CHRONOTROPE INKOMPETENZ ODER HERZFREQUENZBEEINTRÄCHTIGUNG
Chronotrope Inkompetenz (CI) und Herzfrequenzbeeinträchtigung sind Begriffe, die verwendet wurden, um unzureichende Herzfrequenzreaktionen auf Bewegung zu beschreiben. In einer bahnbrechenden Studie zu diesem Thema analysierten Ellestad und Wan48 die Ergebnisse von 2700 Patienten, die in ihrem Laufbandlabor getestet wurden. Sie definierten eine Gruppe von Patienten, die die 95% -Konfidenzgrenzen für die maximale Herzfrequenz unterschritten, die mit zunehmendem Alter zurückging, als CI. Patienten ohne ST-Segment-Depression mit CI hatten in den 4 Jahren nach dem Test eine viermal höhere Inzidenz von CAD als Patienten ohne CI. In einer ähnlichen Follow-up-Studie mit 1500 Patienten, die sich Angiographie- und Laufbandtests unterzogen, fanden McNeer et al49 heraus, dass diejenigen mit einer maximalen Trainingsherzfrequenz von weniger als 120 Schlägen pro Minute eine Überlebensrate von 60% nach 4 Jahren hatten, verglichen mit 90% für diejenigen, die eine maximale Herzfrequenz von 160 Schlägen pro Minute überschritten. Bruce et al50 folgten 2000 klinisch gesunden Männern, nachdem sie mit Laufbandtests gescreent worden waren, und stellten fest, dass die Unfähigkeit, eine maximale Herzfrequenz von 90% der für das Alter vorhergesagten zu erreichen, nach 5 Jahren ein vierfaches Risiko für CAD aufwies.
In den letzten Jahren haben eine Reihe von Studien, die an der Cleveland Clinic durchgeführt wurden, den starken prognostischen Wert unzureichender Herzfrequenzreaktionen auf Bewegung bestätigt. Lauer et al51 untersuchten 146 Männer und 85 Frauen, die keine Betablocker einnahmen und ein KI aufwiesen, definiert als (1) Versagen, 85% der vom Alter vorhergesagten maximalen Herzfrequenz zu erreichen, oder (2) einen niedrigen chronotropen Index, ein Maß, das die Herzfrequenz ausdrückt, die unter Berücksichtigung des Alters, der Funktionsfähigkeit und der Ruheherzfrequenz erreicht wurde. Die Patienten wurden durchschnittlich 41 Monate lang beobachtet. Beide Indizes waren starke Prädiktoren für kardiale Ereignisse (Tod, MI, instabile Angina pectoris oder Revaskularisation); Die relativen Risiken für das Versagen, 85% vorhergesagte Herzfrequenz und einen niedrigen chronotropen Index zu erreichen, waren 2,47 und 2.44 bzw. Eine unzureichende Reaktion der Herzfrequenz auf vorhergesagte kardiale Ereignisse auch nach belastungsinduzierter Ischämie wurde durch Echokardiographie angepasst. Ähnliche Ergebnisse wurden in der Framingham-Kohorte52 während einer 7-Jahres-Follow-up unter 1575 Männern gemacht. Eine unzureichende Reaktion der Herzfrequenz auf Bewegung war mit fast dem doppelten Risiko für Gesamtmortalität und kardiale Ereignisse verbunden, selbst nachdem Anpassungen für das Alter und andere CAD-Risikofaktoren vorgenommen wurden. Forscher der Cleveland Clinic haben auch beobachtet, dass ein niedriger chronotroper Index ein ebenso starker Prädiktor für die Mortalität war wie ein abnormaler Kernperfusionsscan,53 und war ein besserer Prädiktor für die Mortalität als angiographische Ergebnisse in einer multivariaten Analyse.54
Nur wenige Studien in diesem Bereich berücksichtigten die Prävalenz von Belastungstest-induzierter Angina pectoris oder bewerteten andere Faktoren bei ihren Patienten mit CI. Aus früheren Studien an normalen Probanden und bei der Bewertung von Patienten mit CAD haben wir keine Unterscheidungsmerkmale bei Patienten mit Herzfrequenzstörungen festgestellt. Hammond et al55 initiierten eine Studie in unserem Labor, um Patienten mit CI besser zu charakterisieren. Diese Probanden repräsentierten einen Querschnitt von Patienten mit CAD, einschließlich derer, die einen MI, CABS oder Angina pectoris hatten. Da die Definition von CI erforderte, dass Patienten bei zwei separaten Tests eine beeinträchtigte Herzfrequenz hatten, war die Stichprobengruppe strenger