CEAP 2020: Verständnis und Anwendung der aktualisierten Klassifikationen chronischer Venenerkrankungen

Dr. Carman: Herzlichen Glückwunsch zum Abschluss eines sehr umfangreichen, fast 3-jährigen Prozesses zur Überarbeitung des CEAP-Klassifizierungssystems. Mit CEAP zuletzt im Jahr 2004 aktualisiert und gut in Venenkrankheit Praxis verwurzelt, warum hat das American Venous Forum (AVF) das Gefühl, es brauchte ein Update nach 15 Jahren?

Dr. Lurie: Vielen Dank, dass Sie mir die Gelegenheit gegeben haben, über die überarbeitete Klassifikation zu sprechen. Die CEAP-Klassifikation basiert auf unserem aktuellen Verständnis der Venenpathologie und Manifestationen der chronischen Venenerkrankungen, das sich natürlich im Laufe der Zeit ändert. Daher erfordert die CEAP-Klassifizierung regelmäßige Überarbeitungen. Die ersten Revisionen wurden 2004 durchgeführt, nachdem CEAP 7 Jahre lang bestanden hatte, und die zweite Aktualisierung dauerte länger. Der AVF hielt es für notwendig zu analysieren, ob die Klassifizierung überarbeitet werden musste. Im Laufe der Zeit gab es eine Reihe von Vorschlägen, die auf Mängel und Mängel der bestehenden CEAP-Klassifizierung hinwiesen. Eine Task Force musste zunächst prüfen, ob diese Revisionen erforderlich waren, und wenn ja, vorschlagen, welche für eine Aktualisierung angemessen waren.

Dr. Carman: Können Sie kurz erklären, wie der Revisionsprozess begann und welche vier Schlüsselüberlegungen für die Revision verwendet wurden?

Dr. Lurie: Das ist eine sehr wichtige Frage. Jedes Mal, wenn Sie eine Klassifizierung überarbeiten, werden bei Bedarf neue Probleme erstellt. Vor diesem Hintergrund haben wir beschlossen, dass diese Überarbeitung sehr sorgfältig durchgeführt werden sollte, um die bisherige Verwendung der CEAP-Klassifizierung nicht zu beeinträchtigen. Eine wichtige Überlegung war, dass eine überarbeitete oder aktualisierte Klassifizierung abwärtskompatibel wäre. Alle Publikationen oder Berichte, die zuvor CEAP verwendet haben, können ohne Unterbrechung weiter analysiert werden; ob wir das erreicht haben, bleibt abzuwarten. Wir haben auch beschlossen, dass diese Änderungen evidenzbasiert sein sollten. Wenn eine Revision vernünftig erscheint, aber keine Daten enthält, die sie unterstützen, werden diese Revisionen wahrscheinlich nicht akzeptiert. Der andere wichtige Teil war, dass es Praktiker gibt, die die CEAP-Klassifizierung für nicht sehr praktisch halten. Was wir bei jeder vorgeschlagenen Änderung sehr ernst nahmen, war, wie praktisch die Änderung war, ob sie die Verwendung der CEAP-Klassifizierung erhöhen oder die Implementierung erschweren würde.

Wir verstehen, dass ein Klassifikationssystem im Grunde ein Konsensdokument ist. Es ist keine systematische Analyse, obwohl sie dies beinhaltet. Als Konsensdokument folgen wir der am besten geeigneten Methodik, dem modifizierten Delphi-Prozess. Wir teilten die Aufgabe zunächst in vier Gruppen für jede der Komponenten der CEAP-Klassifikation auf: klinisch, Ätiologie, Anatomie und Pathologie. Für jeden Vorschlag gab es mehrere Diskussionsrunden. Eine kurze Zusammenfassung der Änderungen ist in Abbildung 1 zu sehen.

Dr. Carman: Können Sie die Unterschiede zwischen diskriminierenden und evaluativen Instrumenten erklären und diskutieren? Wie verbessert ein diskriminierendes Instrument wie CEAP unsere klinische Praxis?

