Dies ist die erste Studie zur Beurteilung der Wirkung des Codeins Up-Scheduling auf Zahn Opioid-Verschreibung in Australien. Es gab einen erheblichen Anstieg der zahnärztlichen Opioidkonsum nach der Up-Scheduling von Codein mit relativ geringeren Anstieg der Bevölkerung und Kliniker Zahlen. Wie erwartet war dies signifikant für Codein und Codein mit Paracetamol, aber auch offensichtlich für Oxycodon und Tramadol. Dieser Anstieg trat trotz der australischen therapeutischen Richtlinien auf, die darauf hinweisen, dass Opioide nicht in erster Linie zur Behandlung von Zahnschmerzen17 verwendet werden dürfen, und Tramadol wird ebenfalls nicht empfohlen17.
Mehrere Studien haben bestätigt, dass NSAR allein oder in Kombination mit Paracetamol bei Zahnschmerzen27 wirksamer sind als Opioid-Kombinationen, und als solche sind Opioide in den aktuellen australischen Leitlinien17 keine Erstlinienbehandlung. Darüber hinaus bieten analgetische Dosen von Codein keine zusätzliche Schmerzlinderung bei der chirurgischen Extraktion von dritten Molaren im Vergleich zu Paracetamol und Ibuprofen allein28. Darüber hinaus hatten Patienten, die sich einer Extraktion des dritten Molaren unterzogen und die Opioid-Kombinationsprodukte erhielten, signifikant mehr Nebenwirkungen als Patienten, die die NSAID-Kombinationsprodukte erhielten 27. Angesichts der begrenzten Rolle von Opioiden bei Zahnschmerzen und der Tatsache, dass die überwiegende Mehrheit der Zahnerkrankungen nur eine aktive Behandlung erfordert, bei der Arzneimittel nur eine Ergänzung darstellen17, sollte die Verschreibung von Opioiden durch die Zahnärzte theoretisch nicht stärker zunehmen als die Bevölkerungsveränderung. Frühere Längsschnittstudien zur Verschreibung von zahnmedizinischen Opioiden in Australien zeigten einen Anstieg des Opioidkonsums11 Dies erklärt jedoch nicht den signifikanten Anstieg nach dem Codein-Up-Schedule. Etwa einer von vier Zahnärzten in Australien (16-27%) würde die Verwendung von Analgetika (Paracetamol, Paracetamol / Codein, Tramadol oder Oxycodon) für Zahnschmerzen anstelle von NSAIDs29 bevorzugen. Australische Zahnärzte neigen dazu, Tramadol zu empfehlen, wenn ihr Patient allergisch ist oder Codein unwirksam findet30, obwohl beide Arzneimittel eine Umwandlung durch Cytochrom P450 2D6 in die aktiven Metaboliten erfordern. Die pharmakogenomische Variabilität von Cytochrom P450 2D6 ist gut belegt, und daher werden Patienten, die zwei nicht funktionelle Allele dieses Enzyms geerbt haben, wahrscheinlich beide Arzneimittel als unwirksam empfinden. Darüber hinaus wurden andere nichtklinische Faktoren für die Verschreibung durch australische Zahnärzte identifiziert, wie z. B. Patientendruck, Angst vor Rechtsstreitigkeiten und der Wunsch der Zahnärzte, dass sich die Patienten gut behandelt fühlen30.
Während die Zunahme der Verwendung von Paracetamol / Codein teilweise durch die Up-Scheduling von Codein erklärt werden kann, deutet der große Anstieg darauf hin, dass Zahnärzte auch Opioide unangemessen verschreiben können, oder einige Leute können Opioide von Zahnärzten für den Missbrauch erwerben31. Eine Fallserienanalyse von Menschen, die Hilfe bei Opioidabhängigkeit suchten, zeigte, dass viele Codein zur Behandlung von Kopfschmerzen und Zahnschmerzen8 einleiteten. Eine frühere Studie in Boston, USA, zeigte, dass jeder Achte (12%), der sich mit Rückenschmerzen, Zahnschmerzen oder Kopfschmerzen in der Notaufnahme vorstellte, ein Opioid-Medikament erwerben wollte31. Eine vorgefüllte Opioid-Verschreibung, die vor der Extraktion von Weisheitszähnen verabreicht wird, ist ein unabhängiger Risikofaktor für einen anhaltenden Opioid-Konsum32. Zahnmedizinische Opioidverordnungen können mit nachfolgendem Opioidmissbrauch bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen in Verbindung gebracht werden33.
