Geschichte
Dieser 48-jährige Mann ist seit seinem 22. Zum Zeitpunkt der Verletzung hatte er keine Operation. Zehn Jahre vor der Präsentation in unserer Klinik hatte sich der Patient einer L4-L5- und L5-S1-PLIF-Operation unterzogen, offenbar wegen Rückenschmerzen (LBP). Einer der Käfige wanderte aus und der Patient wurde 2 Jahre später an anderer Stelle einer Revisionsoperation unterzogen. Er präsentierte sich jetzt mit zunehmendem schlecht lokalisiertem LBP und Episoden von starkem Schwitzen und Rückenkrämpfen, wenn er sich beugte. Es gab auch ein Klickgeräusch und ein Gefühl mit Bewegung in seinem Rücken. Es gab keine Beinschmerzen oder Beinsymptome.
Untersuchung
Bei der Untersuchung hatte er eine sensorische Ebene T10 und keine Bewegungen der unteren Extremitäten. Es gab keine tastbare Lumbaldeformität. Er war an den Rollstuhl gefesselt.
Vorherige Behandlung
Zum Zeitpunkt der Präsentation hatte sich der Patient seit der zuvor erwähnten Revisionsoperation zwei Jahre zuvor keiner weiteren operativen oder nicht operativen Behandlung unterzogen.
Vorbehandlungsbilder
Abbildung 1: Röntgenaufnahme der lateralen Wirbelsäule mit grober Störung auf der Ebene L4-L5. Es sind keine anderen Instrumente als die verbleibenden Käfige vorhanden. Bild mit freundlicher Genehmigung von Lali Sekhon, MD, und SpineUniverse.com.
Abbildung 2: Präoperatives AP-Röntgenbild der Lendenwirbelsäule mit dem pseudoarthrotischen Spalt über der L4-L5-Ebene mit dem migrierten linken L4-L5-Käfig und der koronalen Translation auf dieser Ebene. Bild mit freundlicher Genehmigung von Lali Sekhon, MD, und SpineUniverse.com.
Abbildung 3: Präoperatives Flexionsröntgen, das die ausgeprägte Instabilität auf der L4-L5-Ebene mit wahrscheinlicher vollständiger Obliteration des Spinalkanals bei L4-L5 demonstriert. Bild mit freundlicher Genehmigung von Lali Sekhon, MD, und SpineUniverse.com.
Abbildung 4: Präoperatives Röntgenbild zur Bestätigung der markierten Hypermobilität. Bild mit freundlicher Genehmigung von Lali Sekhon, MD, und SpineUniverse.com.
Abbildung 5: Präoperative rekonstruierte sagittale CT, die die Pseudoarthrose L4-L5 und die Spalte zeigt. Bild mit freundlicher Genehmigung von Lali Sekhon, MD, und SpineUniverse.com.
24568bild 6: Präoperatives koronal rekonstruiertes CT zur Darstellung der Pseudarthrose. Bild mit freundlicher Genehmigung von Lali Sekhon, MD, und SpineUniverse.com.
Abbildung 7: Präoperative MRT zeigt die alte Thoraxverletzung mit vollständiger Obliteration der Cauda equina auf L4-L5-Ebene. Bild mit freundlicher Genehmigung von Lali Sekhon, MD, und SpineUniverse.com .
Diagnose
Grobe Instabilität 360 ° Instabilität auf einer denervierten L4-L5-Ebene mit einem zweiten migrierten Käfig und Cauda equina Kompression.
Behandlung vorschlagen
Geben Sie an, wie Sie diesen Patienten behandeln würden, indem Sie die folgende kurze Umfrage ausfüllen. Ihre Antwort wird zu unseren Umfrageergebnissen unten hinzugefügt.
Ausgewählte Behandlung
Der Patient wurde posterior mit Dekompression und Interkörperfusion an L3-L4 und L4-L5 untersucht. Modifizierte Pedikelsubtraktionsosteotomien waren betroffen. Aufgrund der Zerstörung des L4-Wirbels war eine große Menge an Wirbelkörperresektion nicht erforderlich. Es gab eine gute Wiederherstellung des sagittalen und koronalen Gleichgewichts. Der schwimmende Käfig wurde entfernt. Aufgrund seiner langjährigen Lähmung ermöglichte die aggressive Mobilisierung der Cauda equina den Zugang zum L4-L5-Zwischenraum und zum Körper.
Nachbehandlungsbilder
Abbildung 8A: 3 Monate nach der Operation durchgeführte AP-Röntgenaufnahme zeigt keinen Hardwarefehler und Wiederherstellung des koronalen Gleichgewichts. Bild mit freundlicher Genehmigung von Lali Sekhon, MD, und SpineUniverse.com.
