deutlich über physiologische Werte erhöht sind. Dies führt zu einer unzureichenden Perfusion und ischämischen Symptomen.1-3

Mavor war der erste, der CECS des Beines beschrieb und einen Einblick in diesen Anstieg des Kompartimentdrucks gab. Er bemerkte: „Es ist unwahrscheinlich, dass das sogenannte “ offene“ untere Ende des Abteils mehr als eine potenzielle Öffnung ist, die von Spanngliedern gut besetzt ist und daher als“Sicherheitsventil“unbefriedigend ist.‘ Mit zunehmender Spannung im Kompartiment ‚ wird die Zirkulation innerhalb der intramuskulären Gefäßnetze gestört.“4

Kollagengewebe reagiert bei längerer Dehnung, indem es seine Fasern ausrichtet, um die Dichte und Festigkeit zu erhöhen. Diese Zunahmen der Dichte und Stärke erklären wahrscheinlich das erhöhte Fortschreiten der Symptome, die viele Patienten beschreiben. In: Detmer et al., fand dies bei 75 Prozent der Patienten in ihrer Studie der Fall.1

Das chronische Belastungskompartmentsyndrom ist häufiger bilateral mit einer starken männlichen Veranlagung.5 Dieser Zustand tritt häufiger bei jüngeren Sportlern auf, da sie trotz Restschmerzen anfälliger für die Rückkehr zur Aktivität sind.6 Detmer et al., fanden heraus, dass 87 Prozent ihrer Patienten mit chronischem Belastungskompartmentsyndrom im Unterschenkel an irgendeiner Art von Sport beteiligt waren.1

Wesentliche anatomische Erkenntnisse

Forscher haben berichtet, dass 95 Prozent der CECS im Unterschenkel auftreten.7 Dies liegt an der Tatsache, dass intensives Training in den meisten Sportarten normalerweise die anatomischen Strukturen des Unterschenkels umfasst. Wenn es um den Unterschenkel geht, ist das vordere Kompartiment am häufigsten betroffen. Es folgt das seitliche Fach. Die tiefen und oberflächlichen hinteren Kompartimente sind viel seltener beteiligt.8,9

Anatomische Lehrbücher beschreiben vier Fächer im Unterschenkel. Diese Kompartimente umfassen die vorderen, lateralen, tiefen hinteren und oberflächlichen hinteren Kompartimente. In: Detmer et al., glaubte, dass der untere Schenkel sieben funktionelle Fächer enthält. Diese Kompartimente umfassen:

* anterior;
* lateral;
* posterior oberflächlich medial (medialer Kopf des Gastrocnemius);
* posterior oberflächlich lateral (lateraler Kopf des Gastrocnemius);
* posterior tief proximal;
* hintere tiefe distale (Flexor digitorum longus, Flexor hallucis longus, hintere tibialis); und
• hintere oberflächliche distale (Soleus) Kompartimente.1

Der N. peroneus superficialis weist variable Verzweigungsmuster auf und ist bei der Fasziotomie des lateralen Kompartiments besonders gefährdet. Der Nerv ist am häufigsten an der Kreuzung des mittleren und distalen Drittels der Wade gefährdet, wo er die Faszie durchbohrt und schräger zu verlaufen beginnt.10

Ein Leitfaden zu den wichtigsten klinischen Merkmalen

Das häufigste klinische Merkmal von CECS ist das Verhältnis des Schmerzes zur Anstrengung. Patienten klagen häufig über Schmerzen im Unterschenkel während des Trainings und beschreiben sie als Nachlassen mit Beendigung der Aktivität. Nach dem Training beschreiben Patienten häufig leichte Empfindlichkeit, schmerzende Schmerzen, Engegefühl, Muskelschwäche im betroffenen Kompartiment und / oder sensorische Anomalien des betroffenen Nervs.11

Man sollte die Patienten bitten, mit einem Finger die genauen Grenzen zu dem Schmerzbereich zu skizzieren, den sie erfahren. Die Patienten skizzieren oft das gesamte Muskelkompartiment. Bei Patienten mit anterioren Kompartmentsyndromen kann es sogar zu einem vorübergehenden niedergradigen Fußabfall mit oder ohne Parästhesien kommen.1 Bei der Erstuntersuchung können Patienten über leichte Palpationsschmerzen klagen. Muskelhernien können ebenfalls auftreten, sind aber selten.

