Beschneidung

Was der Anästhesist vor dem operativen Eingriff wissen sollte

Die häufigsten Indikationen für die Beschneidung sind Phimose, Balanitis und elterliche Präferenz. Dieses Verfahren kann unter örtlicher, regionaler oder allgemeiner Anästhesie durchgeführt werden. Bei Neugeborenen und Erwachsenen kann die Beschneidung unter örtlicher Betäubung durchgeführt werden. Bei Säuglingen und Kindern wird die Beschneidung am häufigsten unter Vollnarkose durchgeführt. Postoperative Blutungen sind die wahrscheinlichste Komplikation einer Beschneidungsoperation.

Wie hoch ist das Risiko einer Verzögerung, um zusätzliche präoperative Informationen zu erhalten?

Die Beschneidung ist typischerweise ein elektives Verfahren; daher sollte der Zustand des Patienten vor der Operation optimiert werden. Wenn es sich bei einem Säugling um ein ehemaliges Frühgeborenes handelt, das weniger als 50 bis 60 Wochen nach dem konzeptionellen Alter (PCA) ist, ist eine postoperative Apnoe-Überwachung erforderlich. Daher sollte die Operation verzögert werden, bis dieses Risiko minimiert ist und ambulant sicher durchgeführt werden kann.

Dringend/Dringend: Die Beschneidung ist selten, wenn überhaupt, ein dringendes oder auftauchendes Verfahren. In dem seltenen Fall, dass es dringend durchgeführt werden muss, so dass ein angemessenes präoperatives Fasten nicht möglich ist, sollte eine schnelle Sequenzinduktion durchgeführt werden.

Wahlfach: Routinemäßige präoperative Beurteilung und Standardanästhesietechniken sollten durchgeführt werden.

Präoperative Bewertung

Eine gründliche, routinemäßige präoperative Bewertung sollte durchgeführt werden, einschließlich Geburtsgeschichte, chirurgische und anästhetische Geschichte, medizinische Bedingungen, Medikamente, Allergien und Familiengeschichte von anästhetischen Problemen. Der Patient oder seine Familie sollte nach einer Vorgeschichte von Blutungen oder Gerinnungsstörungen befragt werden, die bei früheren Eingriffen aufgetreten sind. Die Familienanamnese des Patienten sollte ebenfalls überprüft werden, um die zugrunde liegenden familiären Blutungsstörungen zu bewerten, die die Beschneidung und das postoperative Management erschweren können. Das Vorhandensein einer nicht diagnostizierten Blutungsstörung kann möglicherweise zu einem signifikanten Blutverlust während der Operation führen, was eine Wiederbelebung oder Transfusion erforderlich macht.

Medizinisch instabile Zustände, die eine weitere Bewertung rechtfertigen, umfassen: eine Vorgeschichte von Blutungen / Gerinnungsstörungen beim Patienten oder seiner Familie.

Eine Verzögerung der Operation kann angezeigt sein, wenn eine Aufarbeitung der Blutungsstörung erforderlich ist (oder relevante Informationen oder Empfehlungen nicht verfügbar sind) oder der Patient nicht medizinisch optimiert ist (z. keuchen sollte vor der Vollnarkose für die Beschneidung behandelt werden), oder der Patient ist ein ehemaliger Frühgeborener, der noch nicht 50-60 Wochen PCA ist.

Was sind die Auswirkungen einer koexistierenden Erkrankung auf die perioperative Versorgung?

Die Beschneidung ist ein relativ geringfügiges Verfahren, das bei den meisten Patienten keinen hämodynamischen Kompromiss darstellt. Daher können Patienten mit stabiler koexistierender Krankheit dieses Verfahren sicher durchlaufen. Nichtsdestotrotz sollten Patienten, die sich für einen operativen Eingriff vorstellen, einer detaillierten präoperativen Anamnese und körperlichen Untersuchung unterzogen werden, um Bedingungen zu identifizieren, die sie durch Anästhesie oder Operation gefährden können. Im Falle einer Beschneidung würden solche Zustände eine blutende Diathese, eine Frühgeburtsgeschichte, eine zugrunde liegende unkorrigierte oder instabile angeborene Herzkrankheit und eine sich entwickelnde Atemwegserkrankung einschließen.

