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4.4 Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung

Gefährliche und schädliche Anwendung.

Aspen Codeine tablets enthält das Opioid Codein und ist ein potenzielles Missbrauchs-, Missbrauchs- und Suchtmittel. Sucht kann bei Patienten auftreten, denen Aspen-Codein-Tabletten in empfohlenen Dosen verschrieben werden.
Das Suchtrisiko ist bei Patienten mit einer persönlichen oder familiären Vorgeschichte von Drogenmissbrauch (einschließlich Alkohol und verschreibungspflichtigen und illegalen Drogen) oder psychischen Erkrankungen erhöht. Das Risiko steigt auch, je länger das Medikament verwendet wird und mit höheren Dosen. Die Patienten sollten auf ihre Risiken für Opioidmissbrauch oder Sucht untersucht werden, bevor Aspen Codein Tabletten verschrieben werden.
Alle Patienten, die Opioide erhalten, sollten routinemäßig auf Anzeichen von Missbrauch und Missbrauch überwacht werden. Opioide werden von Menschen mit Sucht gesucht und können Ablenkung unterliegen. Strategien zur Verringerung dieser Risiken umfassen die Verschreibung des Arzneimittels in der kleinsten geeigneten Menge und die Beratung des Patienten über die sichere Lagerung und ordnungsgemäße Entsorgung nicht verwendeter Arzneimittel (siehe Abschnitt 6.4 Besondere Vorsichtsmaßnahmen für die Lagerung; Abschnitt 6.6 Besondere Vorsichtsmaßnahmen für die Entsorgung). Vorsicht Patienten, dass der Missbrauch von oralen oder transdermalen Formen von Opioiden durch parenterale Verabreichung zu schwerwiegenden unerwünschten Ereignissen führen kann, die tödlich sein können.
Patienten sollten angewiesen werden, Aspen Codein Tabletten nicht mit anderen zu teilen.

Atemdepression.

Schwere, lebensbedrohliche oder tödliche Atemdepression kann bei der Verwendung von Opioiden auftreten, selbst wenn sie wie empfohlen angewendet wird. Es kann jederzeit während der Anwendung von Aspen Codein Tabletten auftreten, aber das Risiko ist zu Beginn der Therapie oder nach einer Dosiserhöhung am größten. Die Patienten sollten zu diesen Zeiten engmaschig auf Atemdepression überwacht werden.
Das Risiko einer lebensbedrohlichen Atemdepression ist auch bei älteren, gebrechlichen oder geschwächten Patienten bei Patienten mit bestehender Beeinträchtigung der Atemfunktion (z. B. chronisch obstruktive Lungenerkrankung) höher; asthma), bei Patienten mit eingeschränkter Leberfunktion (siehe Anwendung bei eingeschränkter Leberfunktion) und bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion (siehe Anwendung bei eingeschränkter Nierenfunktion). Opioide sollten bei diesen Patienten mit Vorsicht und unter strenger Überwachung angewendet werden (siehe Abschnitt 4.2 Dosierung und Art der Anwendung). Die Anwendung von Opioiden ist bei Patienten mit schweren Atemwegserkrankungen, akuten Atemwegserkrankungen und Atemdepression kontraindiziert (siehe Abschnitt 4.3 Kontraindikationen).

Das Risiko einer Atemdepression ist größer bei der Verwendung von hohen Dosen von Opioiden, insbesondere hochwirksamen und modifizierten Freisetzungsformulierungen, und bei Opioid-naïven Patienten. Die Einleitung der Opioidbehandlung sollte am unteren Ende der Dosierungsempfehlungen mit sorgfältiger Titration der Dosen erfolgen, um eine wirksame Schmerzlinderung zu erreichen. Eine sorgfältige Berechnung der äquianalgetischen Dosen ist erforderlich, wenn Opioide gewechselt oder von Formulierungen mit sofortiger Freisetzung auf Formulierungen mit veränderter Freisetzung umgestellt werden, zusammen mit der Berücksichtigung pharmakologischer Unterschiede zwischen Opioiden. Erwägen Sie, das neue Opioid mit einer reduzierten Dosis zu beginnen, um die individuelle Variation des Ansprechens zu berücksichtigen.

Risiken bei gleichzeitiger Anwendung von Benzodiazepinen oder anderen ZNS-Depressiva, einschließlich Alkohol.