Dr. Lurie: Diskriminierende Instrumente beschreiben einen Zustand, einen Patienten oder eine Krankheit, die sich von anderen unterscheidet. Mit diesem Instrument können Sie einen Patienten in eine bestimmte Kategorie einordnen, die sich von einem anderen Patienten unterscheidet. Die Kategorie, die einem Patienten zugewiesen wird, kann sich im Laufe der Zeit ändern. An jedem Punkt hilft ein diskriminierendes Instrument festzustellen, ob der Zustand dieses Patienten unterschiedlich oder gleich ist. Diese Instrumente können nicht verwendet werden, um das Ausmaß eines Unterschieds zu messen, die Schwere der Erkrankung zu beurteilen oder die Ergebnisse zu messen. Sie zeigen einfach, ob der Zustand gleich oder unterschiedlich ist. Bewertungsinstrumente messen den Schweregrad einer Erkrankung und ihre Veränderung im Laufe der Zeit oder als Ergebnis einer Behandlung. Dazu gehören Fragebögen zur Lebensqualität und Schweregrade wie der Venous Clinical Severity Score.

Die CEAP-Klassifizierung ist ein diskriminierendes Instrument. Die Untersuchung eines Patienten mit chronischer Venenerkrankung muss eine detaillierte Beschreibung für jede der unteren Extremitäten enthalten. Die CEAP-Klassifikation bietet eine Struktur, hilft, alle wichtigen Aspekte der Manifestationen chronischer Venenerkrankungen anzugehen. Die Anzeichen und der symptomatische Status sind Bestandteile der klinischen Klasse oder „C“. Eine vollständige Beschreibung einer von einer chronischen Venenerkrankung betroffenen Extremität sollte immer die Ätiologie sowie die anatomische Verteilung der Veränderungen und die Frage, ob es sich um eine Refluxobstruktion oder eine Kombination davon handelt, enthalten. Wenn Sie dies jedoch systematisch tun und eine CEAP-Klassifizierung anwenden, erhalten Sie eine Struktur und eine einfache Möglichkeit, die Ergebnisse zu kommunizieren.

Dr. Carman: Möglicherweise ist die am häufigsten verwendete Komponente von CEAP die C oder die klinische Komponente. In den letzten beiden Revisionen wurden jedoch die Komponenten Ätiologie, Anatomie und Physiologie am meisten erweitert und sind integrativer und beschreibender geworden. Finden Sie dies aus Ihrer Sicht klinisch oder aus Berichtsgründen hilfreicher? Wenn wir erweiterte Teile melden, insbesondere die anatomischen und physiologischen Teile, melden wir diese nicht wirklich in einer Forschungsweise. Was ist die Praktikabilität dieser laufenden Erweiterungen?

Dr. Lurie: Das war in der Geschichte der CEAP-Klassifikation ein umstrittenes Thema. Lassen Sie mich dies aus zwei Perspektiven ansprechen — der Forschungsperspektive und dann der klinischen Perspektive. Als klinischer Forscher, Ich habe wiederholt das gleiche Problem: Wir haben eine gute Frage und wir wissen, dass wir genug Erfahrung mit Patienten haben, um die Frage zu beantworten, aber wenn wir uns die Krankenakten ansehen, finden wir jedes Mal Lücken; Wir sind nicht perfekt. Wenn wir die Kliniknotiz schreiben, verpassen wir häufig etwas, das in Zukunft sehr wichtig wird. Dies ist die schwerwiegendste Einschränkung aller retrospektiven Studien; Wir sammeln keine Informationen systematisch.

Lassen Sie mich dies nun aus klinischer Sicht ansprechen. Wenn wir beispielsweise einen Patienten mit chronischer Venenerkrankung mit Lipodermatosklerose untersuchen, suchen wir nach möglichen Ursachen. Wir möchten wissen, ob es sich um eine Primärerkrankung handelt, die auf oberflächlichen Reflux beschränkt ist, eine obstruktive Erkrankung im femoropoplitealen Segment oder eine Obstruktion in der Vena iliaca, da die Behandlung für jede Einstellung unterschiedlich ist. Die Identifizierung und Dokumentation dieser Informationen sind Bestandteile einer angemessenen klinischen Versorgung. Dies sind die E-, A- und P-Komponenten der CEAP-Klassifizierung. Anstatt jedes Mal eine vollständige Beschreibung des Patienten zu schreiben und den Ultraschall oder andere bildgebende Befunde zu beschreiben, können wir einfach eine CEAP-Formel schreiben, die all diese Informationen enthält. In der Praxis schafft es eine einfache Struktur, um den wichtigsten Teil der Krankheit anzugehen.

Dr. Carman: Was sind Ihrer Meinung nach die drei wichtigsten Stärken des CEAP-Klassifikationsupdates 2020?