Die zahnärztliche Verschreibung von Opioiden ist von Land zu Land sehr unterschiedlich. Um die Ergebnisse dieser Analyse der Verschreibungsraten für zahnmedizinische Opioide zu unterstreichen, wurde kürzlich eine Studie von Suda et al. vergleich der Opioid-Verschreibung zwischen US-amerikanischen und englischen Zahnärzten im Jahr 201634. Australische Zahnärzte verschreiben etwa viermal weniger als die in den USA (35.4 Opioid-Verschreibungen / 1,000 US-Bevölkerung versus 8.6 Opioid-Verschreibungen / 1,000 australische Bevölkerung) und fast fünfmal weniger als die in den USA bei der Anpassung durch Kliniker (58.2 Opioid-Verschreibungen / US-Zahnarzt versus 12.1 opioid-Verschreibungen / Australischer Zahnarzt) 34. Darüber hinaus verschreiben US-Zahnärzte eine größere Auswahl an Opioiden und langwirksamen Opioiden als australische Zahnärzte34. Ungeachtet dieses erheblichen Unterschieds zu US-amerikanischen Zahnärzten verschreiben australische Zahnärzte 21-mal mehr Opioide als englische Zahnärzte, wenn sie an die Bevölkerung angepasst werden (0,5 Rezepte / 1.000 englische Bevölkerung), und etwa zehnmal so häufig, wenn sie von Ärzten angepasst werden34. Dieser enorme Unterschied bei den Verschreibungsraten tritt auf, obwohl alle drei Länder ein ähnliches Maß an Mundgesundheit aufweisen, gemessen an Indizes für verfallene, fehlende und gefüllte Zähne und Zahnlosigkeit35. In: Suda et al. bemerkte, dass ein Hauptunterschied zwischen verschreibenden Praktiken darin besteht, dass englische Zahnärzte darauf beschränkt sind, aus einer Medikamentenformel zu verschreiben; Sie können nur Dihydrocodein auf dem NHS34 verschreiben. Nichtsdestotrotz muss ein solch auffälliger Kontrast in Frage gestellt werden, ob dies allein auf Verschreibungspraktiken oder auf potenziell opioidsuchendes Verhalten in diesen verschiedenen Ländern zurückzuführen ist. Des Weiteren, Es kann gut sein, dass es in England einen viel höheren Opioidkonsum gibt, da diese Medikamente rezeptfrei erhältlich sind und daher ihre Verwendung nicht messbar ist.
Die Einschränkungen dieser Studie bestehen darin, dass die australischen PBS-Daten nur die Verschreibung der PBS erfassen und keine privat finanzierten Verschreibungen enthalten. Darüber hinaus würde kein Rezept generiert, wenn der Zahnarzt das Arzneimittel sowohl verschrieb als auch direkt an die Patienten lieferte. Es wird erwartet, dass diese Verschreibungsquellen relativ gering sein werden; Zahnärztliche Abgabe ist in Australien selten. Verschreibungsdetails wie Dosis, Häufigkeit und Dauer der Behandlung waren nicht verfügbar, daher war es nicht möglich, die Angemessenheit der Verschreibungen zu beurteilen. Diese Daten sind nicht mit Morbiditäts- oder Mortalitätsdaten verknüpft, so dass kein Zusammenhang zwischen der Verschreibung von zahnmedizinischen Opioiden und dem Missbrauch von Opioiden festgestellt werden kann. Dennoch ermöglichten diese Daten internationale Vergleiche und zeigten Verschreibungstrends in der Mehrheit der Bevölkerung.
Diese Studie hat erhebliche Auswirkungen auf die öffentliche Gesundheit. Es sollte einen Aufruf zum Handeln für Zahnärzte hinsichtlich ihrer Rolle bei der verantwortungsvollen Verschreibung von Opioiden sowie zur Neubewertung der Empfehlungen von Opioiden in der Zahnarztpraxis auslösen. Angesichts des etablierten Missbrauchs von pharmazeutischen Opioiden in Australien5 und anderen Ländern und der damit verbundenen Belastung der öffentlichen Gesundheit sollten Zahnärzte Opioide nur verschreiben, wenn NSAIDs und Paracetamol nicht wirksam waren oder nicht toleriert werden können; Sie sollten sicherstellen, dass ein echter therapeutischer Bedarf besteht. Fortbildungsbemühungen könnten auf den angemessenen Einsatz und die Einschränkungen von Opioiden in der allgemeinen Zahnarztpraxis ausgerichtet sein, wobei zukünftige Forschungsarbeiten darauf abzielen, Strategien zur Verbesserung der Opioid-Verschreibung bei Zahnärzten auf individueller Ebene zu entwickeln.
Es könnten Strategien zur Früherkennung von Personen implementiert werden, die ein höheres Risiko haben, eine Opioidabhängigkeit zu entwickeln. Opioid-abhängige Personen neigen dazu, auch Komorbiditäten von bereits bestehenden chronischen Schmerzen und psychiatrischen Zuständen zu haben8. In einer prospektiven Studie des National Coronial Information System9 wurden für diese Todesfälle aufgrund von Codeintoxizität hohe Raten von begleitenden psychischen Erkrankungen, Substanzkonsum und chronischen Schmerzproblemen aufgezeichnet9. Angesichts der Tatsache, dass die überwiegende Quelle von Drogen für den Missbrauch hauptsächlich durch übrig gebliebene Pillen aus legitimen Rezepten besteht, die über soziale Netzwerke bezogen werden4, könnten die Hersteller die Formulierung von Opioiden in kleineren Packungsgrößen in Betracht ziehen, um die Anzahl der übrig gebliebenen Pillen aus einem Rezept zu reduzieren.
Eine weitere Maßnahme zur Unterstützung bei der Verschreibung von missbrauchsanfälligen Arzneimitteln ist das Safe Script-Programm36, das in den australischen Bundesstaaten Victoria und Tasmanien ab April 2020 obligatorisch ist. Diese Initiative ermöglicht verschreibenden Ärzten den Zugriff auf die Verschreibungsüberwachung in Echtzeit für alle Patienten, die von jedem verschreibenden Arzt und Apotheker missbrauchsanfällige Arzneimittel erwerben, um das Einkaufen von Ärzten zu unterstützen und den vermehrten Erwerb dieser Arzneimittel durch mehrere Kliniker zu verhindern. Die Initiative wird nur in zwei australischen Bundesstaaten durchgeführt und umfasst nur Ärzte, Krankenschwestern und Apotheker. Angesichts der signifikanten Zunahme der Verwendung von Codein seit der Zeitplanänderung wird die Einbeziehung von Zahnärzten in das Programm ihnen helfen, fundiertere Entscheidungen zu treffen, wenn sie Menschen, die Opioide für nichtmedizinische Zwecke suchen, Abhängigkeitsmedikamente verschreiben.