Die gleichzeitige Anwendung von Opioiden und Benzodiazepinen oder anderen ZNS-Depressiva, einschließlich Alkohol, kann zu Sedierung, Atemdepression, Koma und Tod führen. Aufgrund dieser Risiken sollte die gleichzeitige Verschreibung von Aspen-Codein-Tabletten mit ZNS-Depressiva wie anderen Opioid-Analgetika, Benzodiazepinen, Gabapentinoiden, Cannabis, Sedativa, Hypnotika, trizyklischen Antidepressiva, Antipsychotika, Antihistaminika, zentralaktiven Antiemetika und anderen ZNS-Depressiva Patienten vorbehalten sein, für die andere Behandlungsoptionen nicht möglich sind. Wenn entschieden wird, Aspen Codein-Tabletten gleichzeitig mit einem der Arzneimittel zu verschreiben, sollte die niedrigste wirksame Dosis angewendet werden und die Behandlungsdauer sollte so kurz wie möglich sein. Die Patienten sollten engmaschig auf Anzeichen und Symptome einer Atemdepression und Sedierung überwacht werden. Patienten und ihre Betreuer sollten auf diese Symptome aufmerksam gemacht werden. Patienten und ihre Betreuer sollten auch über die möglichen Schäden durch Alkoholkonsum während der Einnahme von Aspen-Codein-Tabletten informiert werden.

Verwendung von Opioiden bei chronischen (langfristigen) Nicht-Krebs-Schmerzen (CNCP).

Opioid-Analgetika haben eine etablierte Rolle bei der Behandlung von akuten Schmerzen, Krebsschmerzen und Palliativ- und End-of-Life-Pflege. Aktuelle Erkenntnisse unterstützen Opioid-Analgetika im Allgemeinen nicht bei der Verbesserung von Schmerz und Funktion bei den meisten Patienten mit chronischen Nicht-Krebs-Schmerzen. Die Entwicklung von Toleranz und körperlicher Abhängigkeit sowie das Risiko von Nebenwirkungen, einschließlich gefährlicher und schädlicher Verwendung, nehmen mit der Zeitdauer zu, in der ein Patient ein Opioid einnimmt. Die Verwendung von Opioiden zur Langzeitbehandlung von CNCP wird nicht empfohlen.

Die Verwendung eines Opioids zur Behandlung von CNCP sollte nur in Betracht gezogen werden, nachdem maximierte nicht-pharmakologische und Nicht-Opioid-Behandlungen ausprobiert und für unwirksam befunden wurden, nicht toleriert oder anderweitig unzureichend, um eine ausreichende Schmerzbehandlung zu gewährleisten. Opioide sollten nur als Bestandteil einer umfassenden multidisziplinären und multimodalen Schmerztherapie verschrieben werden.
Die Opioidtherapie bei CNCP sollte als Versuch gemäß den klinischen Richtlinien und nach einer umfassenden biopsychosozialen Beurteilung eingeleitet werden hat eine Ursache für die Schmerzen und die Angemessenheit der Opioidtherapie für den Patienten festgestellt (siehe Gefährliche und schädliche Verwendung oben). Das erwartete Ergebnis der Therapie (Schmerzreduktion statt vollständiger Schmerzlinderung, verbesserte Funktion und Lebensqualität) sollte vor Beginn der Opioidbehandlung mit dem Patienten besprochen werden, wobei vereinbart werden sollte, die Behandlung abzubrechen, wenn diese Ziele nicht erreicht werden.
Aufgrund des unterschiedlichen Ansprechens der einzelnen Patienten auf Opioide wird empfohlen, alle Patienten mit der niedrigsten geeigneten Dosis zu beginnen und zu titrieren, um ein angemessenes Maß an Analgesie und Funktionsverbesserung bei minimalen Nebenwirkungen zu erreichen. Produkte mit sofortiger Wirkstofffreisetzung sollten nicht zur Behandlung chronischer Schmerzen angewendet werden, können jedoch bei opioid-naïven Patienten für kurze Zeit angewendet werden, um ein Toleranzniveau zu entwickeln, bevor auf eine Formulierung mit modifizierter Wirkstofffreisetzung umgestellt wird. Eine sorgfältige und regelmäßige Beurteilung und Überwachung ist erforderlich, um den klinischen Bedarf an einer laufenden Behandlung festzustellen. Brechen Sie die Opioidtherapie ab, wenn sich die Schmerzen und / oder die Funktion während des Versuchszeitraums nicht verbessern oder wenn Hinweise auf Missbrauch oder Missbrauch vorliegen. Die Behandlung sollte nur fortgesetzt werden, wenn die Studie gezeigt hat, dass der Schmerz auf Opioide anspricht und eine funktionelle Verbesserung vorliegt. Der Zustand des Patienten sollte regelmäßig überprüft und die Dosis langsam verringert werden, wenn die Opioidbehandlung nicht mehr angemessen ist (siehe Absetzen von Opioiden).

