Takeaway-Punkte:
- Watch and Wait kann eine geeignete Behandlungsstrategie sein
- Es gibt keine Hinweise darauf, dass eine frühzeitige Behandlung bei chronischer lymphatischer Leukämie (CLL) von Nutzen ist.
- Die Behandlung sollte auf dem basieren, was bei uns Patienten vor sich geht, und in den meisten Fällen nicht auf unserer ALC (absolute Lymphozytenzahl).
Quiz (Wo wir Doktor spielen können)
Neun Monate nach der Diagnose sagt Ihnen ein Mitpatient mit CLL, dass seine WBC (Anzahl der weißen Blutkörperchen) 49.000 mit einer ALC (absolute Lymphozytenzahl) von 42.000 beträgt. Er hat Cluster von 2 x 1 cm Knoten in beiden Achseln (Achselhöhlen). Labore sind ansonsten OK. Er fühlt sich gut, nur ein bisschen müde und gestresst. Er fragt, welche Symptome oder Laborergebnisse darauf hindeuten könnten, dass es Zeit für eine Behandlung ist. Du sagst es ihm:
- Ungeklärtes Fieber >38 °C x 2 Wochen ohne Infektion
- Ungeklärter Gewichtsverlust >10% über 6 Monate
- Nächtlicher Schweißausbruch >1 Monat ohne Infektion
- Starke Müdigkeit
- WBC >100,000
- Alle oben genannten
- 1-4
Die richtige Antwort ist Nummer 7.
Viele Ärzte verstehen es falsch und antworten # 6.
Dies ist ein weiterer guter Grund, unser eigener Experte zu werden oder sicherzustellen, dass wir uns mit einem beraten.
Gründe für die Behandlung sind:
- B-Symptome (es gibt keine A-Symptome)
- Gewichtsverlust >10% des Körpergewichts in den letzten 6 Monaten
- Schwere Müdigkeit (ambulant und in der Lage, sich selbst zu versorgen, aber keine Arbeitstätigkeiten auszuführen)
- Fieber > 38 ° C für mindestens 2 Wochen ohne Anzeichen einer Infektion
- Nächtliches Schwitzen für mehr als einen Monat ohne Anzeichen einer Infektion
- Anzeichen eines fortschreitenden Knochenmarkversagens, das sich durch niedrige Blutwerte (Zytopenien) einschließlich Anämie (niedrige rote Blutkörperchen) oder Thrombozytopenie (niedrig) manifestiert thrombozyten)
- Massive oder symptomatische Splenomegalie (vergrößerte Milz)
- Massive Lymphknoten oder Knotencluster (> 10 cm) oder progressive oder symptomatische Lymphadenopathie (vergrößerte Lymphknoten)
- Autoimmune hämolytische Anämie (AIHA, bei der der Körper seine eigenen roten Blutkörperchen angreift) und / oder Immunthrombozytopenische Purpura (ITP, bei der der Körper seine eigenen Blutplättchen angreift), die schlecht auf Standardtherapie
- Steigender ALC mit einem Anstieg von mehr als 50% über einen Zeitraum von 2 Monaten oder einer Lymphozytenverdopplungszeit (LDT) <6 Monate. Wenn ALC < 30.000 ist, sollte LDT nicht als einziges Kriterium für den Beginn der Behandlung verwendet werden.
- Die letzte Indikation zur Behandlung, nämlich ein schnell ansteigender ALC, ist umstritten.
Bitte beachten Sie, dass es kein absolutes ALC-Niveau gibt, das eine Behandlung erfordert.
Vorwort:
Hämatologie im Allgemeinen und CLL speziell sind voll von Jargon und Akronymen, die sowohl überwältigend als auch entmutigend sein können. Mit der Zeit und Erfahrung werden Sie mit der Terminologie und den Akronymen vertraut. Wir werden versuchen, jeden medizinischen Begriff zu erklären, wenn er zum ersten Mal in einem Artikel erscheint, aber wir werden die wahre Terminologie verwenden, damit Sie Komfort und Vertrautheit mit den medizinischen Begriffen gewinnen, die Sie in Ihren Laborberichten und in medizinischen Artikeln sehen werden. Wir haben auch ein Glossar und eine Liste von Abkürzungen und Akronymen für Ihre Referenz zur Verfügung gestellt.
Beobachten und warten:
Es scheint so kontraintuitiv. Und frustrierend. Wir lernen, dass wir Krebs haben, und dann wird uns gesagt, wir sollen auf unseren Händen sitzen und zusehen und warten, bis unser Krebs schlimm genug wird, dass wir ihn behandeln müssen. Sollten wir nicht versuchen, es auszuschalten, wenn es noch in den Kinderschuhen steckt und kein aggressiver und oft sperriger Gegner geworden ist? Die Antwort auf diese Frage ab heute ist ein klares NEIN!
