Eine Infektion mit dem humanen Parvovirus B19 tritt häufig auf, wobei die meisten Infektionen im Kindesalter auftreten und bis zu 65% der erwachsenen Bevölkerung betroffen sind, wie durch Seropositivität belegt . Die Naturgeschichte der Parvovirus-B19-Infektion beim Menschen ist zweiphasig mit einem anfänglichen Fieberzustand, der von unspezifischen Influenza-ähnlichen Symptomen aufgrund der Virusreplikation in den oberen Atemwegen und der Ausbreitung durch Virämie auf das Knochenmark begleitet wird. Das Virus dringt durch das Erythrozyten-Blutgruppe-P-Antigen in erythroide Vorläuferzellen ein und repliziert und etabliert anschließend eine lytische Infektion. Das zweite symptomatische Stadium der Erkrankung, das immunvermittelt ist, wird durch das Auftreten virusspezifischer IgM-Antikörper, die Hemmung der Virämie und die Bildung von Immunkomplexen, die für ein makulopapuläres Exanthem und Polyarthritis verantwortlich sind, ausgelöst. Bei Kindern ist das klassische Bild von Erythema infectiosum ein ausgeprägter Ausschlag auf den Wangen, während bei Erwachsenen Polyarthritis dominiert und ein universeller Ausschlag vorausgehen kann. Virale DNA ist typischerweise bis zu 6 Monate nach Auftreten der Symptome im Serum vorhanden . Daher deutet der Nachweis von viraler DNA später als zu diesem Zeitpunkt auf eine persistierende Infektion hin.
Mehrere Studien haben Parvovirus B19 in verschiedenen Arten von Pathologie der Leber in Verbindung gebracht. Erstens haben mehrere Berichte eine pathogene Rolle für Parvovirus B19 bei der Entwicklung von akuter Hepatitis und fulminantem Leberversagen unbekannter Ätiologie vorgeschlagen . Darüber hinaus wurde die Persistenz von B19-DNA in Leber und Knochenmark mit akuter Lebererkrankung und aplastischer Anämie in Verbindung gebracht . Darüber hinaus konzentrierte sich das Interesse auf eine mögliche Auswirkung einer Koinfektion mit Parvovirus B19 auf die Naturgeschichte der chronischen Hepatitis B und C. Durch Untersuchung von Serumproben von Patienten, Hsu et al. es wurde festgestellt, dass Parvovirus B19-DNA häufig bei Patienten mit chronischer Hepatitis B und C vorhanden war, was darauf hinweist, dass Parvovirus B19 bei diesen Patienten möglicherweise nicht ausgerottet wird . Die Koinfektion von Parvovirus B19 mit Hepatitis C-Virus (HCV) oder Hepatitis B-Virus (HBV) erhöhte jedoch nicht die Häufigkeit von Leberfunktionsstörungen . Dies steht im Gegensatz zu einer anderen Studie, in der bei vietnamesischen Patienten eine signifikante Korrelation zwischen einer Parvovirus-B19-Koinfektion und einer größeren Wahrscheinlichkeit eines Fortschreitens zu einer schwereren HBV-assoziierten Lebererkrankung berichtet wurde . Schließlich wurde in einer Studie mit europäischen Patienten die intrahepatische Langzeitpersistenz von Parvovirus B19 sowohl in Lebergewebe im Endstadium als auch in Routinebiopsien nachgewiesen, aber Parvovirus B19-DNA wurde nur sehr selten in Serumproben von Hepatitis B- und C-Patienten nachgewiesen, und es wurden keine Hinweise auf Parvovirus B19 als Faktor zur Verschlechterung der Lebererkrankung bei chronischer Hepatitis C gefunden.