Toleranz, Abhängigkeit und Rückzug.

Neuroadaptation der Opioidrezeptoren an wiederholte Verabreichung von Opioiden kann Toleranz und körperliche Abhängigkeit erzeugen. Toleranz ist die Notwendigkeit, die Dosen zu erhöhen, um die Analgesie aufrechtzuerhalten. Toleranz kann sowohl für die gewünschten als auch für die unerwünschten Wirkungen des Opioids auftreten.

Körperliche Abhängigkeit, die nach mehreren Tagen bis Wochen fortgesetzter Opioidverwendung auftreten kann, führt zu Entzugserscheinungen, wenn das Opioid abrupt abgesetzt oder die Dosis signifikant reduziert wird. Entzugserscheinungen können auch nach Verabreichung eines Opioid-Antagonisten (z. B. Naloxon) oder eines partiellen Agonisten (e.g. Buprenorphin). Dysphorie, Unruhe / Unruhe, Tränenfluss, Rhinorrhoe, Gähnen, Schwitzen, Schüttelfrost, Myalgie, Mydriasis, Reizbarkeit, Angstzustände, zunehmende Schmerzen, Rückenschmerzen, Gelenkschmerzen, Schwäche, Bauchkrämpfe, Schlaflosigkeit, Übelkeit, Anorexie, Erbrechen, Durchfall, erhöhter Blutdruck, erhöhte Atemfrequenz und erhöhte Herzfrequenz.
Beim Absetzen von Aspen-Codein-Tabletten bei einer Person, die möglicherweise körperlich abhängig ist, sollte das Arzneimittel nicht abrupt abgesetzt, sondern durch allmähliche Dosisverringerung abgesetzt werden (siehe Absetzen von Opioiden; siehe Abschnitt 4.2 Dosis und Art der Anwendung).

Versehentliche Einnahme/Exposition.

Versehentliche Einnahme oder Exposition von Aspen Codein Tabletten, insbesondere von Kindern, kann zu einer tödlichen Überdosierung von führen. Patienten und ihre Angehörigen sollten über die sichere Lagerung und Entsorgung nicht verwendeter Aspen Codein-Tabletten informiert werden (siehe Abschnitt 6.4 Besondere Vorsichtsmaßnahmen für die Lagerung; Abschnitt 6.6 Besondere Vorsichtsmaßnahmen für die Entsorgung).

Hyperalgesie.

Hyperalgesie kann bei der Verwendung von Opioiden auftreten, insbesondere bei hohen Dosen. Hyperalgesie kann sich als unerklärlicher Anstieg der Schmerzen, erhöhte Schmerzen mit zunehmender Opioiddosierung oder diffuse Empfindlichkeit manifestieren, die nicht mit dem ursprünglichen Schmerz verbunden ist. Hyperalgesie sollte nicht mit Toleranz verwechselt werden (siehe Toleranz, Abhängigkeit und Entzug). Bei Verdacht auf Opioid-induzierte Hyperalgesie sollte die Dosis reduziert und nach Möglichkeit verringert werden. Ein Wechsel zu einem anderen Opioid kann erforderlich sein.

Absetzen von Opioiden.

Ein abruptes Absetzen oder eine rasche Verringerung der Dosis bei einer Person, die körperlich von einem Opioid abhängig ist, kann zu schweren Entzugserscheinungen und unkontrollierten Schmerzen führen (siehe Toleranz, Abhängigkeit und Entzug). Solche Symptome können dazu führen, dass der Patient andere Quellen für legale oder illegale Opioide sucht. Opioide sollten bei einem Patienten, der körperlich abhängig ist, nicht abrupt abgesetzt werden, sondern durch langsame Dosisverringerung. Zu den Faktoren, die bei der Entscheidung über den Abbruch oder die Verringerung der Therapie zu berücksichtigen sind, gehören die Dosis und Dauer des Opioids, das der Patient eingenommen hat, die Art der behandelten Schmerzen und die physischen und psychischen Eigenschaften des Patienten. Ein multimodaler Ansatz zur Schmerzbehandlung sollte vorhanden sein, bevor eine Opioid-analgetische Verjüngung eingeleitet wird. Während des Tapering benötigen die Patienten eine regelmäßige Überprüfung und Unterstützung, um eine Zunahme von Schmerzen, psychischer Belastung und Entzugserscheinungen zu bewältigen.