definiert als in anderen Studien. Patienten, die die Kriterien für CI erfüllten, hatten sowohl eine signifikant niedrigere Prävalenz von CABS als auch eine größere Prävalenz von belastungsinduzierter Angina pectoris als die anderen Patienten. Es schien, dass die begrenzten maximalen Herzfrequenzen auf Angina-begrenzte Anstrengung zurückzuführen waren; Darüber hinaus schien es, dass Patienten, die sich einer CABS unterzogen hatten, eine geringere Herzfrequenzbeeinträchtigung aufwiesen. Aufgrund dieser Unterschiede wurden die 156 Männer in Untergruppen eingeteilt, je nachdem, ob sie Angina pectoris hatten oder nicht. Die mittlere Herzfrequenz von Patienten mit KI war signifikant niedriger als die der anderen Patienten bei einer submaximalen Arbeitsbelastung (5% Grad), mit Ausnahme derjenigen in der Angina-Gruppe (siehe Abb. 5-9). Es gab eine niedrigere mittlere maximale Sauerstoffaufnahme bei allen Patienten mit CI mit Ausnahme der chirurgischen Bypass-Gruppe. Dieser Unterschied blieb in der Gruppe ohne Angina von Bedeutung, daher ist die Symptombeschränkung nicht die einzige Erklärung. Diese Ergebnisse zeigen, dass Patienten mit CI funktionell beeinträchtigt sind.
Ist belastungsinduzierte Angina pectoris oder Myokarddysfunktion die Ursache von CI? Vieles von dem, was in frühen Studien als CI bezeichnet wurde, hängt mit der vorzeitigen Beendigung des Trainings aufgrund von Angina pectoris zusammen. Dennoch ist eine signifikante Anzahl von Patienten nicht durch Angina pectoris begrenzt, hat jedoch eine Herzfrequenzbeeinträchtigung. Diese Patienten haben auch eine signifikant geringere aerobe Kapazität als altersgerechte Patienten mit einer normalen Herzfrequenzantwort. In der Studie von Hammond et al.wurden 55 zwei Gruppen von Patienten mit CI charakterisiert: solche, die durch Angina pectoris begrenzt sind, und solche, die durch andere Faktoren begrenzt sind. Aus Radionuklidtests ging hervor, dass die Patienten mit CI und Angina pectoris eine gute mechanische Myokardreserve mit weniger Narben, höherem EFs und niedrigeren enddiastolischen Volumina aufwiesen. Im Gegensatz dazu hatten die Patienten mit CI, aber ohne Angina pectoris mehr Narben, ein niedrigeres EFs und ein höheres enddiastolisches Volumen. Dieser Unterschied im Zustand des Myokards war nicht aus klinischen Merkmalen wie der Vorgeschichte von Herzinsuffizienz, MI oder pathologischen Q-Wellen ersichtlich, sondern nur aus den Ergebnissen von Radionuklidtests.
Da die Herzfrequenzreaktion auf Bewegung das Gleichgewicht zwischen dem Entzug des Vagustonus durch das Zentralnervensystem und einem Anstieg des sympathischen Tonus widerspiegelt, hängt eine abnormale Herzfrequenzreaktion auf Bewegung wahrscheinlich auch mit einem abnormalen autonomen Gleichgewicht zusammen.56 In den letzten Jahren gab es ein großes Interesse an der Rolle des autonomen Nervensystems als Risikoprädiktor,57-60 und das autonome Ungleichgewicht ist eindeutig ein Grund, warum sich CI wiederholt als Prädiktor für die Mortalität erwiesen hat. Aus klinischer Sicht würde man jedoch auch erwarten, dass abnormale Radionuklidstudien und schlechte prognostische Merkmale bei Patienten mit CI konzentriert werden. Wir waren überrascht, dass die meisten Patienten mit CI den Test wegen Angina pectoris abbrachen; Bei Patienten ohne Angina pectoris korrelierte das Ausmaß der Myokardschädigung mit der beeinträchtigten Herzfrequenzreaktion. In vielen früheren Studien wurde das Auftreten von Angina pectoris und der Nachweis eines früheren MI bei der Untersuchung von Patienten mit Herzfrequenzstörungen übersehen. Patienten mit CI stellen höchstwahrscheinlich eine gemischte Gruppe mit einer Vielzahl von Erklärungen für die beeinträchtigte Herzfrequenzreaktion dar, einschließlich einer beeinträchtigten autonomen Funktion, Angina pectoris, Myokardfunktionsstörung und einfach normaler Variation.