Alle anderen möglichen Diagnosen müssen vor weiteren klinischen Überlegungen zum Kompartmentsyndrom ausgeschlossen werden. Daher ist es wichtig zu beachten, dass CECS eine Ausschlussdiagnose ist. Differentialdiagnosen umfassen Stressfraktur, Baker-Zyste, Weichteilmasse, Arteria poplitea-Einschlusssyndrom (PAES), mediales Tibia-Stresssyndrom, Adduktorenkanal-Outlet-Syndrom, adventitielle zystische Erkrankung, Pes planus, Muskelherniation oder diffuse Periostitis.2,10 Man stellt in der Regel die endgültige Diagnose mit Kompartimentdrucküberwachung vor und nach dem Training.

Was die Literatur über diagnostische Tests verrät

Forscher haben andere Diagnosemethoden beschrieben, darunter Magnetresonanztomographie und Nahinfrarotspektroskopie (NIRS).12 Magnetresonanztomographien haben einen Anstieg des T2-gewichteten Signals in Beinen gezeigt, die nach dem Training vom chronischen Belastungskompartmentsyndrom betroffen sind. Das NIRS misst die Hämoglobinsättigung von Geweben auf nicht-invasive Weise.

Eine Studie von van den Brand et al., fand die Empfindlichkeit von nichtinvasiven NIRS klinisch äquivalent zu der von invasiven intrakompartimentalen Druckmessungen. Ihre Studie fand auch den diagnostischen Wert der MRT enttäuschend im Vergleich zu NIRS und intrakompartimentalen Drucktests.12

Eine weitere nicht-invasive Methode zur Identifizierung eines Belastungskompartmentsyndroms ist das Testen von Beinschmerzen mit einem Blutdruckmessgerät nach einer Belastungsphase. Nachdem der Patient eine kurze Zeit des Trainings absolviert hat, blasen Sie das Blutdruckmessgerät an der symptomatischen Wadenregion auf, bis die Region schmerzhaft ist. Tun Sie dies auch mit dem nicht betroffenen Kalb.

Beim chronischen Belastungskompartmentsyndrom zeigt der Patient Schmerzen bei einem viel niedrigeren Manschettendruck in der betroffenen Extremität im Gegensatz zur nicht betroffenen Extremität. Obwohl es für das genaue betroffene Kompartiment unspezifisch ist, ist dieser Test eine schnelle und kostengünstige Modalität, um festzustellen, ob CECS der Schuldige ist.

Die intrakompartimentale Druckprüfung bleibt der Goldstandard für die Diagnose von CECS. Leversedge et al., definierte CECS als intrakompartimentalen Ruhedruck vor dem Training von mehr als 15 mmHg, ein einminütiger Druck nach dem Training von mehr als 30 mmHg, ein fünfminütiger Druck nach dem Training von mehr als 20 mmHg oder eine Kombination, wenn man korreliert diese Messungen mit klinischen Symptomen.3

Ärzte testen die Kompartimente normalerweise mit einem Docht- oder Schlitzkatheter. Die Literatur zeigt, dass die Position der unteren Extremität Druckmessungen beeinflussen kann, und man muss dies während des Tests standardisieren. Der Patient liegt normalerweise in Rückenlage mit dem Fuß in neutraler Position.