Der Grund für diese Empfehlung ist, dass wir die Behandlung vermeiden, bis wir signifikante Symptome haben (siehe Artikel über Symptome) und stattdessen „Aufpassen und warten“ oder wie viele von uns „Aufpassen und sich sorgen“ sagen, da es keine Hinweise darauf gibt, dass frühe Therapien hilfreich sind. Tatsächlich verglich diese berühmte Studie, die 1998 veröffentlicht wurde, „Watch And Wait“ mit einer frühzeitigen Intervention mit Chlorambucil, einer oralen Chemotherapie und zu dieser Zeit dem Standard der Versorgung, und stellte fest, dass die Gruppe unter Chlorambucil etwas schlechter abschneidete.
Zugegeben, wir haben heute viel bessere Behandlungen. Was wir jetzt wissen, ist, dass wir damals nicht wussten, dass ein signifikanter Prozentsatz von uns auf der Grundlage unserer prognostischen Indikatoren vorhergesagt werden kann, möglicherweise nie eine Behandlung zu benötigen und eine normale Lebenserwartung zu haben. Selbst eine „sanfte“ Chemotherapie wie Chlorambucil kann eine bereits normale Lebensspanne nicht verbessern und erhöht eher die Mortalität und Morbidität für diese Gruppe.
Seit dieser Studie von 1998, wie Dr. Furman im folgenden Video betont, hat sich aus verschiedenen Gründen nichts als positiv für die Verbesserung unseres Gesamtüberlebens erwiesen, aber es gibt Gründe zu der Annahme, dass es sich lohnt, Studien einzurichten, um zu untersuchen, ob es hilfreich sein könnte, bei einigen der neueren Medikamente bei Patienten mit dem höchsten Risiko früher einzugreifen.
Bis wir die Ergebnisse von Studien haben, in denen neuere Wirkstoffe verwendet werden, bevor es bei unbehandelten Patienten „Gründe zur Behandlung“ gibt, unterstützen die Daten einfach keine frühzeitige Behandlung. Aber davon abgesehen denke ich, dass diese Versuche durchgeführt werden müssen, um diese Theorie zu testen.
GRÜNDE FÜR DIE BEHANDLUNG:
Die Take-Away-Punkte am Anfang des Artikels listen auf, was die Experten am meisten zustimmen, sind gültige Gründe, die Behandlung zu beginnen. Verstehen Sie, dass diese Richtlinien zusammengestellt wurden, indem viele CLL-Experten in einen Raum gebracht und die Tür verschlossen wurden, bis sie sich auf ein Regelwerk geeinigt hatten. Sie wurden nie in klinischen Studien untersucht. Sie machen einfach Sinn.
Darüber hinaus sind diese Regeln nicht schwer und schnell. Zum Beispiel ist eine Thrombozytenzahl von weniger als 100.000 ungewöhnlich niedrig und ein Indikator für die Behandlung in den meisten Richtlinien, aber wenn es stabil ist und nicht in einem freien Fall, dann ist es sinnvoll, mit unserem Arzt die Möglichkeit zu warten und dem Trend zu folgen. Die Sorge ist, dass, wenn unsere Zählungen zu niedrig gingen, die meisten Therapien vom Tisch wären, da wir einen weiteren Abfall unserer Blutspiegel, der bei mehr Chemo so häufig ist, nicht tolerieren könnten. Nun, während dies immer noch eine Sorge ist, ist es heute weniger so, weil viele der neuen Behandlungsmöglichkeiten nicht so hart für das Knochenmark sind und sicherer verwendet werden können, selbst wenn wir bereits niedrige Zählungen haben.
Das bleibt der knifflige Teil. Wir wollen nicht warten, bis wir zu krank sind, um die notwendige Therapie zur Kontrolle unserer Krankheit zu tolerieren, aber wir wollen sicher nicht zu früh eingreifen.
OncLive Peer Exchange Video:
Einführung: Upfront-Behandlung bei Patienten mit CLL
Dieses Video zeigt ein Who-is-Who in der CLL-Forschung. Ich bin OncLive dankbar, dass Sie es arrangiert und veröffentlicht haben youtube.com . Es befasst sich mit der Frage, wann zu behandeln und das Risiko einer zu frühen Behandlung.
Dr. Kipps sagt und ich stimme zu: „Wir haben eine Menge neuer, sehr aufregender Behandlungen, aber ich denke, es ist eine faire Aussage, dass ich, wenn ich ein CLL-Patient wäre, viel lieber morgen mit einem noch besseren Verständnis darüber behandelt werden würde, wie man diese neuen Mittel einsetzt, als heute behandelt zu werden.“
Brian Koffman 2/24 Herausgegeben von Terry Evans
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