Cytomegalovirus-Ösophagitis

Cytomegalovirus-Ösophagitis

I. Was jeder Arzt wissen muss.

Cytomegalovirus (CMV) -Ösophagitis ist am häufigsten eine Erkrankung von Patienten, die immungeschwächt sind. Es sollte bei einem immungeschwächten Patienten mit Odynophagie, anhaltenden zentralen Brust- / Oberbauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen und / oder Hämatemesis vermutet werden. Es hängt am häufigsten mit der Reaktivierung des Virus bei infizierten Personen zusammen, die im Kindesalter häufig asymptomatisch infiziert sind. Bei immunkompetenten Wirten sind die Symptome im Allgemeinen milder und führen häufig nicht zu einer invasiven Bewertung (d. H. Ösophagogastroduodenoskopie ).

II. Diagnostische Bestätigung: Sind Sie sicher, dass Ihr Patient eine Cytomegalovirus-Ösophagitis hat?

Die Diagnose wird klinisch aufgrund von Symptomen vermutet, aber durch EGD und Biopsie bestätigt.

A. Geschichte Teil I: Mustererkennung:

Normalerweise weist ein immungeschwächter Wirt Folgendes auf:

• Schmerzen in der Brust

• Übelkeit und/oder Erbrechen

• Odynophagie

• Gelegentlich Hämatemesis

B. Geschichte Teil 2: Prävalenz:

Klassisch ist CMV-Ösophagitis eine Erkrankung des Immungeschwächten. Es wird häufig bei HIV-positiven Patienten (Human Immunodeficiency Virus) beobachtet, insbesondere bei Patienten mit einer CD4 + -Zahl von weniger als 200; es wird auch bei Transplantationspatienten unter Immunsuppression, bei Patienten, die über einen längeren Zeitraum Steroiden ausgesetzt waren, und bei Patienten mit Malignität, insbesondere bei Patienten, die mit einer Radiochemotherapie behandelt wurden, beobachtet.

Bei Patienten, die nicht immungeschwächt sind, wurden mildere Krankheitserscheinungen festgestellt; Die Krankheit ist bei diesen Personen häufig selbstlimitiert.

C. Geschichte Teil 3: Konkurrierende Diagnosen, die Krankheit Cytomegalovirus-Ösophagitis nachahmen können.

Candida-Ösophagitis ohne Anzeichen von Mundsoor, Herpes-simplex-Virus (HSV) -Ösophagitis und Varicella-Zoster-Virus (VZV) -Ösophagitis können alle CMV-Ösophagitis nachahmen. Bei HIV-positiven Patienten mit CD4-Werten < 200 mit Dysphagie und leichter Odynophagie (mit oder ohne Mundsoor) behandeln viele Kliniker empirisch eine Candida-Ösophagitis mit einer Studie mit oralem Fluconazol aufgrund seiner größeren Prävalenz im Vergleich zu CMV-Ösophagitis. Wenn innerhalb von 5 bis 7 Tagen keine Besserung der Symptome zu beobachten ist, ist eine obere Endoskopie zur Beurteilung der ulzerativen Ösophagitis aufgrund einer CMV-Infektion erforderlich.

In einem breiteren Kontext können Symptome auch die gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD) oder die Ulkuskrankheit (PUD) nachahmen.

D. Befunde der körperlichen Untersuchung.

Körperliche Untersuchung ist von begrenztem Nutzen bei der Diagnose von CMV-Ösophagitis.

E. Welche diagnostischen Tests sollten durchgeführt werden?

Mehrere Laborstudien können hilfreich sein, um das Differential zur CMV-Ösophagitis einzugrenzen; Die endgültige Diagnose wird auf der Grundlage von Biopsien der Läsionen gestellt.

Welche Laboruntersuchungen (falls vorhanden) sollten angeordnet werden, um die Diagnose zu stellen? Wie sind die Ergebnisse zu interpretieren?

Eine eingehende Überprüfung der serologischen Diagnose von CMV finden Sie im übergeordneten Thema.

