Der Eckpfeiler des Cholesteatom-Managements ist die chirurgische Entfernung von Krankheiten mit dem primären Ziel, ein sicheres und krankheitsfreies Ohr zu erzeugen. Sekundäre Ziele der Operation sind die Erhaltung oder Wiederherstellung des Gehörs . Obwohl CWD-Verfahren einen beispiellosen Zugang zum Mittelohr zur Entfernung von Krankheiten bieten, sind sie oft mit erheblichen Nachteilen verbunden . Dazu gehören verzögerte Wundheilung, chronische Otorrhoe, unzureichende Konturierung des Außenohrs für Hörverstärkungsgeräte und möglicherweise schlechtere Ergebnisse im Vergleich zu Patienten mit CWU-Tympanomastoidectomies aufgrund von Unterschieden in der akustischen Übertragung . Um diese Komplikationen zu mildern und zu reduzieren, entscheiden sich Otologen häufig für eine CWU-Operation mit dem Wissen, dass es erhöhte Raten von Rest- und Rezidiverkrankungen gibt. Veröffentlichte Literatur hat die Rezidivraten und Resterkrankungen bei CWD im Vergleich zu CWU-Verfahren untersucht. Frühe Literatur hat hohe Rückfallraten gezeigt, mit bis zu 12,4% der CWD und 42% der CWU-Verfahren, die zu Rezidiven oder Resterkrankungen führen . Im Gegensatz dazu neuere Studien in den letzten zwei Jahrzehnten haben eine allgemeine Abnahme der Rezidivraten gezeigt, mit CWD Mastoidektomie Rezidivraten so niedrig wie 7% . In einer Metaanalyse von 4720 Patienten haben Tomlin et al. hat gezeigt, dass CWD-Verfahren ein 2,87-faches relatives Rückfallrisiko aufweisen im Vergleich zu CWU-Verfahren und befürwortete die chirurgische Erforschung in Second-Look-Verfahren .
Nach der CWU-Tympanomastoidektomie bei Cholesteatomen steht der otologische Chirurg typischerweise vor drei möglichen Szenarien mit unterschiedlichen postoperativen Managementstrategien. Innerhalb der ersten Gruppe hat der Chirurg eindeutig ein Restcholesteatom hinterlassen, von dem eine Revisionsoperation sicherlich erforderlich ist. In der zweiten Gruppe hat der Chirurg alle Spuren der Krankheit vollständig und sicher entfernt, und die klinische Überwachung und Überwachung wird ausreichen. Die dritte Gruppe, in der das Ausmaß der Krankheitsentfernung unbestimmt ist, stellt ein Managementdilemma dar. Rezidivierende und verbleibende Cholesteatome stellen ein erhebliches Risiko für den Patienten dar, wenn sie unentdeckt bleiben und anschließend nicht behandelt werden. Innerhalb dieser dritten Gruppe von Patienten wurde die Überwachung klassisch durchgeführt ein zweiter Blick Chirurgie, bestehend aus einer Tympanotomie und mögliche Entfernung von rezidivierenden oder Resterkrankungen, falls vorhanden.
Das Interesse in den letzten Jahrzehnten hat sich auf fortschrittliche bildgebende Verfahren konzentriert, um Cholesteatome im postoperativen Umfeld genau zu erkennen, um Komplikationen und Morbidität im Zusammenhang mit Operationen zu vermeiden. Mit dem Aufkommen fortschrittlicher bildgebender Verfahren wurden nicht-invasive Methoden in den diagnostischen Algorithmus zur Erkennung von Krankheiten nach anfänglicher Entfernung des Cholesteatoms eingeführt. Die verzögerte Postkontrast-T1-gewichtete MR-Bildgebung war eine der ersten bildgebenden Verfahren zur Erkennung von Cholesteatomen, die sich auf die fehlende Kontrastverstärkung bei Cholesteatomen stützte. Das Fehlen einer späten Verbesserung schloss fibrotisches entzündliches Granulationsgewebe und Narbenbildung aus . Die anschließende Entwicklung von EPI DWMRI, die üblicherweise für die intrakranielle Bildgebung verwendet wird, wurde für die Verwendung bei Cholesteatomen vorgeschlagen. Suszeptibilitätsartefakte an mehreren Luft-Knochen-Grenzflächen in der Schädelbasis und eine geringe räumliche Auflösung beeinträchtigen jedoch die Empfindlichkeit erheblich, wenn Läsionen kleiner als 5 mm sind .
Nicht-EPI-DWMRI hat in den letzten zehn Jahren EPI bei der Erkennung von postoperativem Cholesteatom aufgrund einer höheren inhärenten Auflösung, einer dünneren Schichtdicke und weniger Suszeptibilitätsartefakten weitgehend verdrängt. Diese Eigenschaften tragen alle zur verbesserten Genauigkeit bei der Erkennung von Cholesteatomen mit Empfindlichkeiten von 90-100% für Cholesteatome mit einer Größe von nur 2 mm bei. Insbesondere eine systematische Überprüfung durch Jindal et al. es wurde gezeigt, dass Nicht-EPI-DWMRI eine Sensitivität, Spezifität, einen positiven prädiktiven und einen negativen prädiktiven Wert von 91,4, 95,8, 97,3 bzw. 85,2% aufweist . In dieser aktuellen Studie ist diese verbesserte diagnostische Fähigkeit der Nicht-EPI-Bildgebung zur Erkennung von Krankheiten für Kosteneinsparungen von über 600 USD im Vergleich zur EPI-Bildgebung verantwortlich. Während die EPI-Bildgebung aufgrund ihrer geringeren Diagnosefähigkeit eine kostspieligere Alternative zur Operation darstellt, stellt die Nicht-EPI-Bildgebung innerhalb unseres probabilistischen Modells eine Kosteneinsparung von fast 400 USD dar. Dies unterstützt die Verwendung von Nicht-EPI-DWMRI beim richtigen Patienten und vermeidet die potenziellen Risiken und Komplikationen einer Revisionsohroperation wie Gesichtsnervenverletzungen, Hörverlust, Infektionen, Blutungen und die Notwendigkeit einer Vollnarkose.
