Chilblain Lupus mit Nagelbeteiligung: Ein Fallbericht und ein kurzer Überblick

Zusammenfassung

Chilblain Lupus erythematodes ist eine seltene, chronische Variante des kutanen Lupus erythematodes, die während kalter oder feuchter Perioden an Händen, Fingern oder Füßen auftritt. Es ist oft mit anderen Formen von Hautlupus assoziiert und etwa 20% der Patienten entwickeln systemischen Lupus erythematodes. Es wurden verschiedene Medikamente vorgeschlagen, darunter Steroide, Mycophenolatmofetil, Kalziumkanalblocker und Hydroxychloroquin, aber die Symptome verschwinden nicht vollständig.

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Neue Erkenntnisse

Einleitung

Chilblain Lupus erythematodes (CHLE) ist eine seltene, chronische Variante von Lupus erythematodes (LE), die manchmal mit anderen Formen von kutaner (CLE) oder systemischer LE (SLE) assoziiert ist . Wir berichten hier über den Fall einer kaukasischen Frau, die von discoidem Lupus erythematodes (DLE) der Kopfhaut betroffen ist und eine sporadische Form von CHLE entwickelt hat, mit einem Überblick über die Hautbefunde und die meisten standardisierten Therapiemöglichkeiten.

Fallbericht

Eine 82-jährige Frau hat uns im Winter zu Dermatosen an den Extremitäten konsultiert, die 2 Monate zuvor plötzlich aufgetreten waren. Sie war seit etwa 10 Jahren in unserer Klinik wegen chronischer DLE der Kopfhaut nachbeobachtet worden und wurde mit Hydroxychloroquin, topischen Steroiden und Minoxidil 2% iger Lösung mit teilweisem Nutzen behandelt. Im letzten Jahr wurde Hydroxychloroquin aufgrund von Netzhauttoxizität abgesetzt, so dass der Patient die Behandlung mit Minoxidil-Lösung mit guten Ergebnissen und Stabilisierung der Krankheit fortsetzte. Zum Zeitpunkt der Konsultation beobachteten wir bläuliche / violette Papeln und Plaques an den großen Zehen und Fußsohlen beider Füße. Die Nagelbetten waren atrophisch und teilweise ulzeriert, und die darüber liegenden Nagelplatten waren fast vollständig zerstört. An den Fersen war eine feine Schuppung vorhanden und der Patient berichtete von leichten Schmerzen. Die Nagelfaltenkapillaroskopie zeigte mikrovaskuläre Veränderungen, die typischerweise bei Bindegewebserkrankungen auftreten, einschließlich gewundener Kapillaren, vergrößerter Kapillaren und / oder Mikrohämorrhagien (Abb. 1).

Labortests ergaben Leukozytose, Erhöhung der Erythrozytensedimentationsrate (> 40), verminderte Albuminspiegel und Zunahme von α1-, α2- und γ-Globulinen. Das Autoimmunprofil zeigte eine Positivität von Ro / SSA-Antikörpern (+++) und antinukleären Antikörpern (1: 640, gesprenkeltes Muster). Eine 4-mm-Stanzbiopsie aus der Plaque der rechten Ferse wurde zur histologischen Analyse durchgeführt, was zur Diagnose von LE führte (Abb. 2). Aufgrund der chronischen DLE und unter Berücksichtigung der klinischen und histologischen Befunde stellten wir die Diagnose CHLE und begannen, den Patienten mit topischem Tacrolimus, Mycophenolatmofetil in einer Dosierung von 500 mg zweimal täglich und Nifedipin 20 mg täglich zu behandeln. Der Patient erfüllte nicht die Kriterien der American Rheumatology Association (ARA) für die Diagnose von SLE. Beim 1-Jahres-Follow-up waren die Hautsymptome noch vorhanden, mit leichter Besserung.