b. Herz-Kreislauf-System:

Akute / instabile Zustände

Kinder mit angeborenen Herzfehlern müssen sorgfältig untersucht werden. Der Anästhesist muss ein Verständnis für den spezifischen Herzfehler, das Vorhandensein von Rechts-nach-Links- oder Links-nach-Rechts-Shunts, das Vorhandensein von Zyanose, eine Vorgeschichte, die auf Herzinsuffizienz und Belastungsintoleranz hindeutet, erlangen. Belastungsintoleranz bei Kleinkindern kann sich als Kurzatmigkeit oder Diaphorese während der Fütterung oder schlechter Fütterung manifestieren. Patienten sollten vor der Beschneidung kardiovaskulär optimiert werden. Eine Antibiotikaprophylaxe gegen subakute bakterielle Endokarditis wird von der American Heart Association bei Kindern mit angeborenen Herzfehlern, die sich einer Beschneidung unterziehen, nicht mehr empfohlen.

c. Pulmonal:

Reaktive Atemwegserkrankung (Asthma)

Es sollte eine umfassende Vorgeschichte reaktiver Atemwegserkrankungen einschließlich der jüngsten Exazerbationen, der Anwendung von Präventiv- und / oder Rettungsmedikamenten und der jüngsten Krankheitsaktivität durchgeführt werden. Darüber hinaus liefert eine Vorgeschichte früherer Besuche in der Notaufnahme, die Aufnahme in das Krankenhaus und / oder auf die Intensivstation und die Notwendigkeit von Steroidausbrüchen wertvolle Informationen über die Schwere von Asthma. Patienten sollten vor der Beschneidungsoperation von diesem Standpunkt aus optimiert und angewiesen werden, ihre Medikamente bis zum Zeitpunkt der Operation fortzusetzen. Patienten, die am Tag der Operation aktiv keuchen, sollten die Operation verschieben, bis sie optimiert wurden.

Vorgeschichte der Frühgeburt

Patienten, die vor dem 37. Patienten, die nicht 50-60 Wochen nach der Operation alt sind, müssen nach der Operation engmaschig auf Apnoe überwacht werden. Daher sollte die Beschneidung verschoben werden, bis das Kind älter ist und das Risiko einer postoperativen Apnoe verringert ist, was eine ambulante Operation zu einer sicheren Option macht.

d. Renal-GI:

N/A

e. Neurologisch:

N/A

f. Endokrine:

N/A

g. Zusätzliche Systeme/Zustände, die bei einem Patienten, der sich diesem Verfahren unterzieht, von Belang sein können, und für den Anästhesieplan relevant sind (z.(muskuloskelettal bei orthopädischen Eingriffen, hämatologisch bei einem Krebspatienten)

Wie oben beschrieben, können zugrunde liegende Gerinnungsstörungen dazu führen, dass Patienten, die sich einer Beschneidung unterziehen, während oder nach dem Eingriff einem Blutungsrisiko ausgesetzt sind. Darüber hinaus wäre das Vorhandensein einer Koagulopathie eine absolute Kontraindikation für die Anwendung einer Regionalanästhesie, insbesondere einer neuraxialen Blockade.

h. Gibt es Medikamente, die häufig bei Patienten beobachtet werden, die sich diesem Verfahren unterziehen, und für die größere Bedenken bestehen sollten?

Nein.

ich. Was sollte im Hinblick auf die Fortsetzung chronisch eingenommener Medikamente empfohlen werden?

Alle chronischen Medikamente sollten vor der Beschneidung fortgesetzt werden, mit Ausnahme von Thrombozytenaggregationshemmern. Thrombozytenaggregationshemmer müssen vor der Operation abgesetzt werden, insbesondere wenn eine regionale Blockade zur postoperativen Schmerzkontrolle geplant ist.

j. Änderung der Versorgung von Patienten mit bekannten Allergien

N / A

k. Latexallergie – Wenn der Patient empfindlich auf Latex reagiert (z. B. Hautausschlag durch Handschuhe, Unterwäsche usw.) gegen anaphylaktische Reaktion den Operationssaal mit latexfreien Produkten vorbereiten.

N/ A

l. Hat der Patient Antibiotika-Allergien – Häufige Antibiotika-Allergien und alternative Antibiotika

N/ A

m. Hat der Patient eine Allergie gegen Anästhesie?