Die genaue Rolle des Parvovirus B19 als bona-Fide-Hepatitis-Virus, das direkt chronische Hepatitis verursacht, bleibt umstritten, aber aufgrund des Mangels an in der Literatur berichteten Fällen scheint diese klinische Manifestation sehr selten zu sein. Ein Fall beschrieb einen immunkompetenten männlichen Patienten mit anhaltendem Fieber, Gelbsucht, Polyarthritis und Anzeichen einer anhaltenden B19-Infektion . Ein weiterer Fall wurde von Pinho et al., who berichtete über das Vorhandensein einer aktiven B19-Infektion bei einem Patienten mit Hepatitis unter 129 analysierten Fällen mit Nicht-A-E-Hepatitis . Die Patientin, eine 56-jährige Patientin mit schwerer Hepatitis und submassiver Nekrose durch Leberbiopsie, war sowohl im Blut als auch im Lebergewebe PCR-positiv für B19-DNA. Der von Pinho beschriebene Patient unterscheidet sich jedoch signifikant von unserem Patienten, da eine Autoimmunursache nicht ausgeschlossen werden konnte, was zu einer Behandlung mit Prednisolon und Azathioprin führte . Die Patientin, die wir hier beschreiben, war ebenfalls persistent B19-DNA-positiv im Blut durch PCR und ihre Leberbiopsie, die nach ungefähr 3 Jahren aktiver Infektion entnommen wurde, zeigte Anzeichen einer chronischen Entzündung und mäßiger Fibrose. Darüber hinaus wurden alternative infektiöse und nichtinfektiöse Ursachen für chronische Hepatitis und Leberpathologie ausgeschlossen. Wir glauben daher, dass ihre chronische Hepatitis durch eine persistierende Parvovirus-B19-Infektion verursacht wurde. Dies wird durch die Normalisierung von ALAT nach Clearance von Parvovirus B19 aus dem Blut unterstützt. Wichtig ist, dass die virale Clearance nicht auf die Immunglobulinbehandlung zurückgeführt werden konnte, da dies mindestens drei Jahre später geschah, wie in Abbildung 1 dargestellt. Es wurde berichtet, dass Immunglobulininfusionen bei der Behandlung einer chronischen Parvovirus-B19-Infektion, insbesondere bei immungeschwächten Personen, erfolgreich sind, aber in Ermangelung randomisierter Studien wurden keine Beweise oder Ein Konsens erzielt .
Der Mechanismus, durch den Parvovirus B19 Leberpathologie und -versagen induziert, bleibt unbekannt. In vitro kann Parvovirus B19 durch Bindung an das P-Antigen (Globosid) in Hepatozyten eindringen , obwohl angenommen wird, dass Hepatozyten für die Parvovirus-Replikation nicht permissiv sind . Ein Mechanismus, der für eine B19-induzierte Hepatopathie vorgeschlagen wird, sind Effekte des viralen Proteins Nichtstrukturprotein (NS) 1 durch Aktivierung der Interleukin-6-Expression . In jüngerer Zeit, Poole et al. demonstrierte Parvovirus B19-induzierte Apoptose von Hepatozyten, induziert durch NS1 und vermittelt durch einen intrinsischen Caspase-Weg, an dem die Caspasen 3 und 9 beteiligt sind . In der Tat haben Autoren auf diesem Gebiet vorgeschlagen, dass weiter untersucht werden sollte, ob eine intensive Leberbeteiligung prädisponiert oder korreliert mit einer persistierenden Parvovirus-B19-Infektion . Angesichts der Tatsache, dass die Prävalenz von Parvovirus B19 in gesundem Gewebe unbekannt bleibt, ist es jedoch schwierig, die Rolle von Parvovirus B19 in der Ätiologie der Hepatitis nachzuweisen, da das bloße Vorhandensein viraler DNA im Gewebe nicht zur Ableitung der Kausalität herangezogen werden kann . Ob Parvovirus B19 also ein Erreger des fulminanten Leberversagens und der Nicht-A-E-Hepatitis ist, ein Risikofaktor, der die Leberfunktionsstörung durch andere Mittel beschleunigt, oder alternativ ein Zuschauer ohne Einfluss auf die Leberpathologie, ist noch ungelöst.
Eine Parvovirus-B19-Infektion galt bisher nur bei immungeschwächten Personen als Ursache einer chronischen Infektion, bei der eine symptomatische B19-Infektion und Anämie über Monate oder sogar Jahre anhalten können. In jüngerer Zeit wurde die Existenz einer chronischen Art von Infektion im Zusammenhang mit einer kontinuierlichen Virusproduktion festgestellt, und diese klinische Entität kann auch bei scheinbar immunkompetenten Personen auftreten . Dies wirft die Frage auf, ob unsere Patientin vor ihrer Parvovirus-B19-Infektion möglicherweise immungeschwächt war oder ob die beobachtete Lymphopenie lediglich eine Folge einer langjährigen chronischen Virusinfektion war, die per se eine Immunsuppression verursachen kann . Darüber hinaus kann die Behandlung mit Prednisolon zu einer gewissen Immunsuppression geführt haben. Die Patientin zeigte eine Abnahme der T-Lymphozyten- und NK-Zellpopulationen, die zu Beginn des Krankheitsverlaufs vorhanden waren und nach der Clearance der Parvovirus-B19-Infektion jahrelang anhielten, was darauf hindeutet, dass sie nicht sekundär zur Infektion waren, sondern sie eher für eine chronische Parvovirus-B19-Infektion prädisponierten. Es ist jedoch bemerkenswert, dass sie zu keinem Zeitpunkt eine Anämie entwickelte, die möglicherweise vermutet wurde. .