Das Cholesteatom stellt eine häufige Krankheitsentität für HNO-Ärzte und subspezialisierte Otologen dar, und es wurde Interesse an den Behandlungskosten für Patienten mit dieser Pathologie geweckt. Eine retrospektive Überprüfung von 2013 in den Vereinigten Staaten schätzte, dass die durchschnittliche Krankenhausgebühr pro Patient und Jahr 10000 USD betrug . Studien haben auch die Verwendung verschiedener chirurgischer Ansätze auf Kosten untersucht. In: Bennett et al. überprüfte Medicare- und Medicaid-Erstattungen für die intraoperative endoskopische Überwachung von Cholesteatomen und stellte fest, dass die endoskopische Überwachung ($ 6100USD) kostengünstiger ist als herkömmliche Second-Look-Operationen ($ 11,829.83USD) und jährliche MRT ($ 9891.95USD) pro Patient . Dies spiegelt die Ergebnisse der aktuellen Studie wider, dass DWMRI im Vergleich zur Operation Kosteneinsparungen bietet. Leider endoskopische Überwachung wird derzeit nicht routinemäßig als primäre Überwachungsmethode in unserer Einrichtung durchgeführt, um Kosten zu generieren Daten. Darüber hinaus gibt es derzeit keine separaten Abrechnungscodes für einen rein endoskopischen Ansatz zur Krankheitsüberwachung. Zukünftige Kostenanalysestudien würden von der Untersuchung einer endoskopischen Überwachung im Vergleich zu DWMRI profitieren.
Diese Studie ist nicht ohne Einschränkungen. Mit einem falsch negativen DWMRI ist sicherlich eine Vielzahl klinischer Ergebnisse möglich, insbesondere wenn dies in Zukunft nicht in der klinischen Nachsorge festgestellt wird. Die Möglichkeit, dass dies im Umfeld eines klinisch klugen Klinikers katastrophale Folgen hat, ist jedoch äußerst gering. Wir betrachteten diese Kosten daher als vernachlässigbar, um unsere probabilistische Analyse durchzuführen. Wie bereits erwähnt, kann ein probabilistisches Modell nicht alle möglichen klinischen Ergebnisse berücksichtigen und enthält vielmehr einen vernünftigen Best-Practice-Pfad zur Schätzung der Kosten in einer Sensitivitätsanalyse. Daher war es nach sorgfältiger Überlegung die Absicht der Autoren, gezielt nur die anfängliche Nachsorge der Krankheit mit DWMRI oder Operation zu integrieren. Wir erkennen die Möglichkeit mehrerer Follow-up-Scans und Operationen im Laufe der Zeit an, Es wurde jedoch davon ausgegangen, dass ein einziger Kostenvergleich in einem Fall auf nachfolgende Entscheidungen zwischen Diagnosemodalitäten unter ähnlichen probabilistischen Bedingungen geschlossen werden kann. In unserer Analyse haben wir uns auch nicht mit der Notwendigkeit einer zweiten Operation bei vorheriger Entfernung der Gehörknöchelchenkettenerosion befasst, die eine anschließende Ossikuloplastik erforderlich macht, unabhängig vom Vorhandensein eines Cholesteatoms. Für diese Patienten kann die Notwendigkeit einer DWMRI unnötig sein, und die Kosten für beide Diagnosemodalitäten würden nicht berücksichtigt.
Eine wachsende Zahl praktizierender Cholesteatomchirurgen befürwortet nicht-klassische chirurgische Ansätze wie die CWD-Chirurgie in Kombination mit der Kanalwandrekonstruktion und / oder der Mastoid-Obliteration. Eine systematische Überprüfung der Literatur von 146 Studien mit 1534 Patienten untersuchte Raten von Rest- und rezidivierenden Cholesteatomen nach einstufiger CWU und CWD mit Mastoid-Obliteration fand akzeptable Rezidivraten von etwa 4-6% . Roux et al. untersuchte Raten von Rest- und Rezidiverkrankungen in einer konsekutiven Kohorte von 36 Patienten und fand die Rezidiv- und Restraten von Cholesteatomen nach einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 24 Monaten bei 3,1% bzw. 6,2% . Da der aktuelle Studienfokus darin bestand, Kostenoptionen zwischen DWMRI und Second Look zu unterscheiden, unterschieden wir nicht zwischen solchen Patienten, die sich in unserem probabilistischen Modell unterschiedlichen anfänglichen Cholesteatomoperationen unterzogen. Zukünftige prospektive oder retrospektive Patientenkostenstudien könnten den Unterschied zwischen diesen und klassischeren chirurgischen Methoden untersuchen und ob sich die individuellen patientenbezogenen Kosten innerhalb einer Subgruppenanalyse unterscheiden.
Darüber hinaus wurden chirurgische Wiederherstellungs- und opportunistische Kosten für den Patienten nicht berücksichtigt Studiendesign und methodische Schwierigkeiten bei der Zuordnung von Kosten zu Patientenwerten. Zukünftige Studien könnten die Kostenwirksamkeit oder den Kostennutzen jedes dieser Arme im Entscheidungsmodell untersuchen und vergleichen und das Timing als Faktor berücksichtigen.