Dr. Lurie: Zunächst denke ich, dass das wichtigste Update für die Ätiologie durchgeführt wurde: eine separate Unterscheidung für extravenöse und intravenöse Ursachen von Sekundärerkrankungen. Diese Bedingungen können ähnlich aussehen, mit Patienten mit den gleichen Anzeichen und Symptomen, aber sie erfordern sehr unterschiedliche Behandlungen. Manchmal machen klinische Berichte in den Zeitschriften keinen Sinn, weil wir nicht wissen, wie viele der eingeschriebenen Patienten in einer Studie eine Krankheit haben, die durch Fettleibigkeit oder externe Kompression verursacht wird, im Vergleich zu wie viele als Folge einer tiefen Venenthrombose verursacht wurden. Ich glaube, dass die Einbeziehung der beiden Unterkategorien der sekundären chronischen Venenerkrankung eine der großen Stärken der überarbeiteten Klassifikation ist.

Zweitens ist die Entscheidung, die Zahlen in der anatomischen Beschreibung durch häufig verwendete Abkürzungen zu ersetzen, was es für die Kliniker zu einer natürlicheren Sprache macht und die Verwendung von CEAP erleichtert. Ich glaube nicht, dass sich viele Praktizierende daran erinnern, dass A4 in CEAP für die kleine Vena saphena steht. Das Ersetzen der Nummer vier durch die Abkürzung „SSV“ kann sehr hilfreich sein, insbesondere in Kombination mit dem „P“ von CEAP. Wenn es als „As, PrSSV“ geschrieben wird, beschreibt es deutlich, dass nur oberflächliche Venen betroffen sind und insbesondere, dass es einen Rückfluss in der kleinen Vena saphena gibt.

Drittens ist der Modifikator R für rezidivierende Krampfadern und rezidivierende Geschwüre eine ausgezeichnete Revision. Rezidivierende Geschwüre und rezidivierende Krampfadern haben eine unterschiedliche Naturgeschichte und erfordern ein anderes Management als die erste Ulzerationsepisode oder unbehandelte Krampfadern.

Dr. Carman: Aus Ihrer Sicht wissen Sie, dass Geschwüre nicht immer am selben Ort auftreten. Wir sehen Patienten, die mehrere Episoden hatten, aber nicht unbedingt am selben Ort. Gab es Überlegungen zum Ort der Wiederholung?

Dr. Lurie: Sehr gute Frage, und ja, das wurde schon mehrfach diskutiert. Meine Erfahrung ist, dass ein wiederkehrendes Geschwür an derselben Stelle eher eine chronische Hauterkrankung sein kann und nicht immer mit korrigierbaren venösen Anomalien verbunden ist. Im Gegenteil, ein Wiederauftreten an einem anderen Ort weist am häufigsten auf anhaltende Probleme mit der venösen Hämodynamik hin, die häufig durch Intervention korrigiert werden können. Das Einfügen eines Ortes des Geschwürs in CEAP kann eine Lösung sein, erhöht jedoch die Komplexität und macht CEAP weniger verwendbar. Sie haben absolut Recht, chronische Venenerkrankung ist keine einfache Krankheit, und manchmal sollte die Komplexität aus praktischen Gründen geopfert werden.

Dr. Carman: Was sehen Sie als größte Einschränkung des CEAP-Updates 2020?

Dr. Lurie: Es gibt ein paar signifikante Einschränkungen. Die erste ist Praktikabilität-es gibt immer einen Kompromiss. Wenn Sie es sehr praktisch machen, opfern Sie Informationen, aber wenn Sie zu viele Informationen verwenden, wird es unpraktisch. Dieses Gleichgewicht bewegt sich die ganze Zeit hin und her. Es wird immer eine Einschränkung jeder Klassifizierung sein, einschließlich CEAP.

Eine weitere Einschränkung besteht darin, dass sich CEAP nur auf chronische Venenerkrankungen konzentriert. Wir wissen, dass chronische Zustände manchmal das Ergebnis akuter Ereignisse sind und akute Zustände chronische Störungen komplizieren können. Zum Beispiel kann Phlebitis eine Komplikation von Krampfadern sein. Es kann sinnvoll sein, einige der Komplikationen in zukünftige Überarbeitungen des CEAP aufzunehmen. Um dies zu tun, benötigen wir mehr Informationen über die Inzidenz dieser Erkrankungen bei Patienten mit Unterschied klinische Klassen und wie diese Komplikationen die Krankheit beeinflussen Naturgeschichte. Die Einschränkungen des CEAP sollten als Gelegenheit gesehen werden, relevante Fragen zu untersuchen und die Klassifikationen in Zukunft zu verbessern.