Abbildung 8B: Laterale Röntgenaufnahme, die 3 Monate postoperativ durchgeführt wurde, zeigt auch keinen Hardwarefehler und Wiederherstellung des sagittalen Gleichgewichts. Bild mit freundlicher Genehmigung von Lali Sekhon, MD, und SpineUniverse.com .
Ergebnis
Dem Patienten ging es gut. Er wurde 3 Tage nach der Operation in die Rehabilitation entlassen. Er wurde 3 Monate lang in einem TLSO immobilisiert. Seine präoperativen Schmerzen, Rückenkrämpfe und Schwitzepisoden hörten auf.
Röntgenaufnahmen nach 3 Monaten zeigten keine Komplikationen.
Bei der klinischen Überprüfung 6 Monate nach der Operation war er wieder auf seinem Ausgangsstatus ohne Rückenschmerzen und ohne neurologische Veränderungen.
Fallbesprechung
Stellvertretender Vorsitzender Forschung, Abteilung für Chirurgie
Eine der verzögerten Komplikationen einer traumatischen Rückenmarksverletzung ist eine Charcot-Wirbelsäule, die auch als neuropathische Wirbelsäulenarthropathie bezeichnet wird. Das Fehlen eines Schutzgefühls in der Wirbelsäule infolge einer Rückenmarksverletzung kann zu Knochenzerstörung, Knochenresorption und eventueller Deformität führen.
Mit Fortschritten in der Forschung und Behandlung von Rückenmarksverletzungen leben Patienten sowohl länger als auch aktiver. Dies wird wahrscheinlich zu einer erhöhten Inzidenz und Prävalenz von Charcot-Gelenken der Wirbelsäule führen und somit die Früherkennung und angemessene Behandlung dieses Zustands für Wirbelsäulenchirurgen von größter Bedeutung machen.
Der betrachtete Fall ist eine typische verzögerte Darstellung einer neuropathischen Arthropathie der Wirbelsäule in einem posttraumatischen Umfeld. Die in unserem Fall auftretenden Symptome von Rückenschmerzen, hörbaren Klickgeräuschen und autonomer Dysreflexie werden in der Literatur berichtet und sind wichtige Symptome, die in Verbindung mit radiologischen Veränderungen zu erkennen sind1.
Aus pathophysiologischer Sicht wird angenommen, dass fortgesetzte Aktivität in einem Gelenk, dem das „Schutzgefühl“ fehlt, letztendlich zu einer Gelenkzerstörung führt2. Daher ist die Immobilisierung des betroffenen Gelenks das Ziel der Behandlung. Es gibt Fälle von erkannten Charcot-Gelenken der Wirbelsäule, bei denen keine Behandlung eingeleitet wurde, was zu einer neurologischen Verschlechterung und schließlich zum Tod führt3.
Haus et al. haben über 8 Fälle von Charcot Spine mit einer durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von 14, 3 Jahren berichtet. Revisionen waren in 75% (6/8) ihrer Fälle aufgrund von Charcot-Gelenken auf benachbarter Ebene, wiederkehrendem Hardwarefehler und Osteomyelitis erforderlich. Ihrer Erfahrung nach sind mehrere Operationen erforderlich, um eine feste Fusion zu erreichen4.
Unser Fall veranschaulicht viele der oben genannten Herausforderungen, denen Haus et al. Aufgrund der Herausforderung, eine feste Fusion zu erreichen, wird empfohlen, eine 3-Säulen-Stabilisierung entweder mit einem kombinierten anterioren / posterioren oder einem posterioren Ansatz mit anteriorer Unterstützung zu erreichen. Es wird auch empfohlen, die Operation am Kreuzbein oder Becken fortzusetzen, um das Risiko der Entwicklung eines zusätzlichen Charcot-Gelenks zu verringern.
Der Autor muss für die Bewältigung dieses herausfordernden Falls gelobt werden. Trotz der hervorragenden postoperativen Bilder und der Auflösung der Patientensymptome empfehlen wir, diese Art von Fällen genau zu überwachen.
- Selmi F, Frankel HL, Kumaraguru AP et al. Charcot-Gelenk der Wirbelsäule, eine Ursache für autonome Dysreflexie bei rückenmarksverletzten Patienten. Rückenmark. 2002;40(9):481-483.
- Johnson JTH. Neuropathische Frakturen und Gelenkverletzungen: Pathogenese und Begründung der Prävention und Behandlung. J Knochengelenk Surg. 1967;49A:1-30.
- Standaert CJ, Cardenas DD, Anderson PA. Charcot-Wirbelsäule als Spätkomplikation einer traumatischen Rückenmarksverletzung. Arch Phys Med Rehabil. 1997;78:221-225.
- Haus BM, Hsu AR, Yim ES et al. Langzeit-Follow-up der chirurgischen Behandlung der neuropathischen Arthropathie der Wirbelsäule. Wirbelsäule J. 2010;10 (6): e6-e16.