Maligne Hyperthermie (MH)

Dokumentiert: Vermeiden Sie alle Auslöser wie Succinylcholin und Inhalationsmittel. Befolgen Sie einen vorgeschlagenen Vollnarkoseplan: vollständige intravenöse Anästhesie mit Propofol ± Opioidinfusion ± Lachgas. Stellen Sie sicher, dass ein Einkaufswagen verfügbar ist .

Lokalanästhetika / Muskelrelaxantien

Bei Patienten mit einer Allergie gegen Lokalanästhetika in der Vorgeschichte sollte eine Regionalanästhesie vermieden und eine Analgesie mit oralen oder intravenösen Opioiden verabreicht werden. Oral oder IV Paracetamol kann als adjuvante Analgetika verwendet werden. Muskelrelaxantien sollten bei Kindern mit unbekannten neuromuskulären Störungen wie Myopathien oder einer dokumentierten Allergie vermieden werden. Darüber hinaus sollte Succinylcholin nicht bei Patienten angewendet werden, die für MH anfällig sind.

Welche Labortests sollten durchgeführt werden und wurde alles überprüft?

Routinemäßige Labortests sind vor der Beschneidung nicht angezeigt.

Intraoperatives Management: Welche Möglichkeiten gibt es für das Anästhesiemanagement und wie kann die beste Technik ermittelt werden?

Die Beschneidung kann erfolgreich unter örtlicher, regionaler oder allgemeiner Betäubung durchgeführt werden. Während es bei Neugeborenen üblicherweise unter örtlicher Betäubung durchgeführt wird, wird die Beschneidung bei Säuglingen und Kindern typischerweise unter Vollnarkose durchgeführt. Regionalanästhesie kann auch für ältere Patienten in Betracht gezogen werden, die in der Lage sind, für die Blockplatzierung zusammenzuarbeiten, und bei Patienten, bei denen eine Vollnarkose kontraindiziert ist. Zusätzlich können regionale Techniken in Verbindung mit einer Vollnarkose verwendet werden, um eine postoperative Analgesie bereitzustellen.

a. Regionalanästhesie –

Neuraxial

Vorteile: Kann es dem Anbieter ermöglichen, Atemwegsinstrumente sowie Inhalationsanästhetika und Sedativa zu vermeiden.

Nachteile: Bei Kindern und Erwachsenen kann es postoperativ zu einer unerwünschten motorischen Blockade der unteren Extremitäten und Harnverhalt kommen. Darüber hinaus sind Kinder möglicherweise nicht in der Lage, bei der Blockplatzierung zusammenzuarbeiten, und haben möglicherweise Schwierigkeiten, während des Verfahrens trotz eines angemessenen Blocks bewegungslos zu bleiben.

Probleme: Patienten müssen vor der neuraxialen Technik für eine angemessene Zeit Thrombozytenaggregationshemmer abgesetzt haben und müssen kognitiv geeignet sein, um bei der Blockplatzierung zusammenzuarbeiten (d. H. ältere Kinder und Erwachsene).

Periphere Nervenblockade

Vorteile: Kann eine angemessene Schmerzkontrolle bieten, ohne die motorische Funktion zu beeinträchtigen oder postoperativ Harnverhalt zu verursachen, kann jedoch als alleiniges Anästhetikum für das Verfahren bei Kindern unzureichend sein, die während des Verfahrens nicht kooperieren können.

Nachteile: Kann den interessierenden Bereich nicht vollständig betäuben, was eine Sedierung oder Vollnarkose erforderlich macht.

b. Vollnarkose

Vorteile: Ermöglicht es dem Anbieter, den Patienten für das Verfahren unbeweglich zu machen, was sonst schwierig sein kann, insbesondere bei Säuglingen und Kindern.

Nachteile: Erfordert die Verabreichung von Medikamenten und Beruhigungsmitteln, die die Atmung beeinträchtigen können, insbesondere bei Frühgeborenen und solchen, die weniger als 50-60 Wochen nach der Geburt alt sind.

c. Überwachte Anästhesieversorgung

Vorteile: Kann die Gesamtmenge der verabreichten Medikamente verringern und daher die Genesung beschleunigen. Kann es dem Anbieter ermöglichen, Atemwegsinstrumente zu vermeiden.