Dr. Carman: Für die erste Konsensveröffentlichung im Jahr 1996 suchte die AVF die Unterstützung des Joint Council der Society for Vascular Surgery (SVS) und des North American Chapter der International Society for Cardiovascular Surgery. Sie haben die CEAP-Klassifikation zuvor als Konsensdokument bezeichnet, aber warum wurde dieses Dokument angesichts der wachsenden Vielfalt von Klinikern, die an der Venenkrankheitspraxis beteiligt sind, auf Mitglieder der AVF-Gesellschaft beschränkt, ohne die Mitgliedschaft anderer Gesellschaften in den Gremien oder Vermerke anderer Gesellschaften einzubeziehen?

Dr. Lurie: Zuerst muss ich offenlegen, dass ich im Moment nicht im Namen der AVF spreche. Du hast vollkommen Recht. Die Geschichte der CEAP-Klassifikation ist, dass sie ursprünglich auf dem Pacific Vascular Symposium entwickelt wurde. Dies ging an die Kommission der AVF, und es wurde dort als Konsens abgeschlossen, der die Zeit erforderte, Teilnahme, und Billigung aller Gesellschaften, um diese völlig neue Klassifizierung zugänglich und nutzbar zu machen.

Das war eine sehr erfolgreiche Anstrengung. Im Laufe der Zeit ist die CEAP-Klassifikation selbst jedoch kein Konsensdokument mehr; Es ist ein Klassifikationssystem, das seit mehr als 20 Jahren verwendet wird. Es ist ein Instrument, das sehr gut etabliert und praktisch verwendet wurde, und die AVF besitzt dieses Instrument. Wenn es um die Revision dieser Klassifikation ging, gab es keinen Wunsch, dass es ein komplizierter politischer Prozess sein würde, der sehr lange dauern könnte, ohne die Klassifikation zu verbessern.

Die AVF hat eine sehr vielfältige Arbeitsgruppe zur Revision zusammengestellt. Obwohl die Mitglieder der Task Force Mitglieder der AVF sind, sind sie auch prominente Mitglieder anderer Gesellschaften international und national. Die Task Force ist ebenfalls beträchtlich groß. Die Veröffentlichung dieser Klassifikation ist jedoch eine Einladung an andere Gesellschaften und andere Praktiker, ihre Meinungen und Vorschläge zu äußern. Noch wichtiger ist, dass es eine Einladung ist, sich aktiv an der AVF zu beteiligen, zu untersuchen und neue Beweise zu veröffentlichen, die vorgeschlagene Revisionen unterstützen.

Dr. Carman: Gibt es Pläne für die AVF, mit größeren Unternehmen für elektronische Patientenakten zusammenzuarbeiten, um den CEAP-Berichtsstandard und das Klassifizierungssystem als Modul zur Erleichterung der Berichterstattung aufzunehmen? Die klinischen Forscher haben die Möglichkeit, prospektiv gesammelte Daten zu verwenden, auch wenn sie retrospektiv sind und die von Ihnen gesuchte Konsistenz aufweisen oder in die SVS-Datenbank aufgenommen werden. Glauben Sie, das würde helfen, oder würde sich das nachteilig auf die fortschreitende Venenerkrankung auswirken?

Dr. Lurie: Es wird definitiv sehr hilfreich sein. Wir haben tatsächlich begonnen, mit der SVS Vascular Quality Initiative (VQI) zusammenzuarbeiten, um das CEAP 2020 in die Verwendung der venösen Module des VQI zu integrieren. Ab Juni 2020 erfuhr ich, dass die überarbeitete CEAP-Klassifikation als webbasierter Taschenrechner verwendet wurde, der auf Spanisch, Italienisch, Portugiesisch und Russisch sehr einfach zu bedienen ist.

Wenn Sie diesen Taschenrechner auf Ihrem Telefon verwenden, ist dies sehr praktisch. Ich schaue mir ein paar von denen an, die ich verstehen kann (zB https://ceap.phlebology-sro.ru/ ), und es ist wirklich ein einfaches Werkzeug in einer klinischen Praxis. Die Erstellung eines vollständigen CEAP dauert Sekunden und ist sehr nützlich, wenn es in die elektronischen Krankenakten aufgenommen wird.