von Jill Wells, MD am 29. Oktober 2020.
Die Uvea ist die häufigste Stelle für Augenmetastasen. Innerhalb der Uvea befinden sich 88% der Metastasen in der Aderhaut, gefolgt von Metastasen in der Iris (9%) und im Ziliarkörper (2%). Dieser große Unterschied ist vermutlich auf die Verteilung der Blutversorgung zurückzuführen, die die Aderhaut im Vergleich zur Iris oder zum Ziliarkörper stark begünstigt.
Shields and Associates veröffentlichten eine umfassende Untersuchung von Uvealmetastasen in 520 Augen von 420 Patienten mit insgesamt 950 Uvealmetastasen. Die häufigsten primären Krebsstellen für Uvealmetastasen bei Männern waren Lunge (40%), Gastrointestinaltrakt (9%), Niere (8%) und andere. In seltenen Fällen ist eine seröse Netzhautablösung die erste Manifestation aggressiver Malignome wie Hodenkrebs. Die primäre Stelle war zum Zeitpunkt der Präsentation bei 29% der Männer unbekannt. Bei Frauen waren die häufigsten Stellen Brust (68%), Lunge (12%) und andere (4%). Die primäre Stelle war zum Zeitpunkt der Präsentation bei 12% der Frauen unbekannt.
Im Jahr 2018 veröffentlichten Shields and Associates Merkmale von Uvealmetastasen bei 1.111 Patienten. Der Primärtumor entstand in der Brust (n = 416, 37%), Lunge (n = 295, 27%), Niere (n = 46, 4%), GI-Trakt (n = 40, 4%), Hautmelanom (n = 27, 2%), Lungenkarzinoid (n = 24, 2%), Prostata (n = 23, 2%), Schilddrüse (n = 15, 1%), Bauchspeicheldrüse (n = 8, 1%) und andere Stellen (n = 40, 3%). Die primäre Tumorstelle war bei 177 (16%) unbekannt. In Bezug auf Aderhautmetastasen (n = 1213) betrug der mittlere Basaldurchmesser 9, 5 mm und die mittlere Dicke 3, 2 mm, und die Tumorfarbe war gelb (86%), orange (8%) oder braun (4%), subretinale Flüssigkeit war vorhanden (72%) und Ultraschall bestätigte Echodichte (80%). Insgesamt wurde der primäre Krebs vor (67%) oder nach (18%) dem Uvealtumor nachgewiesen. Diejenigen mit vorherrschendem Nachweis vor der Uvealmetastasierung umfassen Brust (94%), Niere (96%), GI-Trakt (85%), Hautmelanom (96%) und Schilddrüse (93%). Diejenigen mit Späterkennung nach der Uvealmetastasierung umfassen Primärerkrankungen des Lungenkarzinoms (47%), des Lungenkarzinoids (33%) und des Bauchspeicheldrüsenkrebses (37%). Das Kaplan-Meier-Gesamtüberleben betrug 57% nach 1 Jahr, 42% nach 2 Jahren, 32% nach 3 Jahren, 29% nach 4 Jahren und 24% nach 5 Jahren mit einer mittleren Überlebenszeit von 17,2 Monaten. Nach 5 Jahren war das Überleben mit Primärtumor in der Brust (25%), Prostata (31%) und Hautmelanom (33%) besser als Lunge (13%), GI-Trakt (13%) und Schilddrüse (12%), während Lungenkarzinoid das günstigste 5-Jahres-Überleben zeigte (92%). Im Vergleich dazu war das 5-Jahres-Überleben im Vergleich zu Brustkrebs bei Lungenkrebs signifikant schlechter (P < 0,001), GI-Krebs (P = 0,002) und Bauchspeicheldrüsenkrebs (P = 0,005) und signifikant besser mit Lungenkarzinoid (P = 0,005).
Körperliche Untersuchung
Choroidale Metastasen sind typischerweise gelb gefärbt, haben eine Plateaukonfiguration und sind mit subretinaler Flüssigkeit assoziiert. Sie können einzeln und einseitig oder mehrfach und bilateral sein. Ultraschall kann eine Schlüsselrolle bei der Diagnose einer großen Aderhautmetastase spielen, da die innere Reflektivität im Vergleich zu Melanomen, bei denen die innere Reflektivität gering ist, variabel ist (hoch und mittelschwer).
