Abstract
Wir berichten über Netzhautstrukturveränderungen eines 37-jährigen Mannes, bei dem der gleichzeitige Verschluss der Cilioretinalarterie und der zentralen Netzhautvene diagnostiziert wurde. Es wurde eine umfassende ophthalmologische Auswertung durchgeführt, gefolgt von Spektral-Domänen-optischer Kohärenztomographie (SD-OCT, Heidelberg), optischer Kohärenztomographie-Angiographie (OCT-Angiographie, Optovue Inc., Fremont, Kalifornien, USA), Fluoreszeinangiographie und Farbfundusfotografie. Die Verwendung der OCT-Angiographie und der en face SD-OCT-Bildgebung als Zusatztest zur Kartierung korrelativer parazentraler Skotome während des Follow-ups ermöglichte es uns, den Verschluss der cilioretinalen Arterie auf die beste Weise zu bewerten, da zufriedenstellende Bilder der normalen Netzhautgefäßnetze und Bereiche mit Nichtperfusion und Stauung auf verschiedenen Netzhautebenen erhalten wurden.
1. Einleitung
Der Verschluss der Cilioretinalarterie ist sehr selten und macht 5% der Netzhautarterienverschlüsse aus . Die optische Kohärenztomographie-Angiographie (OCT-Angiographie) ist eine neue Bildgebungstechnologie, die eine schnelle, nichtinvasive Beurteilung der mikrovaskulären Perfusion in der gesamten Makularegion ermöglicht und das Potenzial bietet, eine quantitative Beurteilung durchzuführen. Die OCT-Angiographie hat die Fähigkeit, jede Schicht des Netzhautmikrogefäßsystems in normalen und pathologischen Augen ohne Farbstoffinjektion zu segmentieren . Hierin zielten wir darauf ab, das Aussehen der peri- und parafovealen Makula-Mikrovaskulatur bei einem visuell asymptomatischen jungen Patienten mit dem Verschluss der Cilioretinalarterie in der chronischen Phase mit OCT-A zu charakterisieren und verschiedene Bildgebungsmodalitäten zu vergleichen.
2. Fallbericht
Ein 37-jähriger Mann ohne Vorgeschichte von Augen- und Systempathologie zeigte 10 Tage lang eine schmerzlose visuelle Abnahme seines rechten Auges. Er hatte 30 Tage lang an mehreren Episoden von Amaurosis fugax gelitten. Klinische Untersuchung, Spektraldomänen-OCT (SD-OCT), OCT-Angiographie (XR Av), Softwareversion 2015.1.1.98, Optovue Inc., Fremont, Kalifornien, USA), Fluoreszeinangiographie und Farbfundusfotografie sowie systemische und Laboruntersuchungen wurden verwendet, um Befunde bei Patienten mit cilioretinalem Arterienverschluss in Kombination mit zentralem Netzhautvenenverschluss zu dokumentieren. Der in diesem Bericht vorgestellte Patient hat dieser Veröffentlichung nach Aufklärung zugestimmt.
Beim ersten Besuch betrug seine am besten korrigierte Sehschärfe (BCVA) 20/60 im rechten Auge (RE) und 20/20 im linken Auge (LE). Die Fundusuntersuchung der RE zeigte eine Aufhellung der Netzhaut entlang der Verteilung der A. cilioretinalis. Die Netzhautvenen waren leicht erweitert und gewunden und gingen mit angrenzenden Netzhautblutungen einher (Abbildung 1(A)). Die Fluoreszeinangiographie zeigte eine verzögerte Füllung und Entleerung dieser Arterie (Abbildung 1 (B)). Eine SD-OCT-Untersuchung ergab eine retinale Hyperreflexion und Verdickung mit Verlust der Unterscheidung der Netzhautschichten (Abbildung 1 (C)). Basierend auf diesen Befunden wurde schließlich bei dem Patienten ein kombinierter Verschluss der Cilioretinalarterie und der zentralen Netzhautvene diagnostiziert. Seine Blutlaborbefunde, systemische körperliche Untersuchung, Elektrokardiogramm, Karotisultraschallbildgebung und Röntgenaufnahme des Brustkorbs waren alle unauffällig. Die Echokardiographie ergab normale Befunde. Kryoglobulin-, Lupus-Antikoagulans- und Anti-Cardiolipin-Antikörper waren alle negativ. Die Aktivität von Antithrombin III, Protein C und Protein S war normal. Dexamethason intravitreales Implantat (Ozurdex, Allergan Inc., Irvine, Kalifornien, USA), die laut Krankenversicherung die erste Behandlungsoption in der Türkei ist, wurde in die rechte Glaskörperhöhle injiziert, um zumindest den mit dem Verschluss der zentralen Netzhautvene verbundenen gleichzeitigen Papillen- und Makulaödem zu lindern. Der Patient wurde monatlich über einen Zeitraum von 6 Monaten untersucht.
Nach dem Follow-up war die BCVA auf 20/20 angestiegen, die Blutungen wurden absorbiert und die Dilatation und Tortuosität der Netzhautgefäße hatte sich abgeklungen. In der OCT-Angiographie des betroffenen RE kam es zu einer Abschwächung sowohl des oberflächlichen Kapillarplexus als auch des tiefen Kapillarplexus (Abbildung 2). Die Zirkulation der Netzhautgefäße hatte sich bei FA verbessert (Abbildung 3(A)). Die SD-OCT-Dichtekarte zeigt deutlich die Bereiche der Atrophie, die der Verteilung der sklerotischen Arteriolen entsprechen (Abbildung 3 (B)). Der Spektraldomänen-OCT-Scan zeigte eine diffuse Ausdünnung der inneren Kernschicht, die der zentralen Zone des Verschlusses der Cilioretinalarterie entspricht (Abbildung 3 (C)). Farbfundusfotografie war unauffällig.