Nachteile: Patienten, insbesondere kleine Kinder, können für den Eingriff möglicherweise nicht still liegen, was die Betriebsbedingungen für den Chirurgen erschweren kann.

Was ist die bevorzugte Anästhesiemethode des Autors und warum?

Für Säuglinge und Kleinkinder wird die Maskeninduktion mit Sauerstoff / Lachgas / Sevofluran bevorzugt. Bei älteren Kindern sind IV-Induktionen eine Möglichkeit. Nach der Induktion kann der Atemweg bei Patienten, die kein Aspirationsrisiko aufweisen, mit einem LMA oder in Fällen, in denen ein sichererer Atemweg gewünscht wird, mit einem ETT behandelt werden. Bei postoperativen Schmerzen bietet eine Penisnervenblockade eine hervorragende Schmerzkontrolle und minimiert gleichzeitig postoperative Übelkeit und Erbrechen sowie motorische Blockaden. Ein Kaudal bietet auch eine wirksame postoperative Analgesie, kann jedoch eine unerwünschte motorische Blockade verursachen.

Welche prophylaktischen Antibiotika sollten verabreicht werden?

Keine aktuelle Empfehlung zur Auswahl / Dosierung von Standardantibiotika für die Beschneidung gemäß SCIP.

Was muss ich über die Operationstechnik wissen, um meine Narkoseversorgung zu optimieren?

Die Patienten liegen in Rückenlage auf dem Operationstisch; Daher sind sowohl LMA als auch ETT geeignete Atemwegsmanagementtechniken.

Was kann ich intraoperativ tun, um den Chirurgen zu unterstützen und die Patientenversorgung zu optimieren?

Postoperative Blutungen können bei Patienten, die am Ende der Operation schmerzhaft oder aufgeregt sind, erhöht sein.

Was sind die häufigsten intraoperativen Komplikationen und wie können sie vermieden/behandelt werden?

Bei Patienten mit Larynxmasken-Atemwegen kann es bei der Inzision zu Laryngospasmus kommen, wenn die Narkosetiefe nicht ausreicht. Um Laryngospasmus zu vermeiden, müssen Patienten mit LMAs möglicherweise vor der Inzision von Hand beatmet werden, um eine ausreichende Narkosetiefe sicherzustellen. Andere mögliche Komplikationen sind unbeabsichtigte intravaskuläre Injektion von Lokalanästhetika während der Blockplatzierung und Blutungen von der Operationsstelle.

a. Neurologisch:

N / A

b. Gibt es spezielle Kriterien für die Extubation, wenn der Patient intubiert ist?

Nein. Patienten sollten extubiert werden, nachdem sie die Standardkriterien erfüllt haben. Bei Patienten mit schwerem Asthma kann eine tiefe Extubation in Betracht gezogen werden, um Atemwegsreizungen und Bronchospasmus zu vermeiden.

c. Postoperatives Management

Welche analgetischen Modalitäten kann ich implementieren?

Postoperative Schmerzen können mit Medikamenten (oral und intravenös) und / oder Regionalanästhesietechniken (dorsale Penisnervenblockade, Ringblock des Penis oder Schwanzblock) behandelt werden. Eine kürzlich durchgeführte Überprüfung ergab keinen Unterschied zwischen der IV-Medikationstechnik, der dorsalen Penisnervenblockierungstechnik und der kaudalen Blockierungstechnik in Bezug auf die Zeit zur Rettung der Analgesie. In ähnlicher Weise wurde zwischen diesen Gruppen kein Unterschied in Bezug auf postoperative Übelkeit und Erbrechen festgestellt. Es gibt mehrere pharmakologische Optionen, einschließlich nichtsteroidaler entzündungshemmender Medikamente wie Ketorolac 0.5 mg / kg IV (vor der Verabreichung mit dem Chirurgen besprechen), Paracetamol (10-15 mg / kg oral präoperativ) und Opioide (Morphin 0,05-0,1 mg / kg IV), die in Kombination zur wirksamen Schmerzkontrolle eingesetzt werden können.

