COVID-19 bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung Grad 4-5

Zusammenfassung

Einleitung: Chronische Nierenerkrankungen (CKD) erhöhen das Mortalitätsrisiko während Episoden der Coronavirus-Krankheit 2019 (COVID-19), und einige Berichte haben die hohe Inzidenz und Schwere dieser Infektion bei Dialysepatienten unterstrichen. Informationen zu COVID-19 bei CKD-Patienten ohne Dialyse sind noch nicht verfügbar. Fallberichte: Hier präsentieren wir 7 Patienten mit CKD Grad 4-5, die symptomatisch COVID-19 entwickelten; Sie machen 2,6% unserer 267 fortgeschrittenen CKD-Patienten aus. Die geschätzte GFR lag im Monat vor COVID-19 zwischen 12 und 20 ml / min. Die 3 Hauptsymptome waren Fieber, Husten und Dyspnoe, und 5 Patienten zeigten eine bilaterale Lungenentzündung. Hydroxychloroquin, Azithromycin, Ceftriaxon und Steroide waren die am häufigsten verschriebenen Medikamente. Zwei Patienten benötigten eine nichtinvasive mechanische Beatmung. Alle Patienten zeigten während der Aufnahme eine minimale bis mäßige Verschlechterung der Nierenfunktion mit einer eGFR-Abnahme unter 5 ml / min in 6 Fällen. Kein Patient benötigt eine akute Dialyse. Sechs Patienten wurden lebend entlassen und blieben zum Zeitpunkt der Meldung dialysefrei, und ein 76-jähriger Patient starb. Schlussfolgerungen: COVID-19 betrifft CKD-Patienten des Grades 4-5, die Prognose kann jedoch akzeptabel sein, wenn umgehend unterstützende Maßnahmen ergriffen werden. Diese Ergebnisse sollten in größeren Kohorten bestätigt werden, und weitere Beobachtungen sind erforderlich, um das gesamte Spektrum der klinischen Merkmale und den optimalen Ansatz für COVID-19 bei Patienten mit fortgeschrittener CKD zu verstehen.

© 2020 The Author(s) Published by S. Karger AG, Basel

Einleitung

Von der Coronavirus-Pandemie 2019 (COVID-19) sind in Spanien seit Anfang März 2020 über 233’000 Menschen betroffen . Die gemeldete Todesrate in der Allgemeinbevölkerung mit COVID-19, die in ein großes spanisches Tertiärkrankenhaus eingeliefert wurde, betrug 20.7%, mit 34% in der Untergruppe im Alter von 70-79 Jahren . Patienten mit chronischer Nierenerkrankung (CKD) haben mehrere Bedingungen, die sie zu einer Zielpopulation für das Virus machen, d. H. Ein älteres Alter, Komorbiditäten und ein gebrechliches immunologisches System. Es gibt nur wenige Informationen über die Auswirkungen von COVID-19 auf Nierenpatienten. In deskriptiven Studien in Spanien mit mehr als 20,000 Personen wurde festgestellt, dass CKD bei COVID-19-Patienten in direktem Zusammenhang mit der Mortalität steht . Patienten mit Hämodialyse, die an Behandlungszentren teilnehmen, haben ein hohes Risiko, an der Infektion zu erkranken, und unsere Gruppe hat frühzeitig ein Protokoll entwickelt, um die Ausbreitung der Infektion in Dialyseeinrichtungen zu begrenzen .

Ambulante CKD-Empfänger fortgeschrittenen Grades 4-5 können ein hohes Infektionsrisiko haben, da sie mehr Kontakt zu Krankenhauseinrichtungen haben. Informationen zu den Auswirkungen von COVID-19 in einem fortgeschrittenen CKD-Programm sind noch nicht verfügbar.

Hier präsentieren wir die Inzidenz von COVID-19 bei unseren in unserer Ambulanz kontrollierten CKD-Patienten mit überwiegend Grad 4-5 sowie die Merkmale der ersten 7 symptomatischen COVID-19-Patienten und ihre Ergebnisse bis zum Tod oder mindestens 1 Monat nach Beginn der Symptome.

Fallberichte

Alle Patienten aus unserer Kohorte mit fortgeschrittener CKD Grad 4-5 (eGFR < 30 ml / min), die zwischen dem 11. März und dem 20. April 2020 an unserer Einrichtung auf Verdacht auf eine COVID-19-Infektion untersucht wurden, wurden eingeschlossen. Klinische Daten wurden prospektiv durch Überprüfung der medizinischen Aufzeichnungen erhalten. Jeder Patient wurde bis zum Tod oder mindestens 1 Monat nach der Dialyse beobachtet. Bestätigte COVID-19 entspricht einem Patienten mit einer positiven Reverse Transkription-Polymerase-Kettenreaktion (RT-PCR) SARS-CoV2-Assay einer Probe auf einem Nasopharyngealabstrich oder bronchoalveoläre Lavage gesammelt. Vermutete, aber nicht bestätigte COVID-19 entsprechen einem Patienten mit einer negativen RT-PCR.