Diskussion

CHLE ist eine seltene Variante von LE, die als sporadische oder autosomal vererbte Form vorliegt, nämlich familiäre CHLE. Die ersten Symptome treten in der Regel in der kalten Jahreszeit auf und verschlimmern sich teilweise bei Feuchtigkeit . Klinisch zeigt sich CHLE als erythematöse / violette Papeln oder Plaques an den oberen und unteren Akralstellen. Finger und Zehen sind die am stärksten betroffenen Stellen, wobei bei einigen Patienten Ulzerationen und Nekrosen auftreten; Seltener sind Handflächen und Fußsohlen an Hyperkeratose und / oder Fissuration beteiligt. Andere Stellen umfassen die Ohren, die Nase und sehr selten den Rumpf. Juckreiz kann ein erstes Symptom sein, das anschließend von Schmerzen begleitet wird. Die Geschwüre in Zehen und Füßen können Narben entwickeln. Die Inzidenz von CHLE wurde nicht berichtet, obwohl bekannt ist, dass sie sich Jahre oder Jahrzehnte nach den ersten klinischen Anzeichen von CLE entwickeln kann . Millard und Rowell beschrieben 17 Fälle von CHLE, bei denen 3 gleichzeitig SLE hatten. In: Yell et al. berichtet 15 Fälle (20.5%) von CHLE in einer großen Fallserie von SLE. In: Komori et al. beschrieben ein Überlappungssyndrom mit histologischen Merkmalen von CHLE und Lichen planus in derselben Läsion. Raynaud-Phänomen wurde selten in Verbindung gebracht .

CHLE kann in sporadische und familiäre Formen eingeteilt werden. Die Pathogenese der sporadischen CHLE ist nicht vollständig bekannt, scheint jedoch mit einer Beeinträchtigung der Mikrozirkulation, der Bestimmung der Blutstase und des Gefäßverschlusses verbunden zu sein, die durch kalte Temperaturen verschlimmert werden . Die Positivität von Ro / SSA-Antikörpern wurde in einer Gruppe von Patienten nachgewiesen, die von CHLE betroffen sind, einschließlich unseres Patienten, Es fehlen jedoch Hinweise auf die pathogenetische Rolle . Es wurde angenommen, dass das Ro-Antigen aufgrund eines physikalischen Auslösers aus dem Zellkern in die Keratinozytenmembran wandern kann.

Familiäres CHLE ist mit einer Mutation im TREX1-Gen verwandt, die für die 3ʹ-5ʹ -Reparatur-Exonuklease 1 kodiert und eine autosomal dominante Vererbung aufweist . Die Mutation des TREX1-Gens ist verantwortlich für CHLE, Aicardi-Goutières-Syndrom und retinale Vaskulopathie mit zerebraler Leukodystrophie. Interessanterweise leiden bis zu 40% der vom Aicardi-Goutières-Syndrom betroffenen Patienten an CHLE-ähnlichen Läsionen. In CHLE kann eine Missense-Mutation (D18N) nachgewiesen werden, aber auch eine heterozygote p.F17S-Mutation. TREX1 ist eine für ss-DNA spezifische DNase (einzelsträngig), die durch die Granzym-A-Protease geschädigt wird. In: Ravenscroft et al. es wurde ein familiärer Fall (Mutter und Sohn) von CHLE berichtet, der eine heterozygote Mutation im SAMHD1-Gen aufwies. Im Gegensatz zu sporadischer CHLE, die in der Regel bei Frauen mittleren Alters beobachtet wird, hat die familiäre Form einen frühen Beginn in der Kindheit und kann mit dem Alter verbessern .

Die CHLE-Diagnose folgt den von Su et al. im Jahr 1994. Diese enthalten zwei Hauptkriterien: (1) durch Kälte oder Feuchtigkeit ausgelöste kutane Akralläsionen und (2) histologische oder indirekte Immunfluoreszenznachweise von LE sowie drei Nebenkriterien: (1) Koexistenz anderer Formen von SLE oder CLE, (2) Ansprechen auf eine spezifische Behandlung und (3) negative Ergebnisse von Kryoglobulin- oder Kälteagglutinin-Studien.