Darüber hinaus wurde gezeigt, dass die Regionalanästhesietechniken eine ausgezeichnete Schmerzkontrolle bieten postoperativ bei gleichzeitiger Minimierung der Verwendung von Opioidmedikamenten. Da der subkutane Ringblock und der dorsale Penisblock beide die distalen zwei Drittel des Penis betäuben, werden diese Blöcke als ausreichend für postoperative Schmerzen nach einer Beschneidungsoperation angesehen. Studien haben jedoch gezeigt, dass die dorsale Penisnervenblockade in Bezug auf die Analgesie der Ringblockade überlegen ist. Darüber hinaus haben der kaudale Block und der dorsale Penisnervenblockade ähnliche analgetische Ergebnisse, aber der kaudale Block kann postoperativ zu einem unerwünschten Motorblock führen. Es gibt auch Hinweise darauf, dass die Verwendung von Ultraschall zur Platzierung der dorsalen Penisnervenblockade zu einer effektiveren Blockade führt als ein Landmark-basierter Ansatz. Darüber hinaus sollte betont werden, dass Adrenalin nicht in peripheren Nervenblockaden des Penis verwendet werden sollte, da Vasospasmus auftreten kann, der zu Nekrose führt.

Welches Niveau der Sehschärfe ist angemessen?

Die Beschneidung ist typischerweise ein ambulanter Eingriff. Wenn ein Anästhetikum an einem ehemaligen Frühgeborenen durchgeführt wird, der weniger als 50-60 Wochen nach dem konzeptionellen Alter ist (abhängig von der Institution), sollte der Patient postoperativ zur Apnoe-Überwachung für 24 Stunden zugelassen werden Dauer.

Was sind häufige postoperative Komplikationen und Möglichkeiten, sie zu verhindern und zu behandeln?

Postoperative Blutungen können bei Patienten, die in der Erholungsphase weinen, aufgeregt oder unruhig sind, erhöht sein. Die Bereitstellung einer wirksamen postoperativen Schmerzkontrolle kann die Inzidenz dieser Komplikation verringern.

Was ist der Beweis?

Beyaz, SG. „Vergleich der postoperativen analgetischen Wirksamkeit der kaudalen Blockade gegenüber der dorsalen Penisnervenblockade mit Levobupivacain zur Beschneidung bei Kindern.“. Koreanisch J Schmerz . Vol. 24. 2011. s. 31-5.

Cyna, A, Middleton, P. „Kaudaler epiduraler Block im Vergleich zu anderen Methoden der postoperativen Schmerzlinderung bei der Beschneidung bei Jungen“. In: Cochrane Database Syst Rev. 2008.

Halter, KJ, Peutrell, JM, Wehr, PM. „Regionalanästhesie bei der Beschneidung: subkutaner Ringblock des Penis und subpubischer Penisblock im Vergleich.“. In : Eur J Anaesthesiol . Vol. 14. 1997. s. 495-8.

Sandeman, DJ, Reiner, D, Dilley, VON, Bennett, MH, Kelly, KJ. „Ein retrospektives Audit von drei verschiedenen Regionalanästhesietechniken für die Beschneidung bei Kindern“. Anaesth Intensivpflege . Vol. 38. 2010. s. 519-24.

Weksler, N, Atias, ich, Klevin, M, Rosenztsveig, V, Ovadia, L, Gurman, GM. „Ist penile Block besser als caudal epidural Block für postcircumcision Analgesie?“. J Anesth . Vol. 19. 2005. s. 36-9. (Diese Artikel enthalten alle spezifische regionale Techniken für die Analgesie nach der Beschneidung.)

Blaise, G, Roy, WL. „Postoperative Schmerzlinderung nach Hypospadie-Reparatur bei pädiatrischen Patienten: regionale Analgesie versus systemische Analgetika.“. Anästhesiologie . Vol. 65. 1986. s. 84-6.

Kote, CJ, Lerman, J, Todres, JI. „Eine Praxis der Anästhesie für Säuglinge und Kinder“. 2008.

Hammer, G, Halle, S, Davis, PJ, Davis, PJ, Cladis, FP, Motoyama, EK. „Anästhesie für allgemeine Bauch-, Brust-, urologische und bariatrische Chirurgie“. 2011. s. 745-85. (Dieser Artikel enthält allgemeine Überlegungen zur Narkose bei der Beschneidung.)