Bis zum 20. April waren insgesamt 10 Patienten mit Verdacht auf COVID-19 aufgenommen worden; 7 dieser Fälle wurden bestätigt. Dies führte zu einer Prävalenz von 2,6% bei unseren 267 ACKD-Patienten, die sich an einer zukünftigen Dialyse orientierten.

Demografische Faktoren, Komorbiditäten, Basisbehandlungen, klinische Merkmale, Labor- und Thoraxröntgenbefunde, spezifische Behandlungen und Ergebnisse in den 7 COVID-19 bestätigten Fällen sind in Tabelle 1 aufgeführt. Die geschätzte GFR lag im Monat vor der Infektion zwischen 12 und 20 ml / min; 2 Patienten waren Grad 5 CKD und 5 waren Grad 4 CKD. Die 3 Hauptsymptome, die bei COVID-19-bestätigten Patienten beobachtet wurden, waren Fieber, Husten und Dyspnoe. Andere häufige Symptome waren Asthenie, Myalgie, Durchfall und Kopfschmerzen. Fünf Patienten zeigten eine bilaterale Pneumonie auf der Röntgenaufnahme des Brustkorbs und 1 hatte eine einseitige Pneumonie (Abb. 1). 5 und 7) zeigten keine respiratorischen Symptome, zeigten jedoch ein gastrointestinales Muster mit Übelkeit und Durchfall als präsentierenden Merkmalen. Alle Patienten wurden in die Krankenstation eingeliefert, mit Ausnahme von Patient Nr. 5; Dieser Patient hatte kein respiratorisches Syndrom oder Lungenentzündung und wurde zu Hause überwacht.

Hydroxychloroquin, Azithromycin, Ceftriaxon und Glucocortocoide waren die am häufigsten verschriebenen Medikamente (Tabelle 1). Die Glukokortikoide wurden in verschiedenen Dosierungen wie folgt verabreicht: Fall 1, drei intravenöse Boli mit 200 Methylprednisolon; Fälle 3 und 7, Dexamethason mit 8 mg alle 8 h für 4 Tage, 4 mg alle 8 h für 4 Tage und 4 mg alle 24 h für 4 weitere Tage; und Fall 4, eine einzelne intravenöse Dosis von 60 mg Methylprednisolon am Tag ihres Todes. Tocilizumab wurde in den Fällen 1 und 4 in einer Einzeldosis von i.v. 400 mg verabreicht. Prophylaktisches Enoxaparin wurde in 5 Fällen verschrieben und keiner von ihnen zeigte thrombotische Ereignisse. Zwei Patienten erhielten keine spezifische Behandlung. Behandlungen mit Remdesivir oder Favipiravir waren zu diesem Zeitpunkt nicht verfügbar. Wir haben keine arzneimittelbedingten unerwünschten Ereignisse festgestellt.

Die Aufnahme auf die Intensivstation war für keinen Patienten indiziert, und 2 Patienten wurden mit nichtinvasiver mechanischer Beatmung behandelt. Alle Patienten zeigten während der Aufnahme eine minimale bis mäßige Verschlechterung der Nierenfunktion, aber der geschätzte GFR-Rückgang war in 6 Fällen niedriger als 5 ml / min und in den übrigen Fällen 10 ml / min, und keiner erforderte eine akute Dialyse. Die niedrigste geschätzte GFR während der COVID-19-Episode betrug 8 ml / min / m2.

Am Ende der Nachsorge wurden 6 Patienten lebend entlassen (5 davon aus dem Krankenhaus und ein weiterer aus dem häuslichen Krankenhausaufenthalt) und blieben dialysefrei. Ein Patient starb. Sie war eine 73-jährige Frau, die sich am 29.März 2020 aufgrund einer 5-tägigen Vorgeschichte von Dyspnoe, leichtem Fieber, Anosmie, Ageusie und trockenem Husten in der Notaufnahme vorstellte. Sie wurde mit der Diagnose einer bilateralen COVID-19 (PCR +) -Pneumonie und dekompensierter Herzinsuffizienz aufgenommen. Ihre Zwillingsschwester zeigte ähnliche Symptome und wurde in ein anderes Krankenhaus eingeliefert. Die Behandlung mit Hydroxychloroquin, Azithromycin und Ceftriaxon wurde am Aufnahmetag begonnen, als sie ein Atemversagen mit einem Sauerstoffbedarf von bis zu 50% FiO2 zeigte. Sie hatte eine schlechte Entwicklung mit Entsättigung und der Notwendigkeit einer nichtinvasiven mechanischen Beatmung und begann mit der Behandlung mit Tocilizumab und Dexamethason. Trotz einer anfänglichen Verbesserung (O2-Sättigung: 98%) wurde am Morgen des 2. April bei dem Patienten keine Vitalfunktionen festgestellt. Ihre Zwillingsschwester starb in derselben Nacht in einem anderen Krankenhaus.