Welche bildgebenden Untersuchungen (falls vorhanden) sollten angeordnet werden, um die Diagnose zu stellen? Wie sind die Ergebnisse zu interpretieren?

Der Goldstandard für die Diagnose ist die obere Endoskopie mit Biopsie der ulzerierten Läsionen. Geschwüre sind oft serpiginös und die umgebende Schleimhaut ist im Allgemeinen nicht betroffen. Aufgrund seiner Neigung zur Beeinflussung des immungeschwächten Wirts können gleichzeitige Candida-Plaques beobachtet werden, wenn auch eine Candida-Ösophagitis vorliegt. Die Histologie zeigt intranukleäre und intrazytoplasmatische Einschlüsse in Fibroblasten und Endothelzellen.

F. Überbelastete oder „verschwendete“ Diagnosetests im Zusammenhang mit dieser Diagnose.

Labortests einschließlich Blut-CMV-Antigen-Assays, Kulturen und DNA-Polymerase-Kettenreaktion (PCR) sind nicht nützlich für die Beurteilung des Verdachts auf CMV-Ösophagitis, da die Blutspiegel von CMV nicht zuverlässig mit der Beteiligung des Zielorgans korrelieren.

III. Standardverwaltung.

Bei immunkompetenten Patienten kann die Krankheit selbstlimitierend oder sehr mild sein und keine Therapie erfordern. Die Verwendung von Virostatika bei immunkompetenten Personen ist umstritten.

Bei immungeschwächten Patienten mit einer definitiven Diagnose einer CMV-Ösophagitis ist eine Induktionstherapie mit intravenösen (IV) Virostatika, insbesondere Ganciclovir, gerechtfertigt.

A. Sofortige Verwaltung.

Das Medikament der Wahl ist Ganciclovir (5 mg / kg zweimal täglich) für immungeschwächte Patienten; Dies sollte für 3 bis 6 Wochen fortgesetzt werden, obwohl die Umstellung von IV auf oral zum Abschluss des Kurses nach Besserung der Symptome akzeptabel ist. Alternativ kann Foscarnet (90 mg/kg zweimal täglich) für 3 bis 6 Wochen angewendet werden.

Die orale Erhaltungstherapie mit Valganciclovir nach Abschluss der Induktionsphase ist im Allgemeinen immungeschwächten Personen vorbehalten, die einen Rückfall der CMV-Gastrointestinalerkrankung (GI) erlitten haben. Valganciclovir sollte nicht zur Induktionstherapie bei immungeschwächten Wirten angewendet werden.

B. Tipps zur körperlichen Untersuchung als Leitfaden für das Management.

NA

C. Labortests zur Überwachung der Reaktion auf und Anpassungen des Managements.

Unter Ganciclovir ist eine Überwachung des zweiwöchentlichen Gesamtblutbilds (CBC) und des wöchentlichen Serumkreatinins erforderlich. Das Medikament muss möglicherweise abgesetzt werden, wenn Zytopenien problematisch werden.

Auf foscarnet sollte das zweiwöchentliche Basic Metabolic Panel (BMP) mit Magnesium und Phosphor überwacht werden. Es besteht die Gefahr einer Nephrotoxizität.

D. Langfristiges Management.

Bei einem Rückfall von CMV im GI-Trakt kann eine Erhaltungstherapie erforderlich sein.

E. Häufige Fallstricke und Nebenwirkungen des Managements

N/A

IV. Management mit Komorbiditäten

Vorsicht bei der Anwendung von Foscarnet bei Niereninsuffizienz; Dosisanpassung des Arzneimittels bei eingeschränkter Kreatinin-Clearance erforderlich.

B. Leberinsuffizienz.

Keine Änderung in der Standardverwaltung.

C. Systolische und diastolische Herzinsuffizienz

Keine Änderung des Standardmanagements.

D. Koronare Herzkrankheit oder periphere Gefäßerkrankung

Keine Änderung des Standardmanagements.

E. Diabetes oder andere endokrine Probleme

Keine Änderung des Standardmanagements.

F. Malignität

Keine Änderung des Standardmanagements.