Es gibt keine Standard-Tapering-Zeitpläne, die für alle Patienten geeignet sind, und ein individueller Plan ist erforderlich. Im Allgemeinen sollte das Tapering eine Dosisreduktion von nicht mehr als 10 bis 25 Prozent alle 2 bis 4 Wochen beinhalten (siehe Abschnitt 4.2 Dosierung und Art der Anwendung). Wenn bei dem Patienten erhöhte Schmerzen oder schwerwiegende Entzugserscheinungen auftreten, kann es erforderlich sein, zur vorherigen Dosis zurückzukehren, bis sie stabil ist, bevor mit einer allmählicheren Verjüngung fortgefahren wird.
Beim Absetzen von Opioiden bei einem Patienten mit Verdacht auf Opioidkonsumstörung sollte die Notwendigkeit einer medikamentös unterstützten Behandlung und / oder Überweisung an einen Spezialisten in Betracht gezogen werden.

Metabolisierung von CYP2D6.

Aspen-Codein-Tabletten sind kontraindiziert für die Anwendung bei Patienten, die ultraschnelle CYP2D6-Metabolisierer sind.
Codein wird durch das Leberenzym CYP2D6 zu Morphin, seinem aktiven Metaboliten, metabolisiert. Wenn ein Patient einen Mangel hat oder dieses Enzym vollständig fehlt, wird keine ausreichende analgetische Wirkung erzielt. Wenn der Patient jedoch ein extensiver oder ultraschneller Metabolisierer ist, besteht auch bei häufig verschriebenen Dosen ein erhöhtes Risiko, Nebenwirkungen einer Opioidtoxizität zu entwickeln. Diese Patienten wandeln Codein schnell in Morphin um, was zu höheren Serummorphinspiegeln als erwartet führt. Allgemeine Symptome einer Opioidtoxizität sind Verwirrtheit, Schläfrigkeit, flache Atmung, kleine Pupillen, Übelkeit, Erbrechen, Verstopfung und Appetitlosigkeit. In schweren Fällen kann dies Symptome einer Kreislauf- und Atemdepression einschließen, die lebensbedrohlich und sehr selten tödlich sein können. Kinder sind aufgrund ihrer unreifen Atemwegsanatomie besonders anfällig. Todesfälle wurden bei Kindern mit schnellem Stoffwechsel berichtet, denen Codein zur Analgesie nach Adenotonsillektomie verabreicht wurde. Morphin kann auch von Säuglingen über die Muttermilch aufgenommen werden, was bei Säuglingen mit schnell metabolisierenden Müttern, die Codein einnehmen, das Risiko einer Atemdepression verursacht.
Die Prävalenz des ultraschnellen Metabolismus von Codein durch CYP2D6 bei Kindern ist nicht bekannt, es wird jedoch angenommen, dass sie der bei Erwachsenen berichteten ähnelt. Die Prävalenz ultraschneller Metabolisierer wird auf 1% bei Personen chinesischer, japanischer und hispanischer Abstammung, 3% bei Afroamerikanern und 1% -10% bei Kaukasiern geschätzt. Die höchste Prävalenz (16% -28%) tritt in nordafrikanischen, äthiopischen und arabischen Populationen auf. (Siehe Pädiatrische Anwendung; siehe Abschnitt 4.6 Fertilität, Schwangerschaft und Stillzeit, Anwendung in der Stillzeit.)