Wir verwenden einen Stryker-Dochtkatheter (Stryker Corporation). Dies ist ein einfaches Handgerät mit einem Wandler, Verstärker und Display, das direkt an eine Nadel oder einen Schlitzkatheter angeschlossen wird. Es ist einfach zu handhaben, hat eine kurze Lernkurve, ist relativ kostengünstig und kann zuverlässige statische Messungen erzeugen. In einer großen klinischen Studie haben Verleisdonk et al., bemerkte Empfindlichkeit und Spezifität von 93 Prozent und 74 Prozent beziehungsweise mit diesem Gerät.9

Warum Fasziotomie der Goldstandard ist

Der erste Behandlungsansatz ist die konservative Behandlung. Konservative Optionen umfassen Modifikation der Aktivität, längere Ruhe, entzündungshemmende Medikamente, Stretching, Verstrebungen, Massage, Orthesen, Diuretika und Physiotherapie.1,7 Die Literatur stellt fest, dass die Mehrheit dieser konservativen Modalitäten bei der Linderung von belastungsbedingten Schmerzen tendenziell weniger wirksam ist.

Die zweite Option und Hauptstütze der Behandlung ist die Fasziotomie. Übliche Techniken umfassen offene Fasziotomie, subkutane Freisetzung und endoskopisch assistierte Fasziotomie.6 Die Fasziotomie ist im Allgemeinen wiederkehrenden Episoden von CECS vorbehalten. Studien haben gezeigt, dass die endoskopisch unterstützte Faszienfreisetzung das Risiko einer oberflächlichen Peronealnervenverletzung im Vergleich zur blinden perkutanen Freisetzung verringert.10

In Hutchinsons Studie zur perkutanen versus endoskopisch assistierten Fasziotomie hatten vier von sechs Proben, die sich dem perkutanen Eingriff unterzogen, eine vollständige Durchtrennung des oberflächlichen Peronealnervs.10 Detmer et al., fanden heraus, dass 90 Prozent der 70 Patienten, die mit subkutaner Fasziotomie behandelt wurden, eine signifikante Verbesserung aufwiesen.2 Verleisdonk und Kollegen hatten eine ähnliche Erfolgsquote von 87 Prozent für 53 Patienten, die mit Fasziotomie behandelt wurden.9

Mögliche Komplikationen der Fasziotomie sind Infektionen, Nervenverletzungen, Rezidive infolge unvollständiger Freisetzung, kosmetisch inakzeptable Narben, Muskelfaszie-Adhäsionen und postoperatives Hämatom.10

Durchführung einer endoskopisch unterstützten Fasziotomie für anteriore / laterale CECS

Bereiten Sie das linke Bein vor und drapieren Sie es normal steril. Blasen Sie nach der Esmarch-Exsanguination ein Oberschenkel-Tourniquet auf 300 mmHg auf, um die Blutstillung aufrechtzuerhalten. Machen Sie einen vertikalen Einschnitt von 2 cm, dessen Mitte 12 cm proximal des Malleolus lateralis und 5 cm lateral des Tibiakamms liegt. Sezieren Sie bis zur Faszie.

Führen Sie ein 30-Grad-Endoskop in die Inzision ein und identifizieren Sie die Anatomie innerhalb der Faszieninzision. Legen Sie dann die Metzenbaum-Schere in den Einschnitt. Verwenden Sie unter endoskopischer Visualisierung die Schere, um die Faszie sowohl proximal als auch distal zu lösen, bis Sie eine vollständige Fasziotomie durchführen können. Achten Sie darauf, den oberflächlichen Peronealnerv während des gesamten Eingriffs sichtbar zu machen und zu schützen.

Es ist nicht ungewöhnlich, gleichzeitig eine anteriore und laterale Kompartimentsfreigabe durchzuführen. Schneiden Sie die Faszie des vorderen Kompartiments scharf ein und führen Sie das Endoskop ein. Unter Verwendung der gleichen Technik, die man mit dem lateralen Kompartiment anwenden würde, schneiden Sie die Faszie des vorderen Kompartiments unter endoskopischer Visualisierung proximal und distal ein. Spülen Sie dann den Einschnitt und entleeren Sie das Tourniquet. Schließen Sie nach Bestätigung der Hämostase den Einschnitt in einem laufenden subkutikulären Muster.