Symptome
Patienten mit Aderhautmetastasen treten bei Augenärzten fast in 90% der Fälle mit visuellen Symptomen auf. Asymptomatische Metastasen werden häufig im rechten Auge nachgewiesen. Bei den Patienten treten am häufigsten verschwommenes Sehen (70%), Blitze und Schwimmer (12%) sowie Schmerzen (7%) auf. Es ist nicht ungewöhnlich, dass Metastasen bei asymptomatischen Patienten gefunden werden.
Diagnostische Verfahren
Die Indocyaningrün-Angiographie zeigt eine Blockade der Hintergrundfärbung und eine fleckige Färbung der Tumoroberfläche. Intratumorale Gefäße konnten mit ICG-A nicht nachgewiesen werden.
Die optische Kohärenztomographie kann ein Muster von hyperintensiven unregelmäßigen Flecken im Zusammenhang mit der Photorezeptorschicht und im retinalen Pigmentepithel, der subretinalen Flüssigkeit und einer ausgeprägten Unregelmäßigkeit des retinalen Pigmentepithels mit Verdickung und grober Welligkeit aufdecken .
Ultraschall, Feinnadelaspirationsbiopsie (FNAB) und Fundus-Autofluoreszenz werden zur Diagnose von Choroidalmetastasen eingesetzt.
Ultraschall kann bei der Diagnose sehr nützlich sein. A-Scan zeigt typischerweise moderate bis hohe interne Reflektivität. B-Scan identifiziert eine echogene Aderhautmasse und kann sekundäre Netzhautablösung zeigen. Choroidale Metastasen zeichnen sich durch ein signifikant geringeres Verhältnis von Höhe zu Basis aus als Melanome, während die Reflektivität bei Metastasen signifikant höher ist . Die Farbflusskartierung zeigt, dass choroidale Metastasen tendenziell eine Hypervaskularität aufweisen, kein dominantes Gefäß aufweisen und typischerweise einen peripheren Blutfluss aufweisen .
Differential diagnosis
- Choroidal Amelanotic Melanoma
- Choroidal Amelanotic Nevus
- Posterior Scleritis
- Choroidal Hemangioma
- Choroidal Granuloma
- Choroidal Osteoma
- Posterior Uveal Effusion Syndrome
- VKH
- Central Serous Retinopathy
- Infectious lesions
- Organized subretinal hemorrhage
- Solitary idiopathic choroiditis
Management
Regarding treatment of choroidal metastases, it is es ist wichtig, zuerst den systemischen Status des Patienten zu beurteilen. Dies kann mit einer gründlichen Anamnese, einer körperlichen Untersuchung, einer Laboruntersuchung und bildgebenden Untersuchungen erfolgen.
Es ist auch wichtig, den Zustand des gegenüberliegenden Auges zu beurteilen und auf Multifokalität von Tumoren zu untersuchen.
Allgemeine Behandlung
Die Behandlung von choroidalen Metastasen umfasst systemische Chemotherapie und / oder Hormontherapie sowie Plaque-Strahlentherapie, externe Strahlentherapie (EBRT) und / oder photodynamische Therapie.
Die Behandlung beinhaltet eine Zusammenarbeit zwischen dem Augenonkologen, dem Strahlenonkologen und dem medizinischen Onkologen. Manchmal kann es schwierig sein, den medizinischen Onkologen davon zu überzeugen, dass der Patient eine metastasierende Erkrankung hat. Wenn der Patient keine bekannte metastasierende Erkrankung hat, ist häufig eine PET-CT erforderlich, um eine Metastasierung an anderer Stelle im Körper festzustellen. Wenn keine anderen Läsionen gefunden werden, kann eine Biopsie vom Onkologen angefordert werden. Wenn andere Metastasen gefunden werden, kann manchmal eine Chemotherapie allein choroidale Metastasen auflösen.