Diskussion

Wir präsentieren unsere 7 Patienten mit CKD Grad 4-5, die während des 40-tägigen Zeitraums des epidemischen Höhepunkts in unserer Stadt COVID-19 hatten. Dies entspricht einer Prävalenz von 2,6% der in unserer fortgeschrittenen CKD-Klinik kontrollierten Patienten, d.h., ein geringerer Anteil als erwartet in einer Hochrisikopopulation in einer stark betroffenen Region . Nur 1 dieser Patienten starb, und die Mehrheit wurde geheilt und sicher entlassen. Die Symptome bei der Aufnahme waren die derzeit für diese Entität beschriebenen. Fieber war am häufigsten, gefolgt von Husten, Atemnot und Müdigkeit. Röntgenbefunde des Brustkorbs zeigten in 6 Fällen eine Lungenentzündung mit bilateraler Lungenbeteiligung in 5 Fällen, in Übereinstimmung mit vielen anderen Studien . Interessanterweise zeigten 2 Patienten, wie bereits bei Hämodialysepatienten in einer kurzen Serie festgestellt, keine respiratorischen Symptome, sondern ein gastrointestinales Muster mit Übelkeit und Durchfall als präsentierenden Merkmalen. Diese Patienten zeigten eine günstige Entwicklung. Alle Patienten zeigten während der Aufnahme eine minimale Verschlechterung der Nierenfunktion, aber der geschätzte GFR-Rückgang war in den meisten Fällen niedriger als 5 ml / min und keiner erforderte eine akute Dialyse. Infolgedessen zeigten einige dieser Patienten eine Lymphopenie, und tatsächlich wurde bei dem verstorbenen Patienten die niedrigste Lymphozytenzahl festgestellt. Andere Laborbefunde wie hohe Konzentrationen von C-reaktivem Protein, IL-6, D-Dimer und Procalcitonin wurden bei einigen Patienten beobachtet, jedoch ohne ein klares Muster im Zusammenhang mit dem Schweregrad. Für COVID-19 ist keine wirksame Behandlung verfügbar, aber die meisten unserer Patienten erhielten Kombinationen von Hydroxychloroquin und Azithromycin. Es ist nicht möglich, einen therapeutischen Vorteil für eine dieser Behandlungen festzustellen.

CKD-Patienten haben ein hohes Risiko für eine symptomatische Infektion, hauptsächlich aufgrund einer gestörten Immunantwort, chronischer Entzündung, erhöhtem oxidativem Stress, urämischer Toxinakkumulation und endothelialer Dysfunktion . Trotz der Tatsache, dass CKD das Mortalitätsrisiko während COVID-19-Episoden erhöht und einige Berichte das Risiko und die Schwere dieser Infektion bei Dialysepatienten unterstrichen haben , liegen noch keine Informationen über die Inzidenz und das Ergebnis von COVID-19 bei CKD-Patienten ohne Dialyse vor.

Zusammenfassend haben wir 7 fortgeschrittene CKD-Patienten beschrieben, die COVID-19 entwickelten. Neben Fieber, Husten, Atemnot und Müdigkeit war Durchfall häufig. Diese Ergebnisse sollten in größeren Kohorten bestätigt werden, und weitere Beobachtungen sind erforderlich, um das gesamte Spektrum der klinischen Merkmale und den optimalen Diagnose- und Behandlungsansatz für COVID-19 bei Patienten mit fortgeschrittener CKD zu verstehen. Unsere kleine Serie bestätigt, dass COVID-19 ACKD-Patienten vom Grad 4-5 betrifft, aber die Prognose kann recht gut sein, wenn umgehend unterstützende Maßnahmen ergriffen werden.

Anerkennung

Wir danken allen medizinischen und pflegerischen Mitarbeitern des Hospital del Mar für ihre engagierte Betreuung unserer Nierenpatienten während der COVID-19-Epidemie.

Ethikerklärung

Diese Studie wurde ethisch in Übereinstimmung mit der Erklärung der Weltärztekammer von Helsinki durchgeführt. Die Autoren erklären, dass sie von jedem in diesem Artikel berichteten Patienten die Zustimmung zur Veröffentlichung der in diesem Fallbericht enthaltenen Informationen über ihn erhalten haben.

Interessenkonflikterklärung

Die Autoren haben keinen Interessenkonflikt zu erklären.

Finanzierungsquellen

Für diese Arbeit wurde keine Finanzierung erhalten.

Autorenbeiträge

Alle Autoren trugen zum Management dieser Patienten bei, leisteten wesentliche Beiträge zum Konzept dieser Arbeit und genehmigten die endgültige Version dieses Papiers. S.C. und M.D.A. trugen gleichermaßen dazu bei.

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