Relevante postoperative Protokolle

Die Literatur beschreibt unterschiedliche postoperative Protokolle nach Fasziotomie. Die Patienten sollten die Extremität in den ersten 48 bis 72 Stunden anheben, um Ödeme zu vermeiden. Wir empfehlen, zwei Wochen lang kein Gewicht zu tragen. Man würde anschließend das geschützte Gewicht in einem Frakturstiefel und die Einleitung einer formellen Physiotherapie betonen.

Nach vier Wochen postoperativ können Patienten in normaler Schuhausrüstung gehen und ihre normalen täglichen Aktivitäten wieder aufnehmen. Einige Hochleistungssportler können bereits nach acht bis 10 Wochen postoperativ zu Trainingsregimentern zurückkehren, wenn sie toleriert werden.

Zusammenfassend

Das chronische Belastungskompartmentsyndrom ist eine aktivitätsinduzierte pathologische Erhöhung des Gewebedrucks innerhalb einer osteofaszialen Hülle, die zu schwächenden Schmerzsymptomen und neurologischen Funktionsstörungen führt. Die Ätiologie dieses Prozesses ist unklar, aber es scheint eine Kombination von vaskulären, neurologischen und muskulären Folgen zu sein.6 Die Diagnose ist aufgrund der Differentialdiagnosen, die das neurologische, vaskuläre und muskuloskelettale System betreffen, oft schwierig. Ein hohes Maß an klinischem Verdacht, eine gründliche Anamnese und Messung des intrakompartimentalen Drucks können helfen, CECS genau zu diagnostizieren.

Es gibt verschiedene Methoden, um CECS im Unterschenkel zu diagnostizieren. Blutdruckmessgeräte, Magnetresonanztomographie und Nahinfrarotspektroskopie sind vernünftige nicht-invasive Methoden zur Identifizierung dieser Pathologie, obwohl Empfindlichkeit und Spezifität variieren. Der Goldstandard bleibt heute die intrakompartimentale Druckprüfung nach kurzer Anstrengung.

Die chirurgische Behandlung von CECS bleibt die Behandlung der Wahl für Patienten mit erhöhtem intrakompartimentalem Druck.4 Heute führen Chirurgen eine Kompartimentsdekompression entweder durch offene Fasziotomie oder durch subkutane Faszienteilung durch.3

Die endoskopisch unterstützte Freisetzung verbessert die Visualisierung und minimiert das Risiko einer unvollständigen Kompartimentsdekompression und unbeabsichtigter neurovaskulärer Verletzungen.1,3 Die endoskopisch assistierte Fasziotomie für CECS im vorderen und lateralen Kompartiment des Unterschenkels ist eine sichere und zuverlässige Technik mit hervorragenden Ergebnissen und Patientenzufriedenheit.6,13

Dr. Duggan ist ein behandelnder Arzt mit dem Florida Hospital East Orlando Residency Training Program in Orlando, Fla. Er ist Fellow des American College of Foot and Ankle Surgeons.
Dr. MacGill ist der Chefarzt für Fuß- und Sprunggelenkschirurgie am Florida Hospital East Orlando.

Dr. Reeves ist ein behandelnder Arzt mit dem Florida Hospital East Orlando Residency Training Program. Er ist Fellow des American College of Foot and Ankle Surgeons und Diplomate des American Board of Podiatric Surgery.

Dr. Goldstein ist Associate des American College of Foot and Ankle Surgeons. Er praktiziert in Ocala, Fla.

Dr. Richie ist außerordentlicher Professor in der Abteilung für angewandte Biomechanik an der California School of Podiatric Medicine am Samuel Merritt College. Er ist ehemaliger Präsident der American Academy of Podiatric Sports Medicine.

Weitere Informationen finden Sie unter „How To Detect And Treat Chronic Compartment Syndrome“ in der Dezember-Ausgabe 2002 von Podiatry Today.

Um auf das Archiv zuzugreifen oder Informationen zu Nachdrucken zu erhalten, besuchen Sie www.podiatrytoday.com .

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