Die Plaque-Strahlentherapie ist in der Regel solitären Metastasen vorbehalten. Diese Modalität bietet eine präzise, kontrollierte Strahlungsabgabe an das Auge. Darüber hinaus handelt es sich um eine schnelle Behandlungsmethode, die nur 3 bis 4 Behandlungstage erfordert, verglichen mit EBRT, die 3 bis 4 Wochen Therapie erfordern kann. Die Behandlungsdauer ist ein wichtiger Aspekt bei Uvealmetastasen, da die durchschnittliche Lebenserwartung für diese Patienten weniger als ein Jahr beträgt.
Bei der Gestaltung der Plaque-Strahlentherapie und der Strahlenexpositionszeit sollten mehrere Überlegungen berücksichtigt werden. Dazu gehören die Größe und Dicke der Metastase, der Abstand der Läsion vom Sehnerv und der Abstand der Läsion von der Foveola. Komplikationen bei der Plaque-Strahlentherapie ähneln denen bei externen Strahlentherapien und anderen Strahlentherapien, einschließlich Strahlenretinopathie, Papillopathie und Katarakt. Diese Nebenwirkungen sind selten, insbesondere angesichts der kurzen Lebenserwartung vieler Patienten.
Externe Strahlung eignet sich gut für bilaterale und multifokale Erkrankungen und kann die mit diesen Läsionen häufig verbundene exsudative Ablösung verringern und dadurch das Sehvermögen verbessern.
Die photodynamische Therapie (PDT) kann auch zur Behandlung kleiner Metastasen in der hinteren Aderhaut eingesetzt werden. In Verbindung mit SRF und vermindertem Sehvermögen verbessert PDT häufig das Sehvermögen nach der Behandlung.
- Phelps, P. O., et al. „Metastasiertes gemischtes Keimzell-Neoplasma, das sich als Netzhautablösung darstellt.“ Journal of Clinical oncology: offizielle Zeitschrift der American Society of Clinical Oncology 30.13 (2012): e133.
- Krause L, Bechrakis NE, Kreusel KM, Servetopoulou F, Heinrich S, Foerster MH. Indocyaningrün-Angiographie bei Choroidmetastasen. Augenarzt. 2002 August;99(8): 617-9.
- Iuliano L, Scotti F, Gagliardi M, Bianchi I, Pierro L. SD-OCT-Muster der verschiedenen Stadien der choroidalen Metastasen. Augenchirurgie, Laser und Imaging Retina.2012;43:E30-E34.
- Sobottka B, Schlote T, Krumpaszky HG, Kreissig I. Choroidale Metastasen und choroidale Melanome: Vergleich der Ultraschallbefunde. In: British Journal of Ophthalmology.03/1998;82(2):159-61.
- Neudorfer M, Waisbourd M, Anteby I, Liran A, Goldenberg D, Barak A, Kessler A. Farbflusskartierung: ein nicht-invasives Werkzeug zur Charakterisierung und Unterscheidung zwischen Uvealmelanomen und choroidalen Metastasen. Onkologie Berichte 2011;25;91-96.
- Shields CL, Shields JA, Gross N, Schwartz G, Lally S. Umfrage von 520 Augen mit uveal Metastasen. Augenheilkunde, 1997; 104: 1265-76.
- Schilde CL, Schilde JA et al. Uveal Metastasierung: Klinische Merkmale und Überlebensergebnis von 2214 Tumoren bei 1111 Patienten basierend auf Primärtumorursprung. Middle East African Journal für Augenheilkunde 2018 Apr-Jun;25(2): 81-90.
- Demirci H, Schilde CL, Chao A-N, Schilde JA. Uveal Metastasierung von Brustkrebs bei 264 Patienten. Amerikanisches Journal für Augenheilkunde 2003; 136,2: 264-71.
- Shields JA, Shields CL, Ehya H, Eagle RC, Jr, DePotter P. Feinnadelaspirationsbiopsie bei Verdacht auf intraokulare Tumoren. Die Urwick Lecture 1992. Augenheilkunde 1993;100: 1677-1684.
- Shields CL, Shields JA, De Potter P, Quarante M, Friere J, Brady LW, Barrett J. Plaque-Strahlentherapie zur Behandlung von Uvealmetastasen. Arch Ophthalmology 1997;115:203-9.
- BCSC Section 4: Ophthalmic Pathology and Intraocular Tumors. Chapter 20. 2010-2011.