G. Immunsuppression (HIV, chronische Steroide usw.).

Bei Patienten mit neu diagnostiziertem HIV sollte eine hochaktive antiretrovirale Therapie (HAART) eingeleitet werden, wenn die anfänglichen GI-Symptome (Übelkeit /Odynophagie) abgeklungen sind.

H. Primäre Lungenerkrankung (COPD, Asthma, ILD)

Keine Änderung des Standardmanagements.

I. Magen-Darm- oder Ernährungsprobleme

Gleichzeitige CMV-Kolitis: Die Behandlungsempfehlungen sind gleich.

J. Hämatologische oder Gerinnungsprobleme

Keine Änderung des Standardmanagements.

K. Demenz oder psychiatrische Erkrankung / Behandlung

Keine Änderung des Standardmanagements.

A. Überlegungen zum Abmelden im Krankenhaus.

Kein spezifisches Follow-up.

B. Voraussichtliche Aufenthaltsdauer.

Bei immunkompetenten Patienten mit CMV-Ösophagitis rechtfertigen die Symptome möglicherweise keinen stationären Aufenthalt für IV-Virostatika. Beim immungeschwächten Wirt wird eine initiale Induktion mit antiviraler Therapie IV empfohlen; die Induktionstherapie kann bis zu 3 Wochen dauern, aber wenn sich die Symptome bessern, kann der Patient zum Abschluss des Kurses auf orale Virostatika umgestellt werden.

C. Wann ist der Patient zur Entlassung bereit.

Patienten können entlassen werden, wenn sich die Symptome bessern und der Patient in der Lage ist, eine Diät zu tolerieren, und die Therapie kann auf oral umgestellt werden oder es wird ein geeignetes ambulantes IV-Regime festgelegt.

D. Anordnung einer klinischen Nachsorge

Eine wiederholte Endoskopie zur Dokumentation der Schleimhautheilung kann gerechtfertigt sein, insbesondere bei Patienten, die 2 bis 3 Wochen der Therapie abgeschlossen haben und noch Symptome haben. Dies kann im immungeschwächten Wirt besonders wichtig sein.

Wann und mit wem sollte die Nachsorge in der Klinik vereinbart werden.

Bei gleichzeitiger HIV-Infektion sollte der Patient innerhalb von 2 bis 3 Wochen an die Klinik für Infektionskrankheiten überwiesen werden, um eine Entlassung nach dem Krankenhaus festzustellen oder nachzuverfolgen.

Wenn eine wiederholte Endoskopie gewünscht wird, vereinbaren Sie eine GI-Nachuntersuchung innerhalb von 2-3 Wochen oder in der Nähe des Abschlusses des verordneten Medikamentenkurses.

Welche Tests sollten vor der Entlassung durchgeführt werden, um best clinic First Visit zu ermöglichen.

NA

Welche Tests sollten vor oder am Tag des Klinikbesuchs ambulant bestellt werden.

Zweimal wöchentliche CBC und wöchentliche BMP für Patienten unter Ganciclovir sind indiziert; Zweimal wöchentliche BMP mit Magnesium- und Phosphorspiegeln sind für Patienten unter Foscarnet indiziert.

E. Überlegungen zur Platzierung.

Wenn ambulante IV-Virostatika geplant sind, ist die Platzierung des zentralen Zugangs vor der Entlassung wichtig.

F. Prognose und Patientenberatung.

Die CMV-Infektion im immunkompetenten Wirt löst sich häufig spontan ohne Intervention oder Folgen auf. CMV-Ösophagitis im immungeschwächten Wirt kann wiederkehren; Dieses Risiko kann minimiert werden, indem die Therapie wie angewiesen abgeschlossen und die HAART-Therapie bei HIV-Patienten eingehalten wird.

A. Kernindikatorstandards und Dokumentation.

NA

B. Geeignete Prophylaxe und andere Maßnahmen zur Verhinderung der Rückübernahme.

Wenn Sie mit HIV in Verbindung stehen, lesen Sie bitte den Abschnitt über HIV für eine angemessene Nachsorge.