Alarmierende und atypische Wirkungen treten manchmal bei älteren Menschen auf, und die Dosierung sollte bei älteren und geschwächten Patienten reduziert werden. Es sollte mit äußerster Vorsicht bei Patienten mit Hypothyreose, Nebennierenrindeninsuffizienz (z. Addison-Krankheit), Schock, Myxödem, akute Alkoholintoxikation und Delirium tremens, da Codein die Symptome verschlimmern oder das Risiko einer Atemwegs- und / oder ZNS-Depression erhöhen kann.
Nach längerer Verabreichung von Codein kann eine körperliche und / oder psychische Abhängigkeit auftreten. Toleranz kann sich auch nach längerer Verabreichung entwickeln. Codein produziert weniger Euphorie und Sedierung als Morphin und ist kein völlig zufriedenstellender Ersatz für Morphin bei Morphinabhängigen. Entzugserscheinungen entwickeln sich langsamer als bei Morphin und sind milder.
Die Diagnose oder der klinische Verlauf akuter abdominaler Erkrankungen können durch die Verwendung von Analgetika verdeckt werden. Da Opioide die Magenmotilität verändern können, sollten sie bei Patienten, die sich kürzlich einer Magen-Darm-Operation unterzogen haben, mit Vorsicht angewendet werden. Bei schweren entzündlichen Darmerkrankungen kann das Risiko eines toxischen Megakolons durch Opioidkonsum erhöht sein, insbesondere bei wiederholter Dosierung.
Codein muss bei Patienten mit verminderter respiratorischer Reserve (z. b. bei Emphysem, Kyphoskoliose, Hypoxie, Hyperkapnie oder sogar schwerer Adipositas), Cor pulmonale oder chronisch obstruktiver Lungenerkrankung, da Codein Atemwegserkrankungen verschlimmern kann.
Vorsicht ist geboten bei der Verabreichung von Codein und anderen Opioid-Analgetika an Patienten mit Herzrhythmusstörungen oder Krämpfen in der Vorgeschichte. Diese Zustände können durch Opioide induziert oder verschlimmert werden.
Opioide können eine Gallenkontraktion verursachen und sollten daher bei zugrunde liegenden Gallenblasenerkrankungen oder Gallensteinen mit Vorsicht angewendet werden.
Codein sollte bei Patienten mit ZNS-Depression, wenn überhaupt, mit großer Vorsicht angewendet werden, da Codein den Zustand verschlimmern kann.

Anwendung bei Leberfunktionsstörungen.

Codein wird von der Leber metabolisiert und sollte bei Patienten mit Lebererkrankungen mit Vorsicht angewendet werden, da eine erhöhte Bioverfügbarkeit nach oraler Verabreichung oder kumulative Effekte auftreten können.

Anwendung bei Nierenfunktionsstörungen.

Opioidkonsum kann zu Harnverhalt führen, daher sollten solche Arzneimittel bei Patienten mit Prostatahypertrophie oder -obstruktion, Harnröhrenstriktur oder kürzlich durchgeführten Harnwegsoperationen mit Vorsicht angewendet werden. Opioide und ihre Metaboliten werden hauptsächlich über die Nieren ausgeschieden. Aus diesem Grund besteht bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion ein erhöhtes Risiko für Nebenwirkungen.

Anwendung bei älteren Menschen.

Ältere Menschen haben häufiger eine altersbedingte Nierenfunktionsstörung und sind möglicherweise anfälliger für die respiratorischen Wirkungen von Opioid-Analgetika. Eine Dosisreduktion kann erforderlich sein.

Pädiatrische Anwendung.

Aspen Codein Tabletten sind kontraindiziert für die Anwendung bei Kindern:
jünger als 12 Jahre;
im Alter zwischen 12 und 18 Jahren, bei denen die Atemfunktion beeinträchtigt sein könnte, einschließlich nach Tonsillektomie und / oder Adenoidektomie bei obstruktiver Schlafapnoe. Atemdepression und Tod traten bei einigen Kindern auf, die nach Tonsillektomie und / oder Adenoidektomie Codein erhielten und aufgrund eines CYP2D6-Polymorphismus Anzeichen für ultraschnelle Metabolisierer von Codein aufwiesen.
(Siehe Abschnitt 4.4 Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Metabolisierung von CYP2D6.)

Auswirkungen auf Labortests.

Studien zur Magenentleerung.

Opioid-Analgetika verzögern die Magenentleerung, wodurch die Testergebnisse ungültig werden.

Hepatobiliäre Bildgebung mit Technetium Tc 99m Disofenin.

Die Abgabe von Technetium Tc 99m Disofenin an den Dünndarm kann verhindert werden, da Opioid-Analgetika eine Verengung des Oddi-Schließmuskels und einen erhöhten Druck der Gallenwege verursachen können. Diese Aktionen führen zu einer verzögerten Visualisierung und ähneln somit einer Obstruktion des gemeinsamen Gallengangs.

Zerebrospinalflüssigkeit (CSF) Druck.

Der zerebrospinale Flüssigkeitsdruck kann erhöht sein. Dieser Effekt ist sekundär zur durch Atemdepression induzierten Kohlendioxidretention.

Plasma-Amylase-Aktivität und Plasma-Lipase-Aktivität.

Diese können erhöht sein, da Opioid-Analgetika Kontraktionen des Oddi-Schließmuskels und einen erhöhten Druck der Gallenwege verursachen können. Der diagnostische Nutzen von Bestimmungen dieser Enzyme kann bis zu 24 Stunden nach Verabreichung des Medikaments beeinträchtigt sein.