Beide Hauptkriterien und mindestens ein Nebenkriterium müssen erfüllt sein. Unser Patient hat alle diese Kriterien erfüllt. Zusätzlich führten wir eine Nagelfaltenkapillaroskopie durch, um das Vorhandensein von mikrovaskulären Anomalien festzustellen. In Anbetracht der entzündlichen Rolle bei der Bildung neuer Mikrogefäße und der Schädigung von Endothelzellen, nämlich der Angiogenese, ist die Nagelfaltenkapillaroskopie die beste Methode zur Analyse dieser Veränderungen. Wir glauben, dass diese nichtinvasive Technik bei der Diagnoseorientierung und entsprechend bei der Nachsorge während der Behandlung sehr hilfreich sein kann .

Das Antikörperprofil in CHLE ist unspezifisch und korreliert nicht mit der Prognose oder Entwicklung von SLE. Die Antikörper Anti-Ro / SSA, antinukleäre Antikörper und Anti-Phospholipid sind zusammen mit einem rheumatischen Faktor (die Hälfte der Fälle) oder Hypergammaglobulinämie nachweisbar. In unserem Fall hatte der Patient erhöhte Spiegel von α1-, α2- und γ-Globulinen zusammen mit antinukleären Antikörpern und Ro / SSA.

Die CHLE-Behandlung ist nicht vollständig standardisiert, und es wurde gezeigt, dass die Wirkungen herkömmlicher Mittel, die für CLE verwendet werden, einschließlich Malariamittel, inkonsistent sind . Insbesondere die Wirkung von Hydroxychloroquin auf CHLE ist fraglich, obwohl Chasset et al. kürzlich berichtete eine gute Rücklaufquote bei 31% der Personen.

Die erste Maßnahme besteht darin, die Akralstellen vor niedrigen Temperaturen und kaltem Wetter zu schützen, um Rezidive zu verhindern. Die sofortige Behandlung nekrotischer Läsionen mit topischen oder systemischen antimikrobiellen Arzneimitteln ist entscheidend, um überlagerte Infektionen zu verhindern. Topische Steroide haben sich bei bis zur Hälfte der Patienten als vorteilhaft erwiesen, insbesondere wenn sie mit einem kurzen Verlauf systemischer Steroide in Verbindung gebracht werden. Topische Calcineurin-Inhibitoren (Tacrolimus-Salbe und Pimecrolimus-Creme) können auch wirksam sein, um lokale Nebenwirkungen längerer topischer Steroide, einschließlich Hautatrophie, zu verhindern. Kalziumkanalblocker (Nifedipin) reduzieren Schmerzen und Erytheme aufgrund ihrer Wirkung gegen Vasokonstriktion . Raucherentwöhnung kann als eine Option angesehen werden, um den Nutzen der Therapie zu erhöhen. Mehrere Autoren beschrieben eine erfolgreiche Behandlung mit Mycophenolatmofetil, die bei Versagen von Erstlinientherapien als Zusatzoption angesehen werden kann . Kürzlich führte die Verwendung von Fumarsäureestern (Dimethylfumarat- und Monoethylhydrogenfumaratsalze) bei 2 Patienten, bei denen eine andere Behandlung fehlgeschlagen war, zu einer Verbesserung der Hautsymptome .

Abschließend berichteten wir über einen Fall von CHLE mit expliziter Nagelbeteiligung. Gefäßstörungen waren die direkte Ursache für Nagelanomalien mit der Folge einer vollständigen Zerstörung der Nagelplatte. Wir bestätigen, dass CHLE-Patienten besser auf symptomatische Behandlungen ansprechen, während konventionelle Medikamente bei der Behandlung von SLE-Patienten hilfreich sind, nicht jedoch bei Patienten mit begleitender CHLE.

Ethikerklärung

Mündliche und informierte Zustimmung wurde vom Patienten eingeholt.

Offenlegungserklärung

Die Autoren haben keinen Interessenkonflikt offenzulegen.

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