3. Diskussion
Der oberflächliche Netzhautkapillarplexus befindet sich in der Nervenfaserschicht in der Nähe der Bandscheibe, ist jedoch vorwiegend innerhalb der Ganglienzellschicht im zentralen Makulabereich vorhanden . Der tiefe Netzhautkapillarplexus besteht aus einem mittleren und tiefen Plexus, der sich an der inneren und äußeren Ebene der inneren Kernschicht befindet . Diese Kapillarschichten sind durch senkrecht ausgerichtete Gefäße miteinander verbunden und können überproportional von ischämischen Netzhautgefäßerkrankungen betroffen sein. Obwohl Veränderungen des Netzhautgefäßsystems bei Netzhautarterienverschlüssen in der Literatur weit verbreitet sind, ist die genaue Beurteilung und Analyse des tiefen Netzhautkapillarplexus mit FA hauptsächlich durch Lichtstreuung von den inneren Netzhautschichten begrenzt. Für Netzhautspezialisten ist es daher wichtig, gut informiert zu sein, um aus allen verschiedenen verfügbaren Bildgebungsmodalitäten die beste Wahl zu treffen .
In diesem Fall zeigten wir in der chronischen Phase in der OCT-Angiographie eine Nichtperfusion sowohl des oberflächlichen als auch des tiefen Kapillarplexus in Bereichen mit persistierender Ischämie. Bei chronischem Verschluss der Cilioretinalarterie folgt auf die Regression des Netzhautödems normalerweise die Entwicklung einer Netzhautverdünnung und eine anschließende Desorganisation der inneren Netzhautarchitektur. En face OCT zeigte abgrenzende Bereiche der Atrophie, die der Verteilung des cilioretinalen arteriellen Verschlusses entsprachen. FA zeigte jedoch keine messbare Füllverzögerung und das Kapillarnetzwerk schien normal perfundiert zu sein.
Bei der Beurteilung der akuten Phase des isolierten Netzhautarterienverschlusses ist diese Technik ein wichtiges diagnostisches Instrument, um das betroffene arterielle Gefäßsystem mit typischerweise normaler Aderhautfüllung aufzudecken. Es ist jedoch darauf beschränkt, nur den oberflächlichen Gefäßplexus abzubilden. Das Fluoreszeinangiogramm liefert Informationen über die Lokalisation und das Ausmaß der Gefäßerkrankung. In der chronischen Phase zeigte die FA keine konsistente Korrelation mit diesen Läsionen.
In der akuten Phase zeigen OCT-Bilder die erhöhte Reflektivität und Dicke der inneren Netzhaut und eine entsprechende Abnahme der Reflektivität in der äußeren Schicht der Netzhaut und des retinalen Pigmentepithels / Choriocapillaris-Schicht. Follow-up-OCT-Bilder zeigen eine Abnahme des Reflexionsvermögens und der Dicke der inneren Netzhautschichten und eine entsprechende Zunahme des Reflexionsvermögens in der äußeren Netzhaut und dem retinalen Pigmentepithel / Choriocapillaris-Schicht im Vergleich zum Baseline-OCT-Bild, was auf eine generalisierte Atrophie der neurosensorischen Netzhaut als späten Befund hindeutet . Daher kann die Verwendung von OCT dazu beitragen, die sofortige Erkennung eines akuten und chronischen Verschlusses der Cilioretinalarterie zu erleichtern. De face OCTA kann sich als nützlich erweisen, um die Herde der Netzhautischämie bei Netzhautarterienverschlussstörungen zu quantifizieren und weiter zu lokalisieren, wie durch SD-OCT gezeigt.
Die OCT-Angiographie stellt eine relativ neue Technologie dar, mit der nicht nur der oberflächliche Kapillarplexus, der traditionell bei der Fluoreszeinangiographie beobachtet wird, nichtinvasiv abgebildet werden kann, sondern auch der Fluss der tieferen Kapillarplexus. In der chronischen Phase gab es Beschneidung und Dropout der tieferen Plexus auf OCT-Angiographie passend zur mittleren Netzhautatrophie . Im Vergleich zum aktuellen Standard der FA ist die OCT-Angiographie schnell und nichtinvasiv und kann eine verbesserte Visualisierung des Mikrogefäßsystems bieten.
Die Verwendung der OCT-Angiographie und der en face SD-OCT-Bildgebung als Zusatztest zur Kartierung korrelativer parazentraler Skotome während der Nachsorge ermöglichte es uns, den Verschluss der cilioretinalen Arterie auf die beste Weise zu bewerten, da zufriedenstellende Bilder der normalen Netzhautgefäßnetze und Bereiche mit Nichtperfusion und Stauung auf verschiedenen Netzhautebenen erhalten wurden. Darüber hinaus könnte die OCT-Angiographie helfen, das Ausmaß der Makula-Ischämie und des Gefäßflusses genau zu beurteilen Veränderungen im Verlauf von Netzhautgefäßverschlüssen.
Interessenkonflikte
Keiner der Autoren hat finanzielle / widersprüchliche Interessen offenzulegen.