Diese Feature-Serie wurde aus dem 4th annual postgraduate course and workshop in medical
mycology-dermatomycology vom 27. bis 30. Juli 1979 in Newport Beach, CA, entnommen.
Dr. Graham war der ehemalige Leiter der Dermatopathologie am Armed Forces Institute of Pathology und der ehemalige Lehrstuhl für Dermatologie an der UC Irvine in Irvine, CA. Er hat seine persönliche Bibliothek mit Kodachromen, Dias und Vorträgen, die er im Laufe seiner Karriere gesammelt hat, mit einer großzügigen Spende an die Bibliothek des Wake Forest University Baptist Medical Center zur Verfügung gestellt. Dr. Grahams Vorträge und persönliche Bilder in der Dermatomycologie werden in dieser Reihe hervorgehoben, um den praktizierenden Kliniker über tiefe kutane mykotische Erkrankungen aufzufrischen.
Chromoblastomykose oder Chromomykose ist eine subkutane, dematiaceous Pilzinfektion, die aus der Hautimpfung durch pigmentierte Pilze einschließlich Fonsecaea pedrosoi, Phialophora verrucosa, Cladophialophora carrionii, Fonsecaea compacta und Wangiella dermatitidis resultiert.1 F. pedrosoi und C. carrionii sind die häufigsten Ursachen für Chromoblastomykose.2
Die Infektion wurde erstmals in den frühen 1910er Jahren identifiziert und die ersten Fälle wurden in Brasilien in den 1920er Jahren beschrieben.3 Chromoblastomykose galt einst als eine Krankheit von Landarbeitern, wird aber jetzt bei Menschen entdeckt, die in anderen Sektoren arbeiten.4 Während Chromoblastomykose nicht als tödliche Krankheit charakterisiert wird, handelt es sich um eine sich langsam entwickelnde chronische Infektion, die mit schlechten Behandlungsergebnissen und anhaltenden Rückfallraten einhergeht.
Epidemiologie und Pathogenese
Die meisten pigmentierten Pilze kommen in Umgebungen vor, die Holz, Pflanzenreste oder Erde enthalten. Diese Mykosen werden normalerweise in subtropischen und tropischen Klimazonen isoliert, insbesondere in Mittel- und Südamerika, Afrika, Japan und Australien.3 Fonsecaea pedrosi ist der häufigste Erreger und kommt in tropischen Regenwäldern mit hohen Niederschlagsmengen vor, einschließlich des Amazonas und der temparaten Regionen Mittel- und Südamerikas.5 Cladophialophora carrionii ist der wichtigste Infektionserreger in trockenen Ländern und Wüstenregionen, insbesondere in Australien, Südafrika und Kuba.5 Diese saprophytischen Pilze implantieren sich nach traumatischen Verletzungen in die Haut, insbesondere in Bereichen, die nicht durch Kleidung oder Schuhe geschützt sind.4 Da eine Infektion durch traumatische Implantation der Haut auftritt, tritt sie häufig bei Landarbeitern und Landarbeitern auf, insbesondere bei Barfußgängern.5 Chromoblastomykose tritt häufig bei Männern auf und tritt nach der Pubertät auf, obwohl sie Personen jeden Alters infizieren kann.5
Abbildung 1. Chromoblastomykose an Zehen, Fuß und Knöchel. Quelle: Graham Library of Digital Images, Wake Forest University Abteilung für Dermatologie © 2009 Wake Forest University Dermatologie
Klinische Präsentation
Die Anfangsstelle der Infektion befindet sich normalerweise an Armen, Oberkörper, Beinen oder Füßen, da diese Bereiche am wenigsten von Kleidung oder Schutzausrüstung bedeckt sind. Ungewöhnliche Infektionsstellen in den Genitalien und der Nase wurden berichtet.3,5 Das klinische Erscheinungsbild der Läsionen variiert und umfasst 5 verschiedene Erscheinungsformen: knotige Läsionen mit erhabenen Oberflächen, die von blumenkohlartigen Krusten bedeckt sind; ausgedehnte Tumorläsionen; ausgedehnte, unregelmäßige, verrukose, hyperkeratotische Läsionen; rötliche, flache, schuppige Plaques; und narbige atrope Hautläsionen mit Sparsamkeit in der Mitte.2-4 dieser, knotigen und verrucose hyperkeratotischen Läsionen sind am häufigsten, vor allem in den Anfangsstadien der Infektion.
Frühe Läsionen bilden sich an der Artikulationsstelle und breiten sich langsam über mehrere Wochen bis Monate aus. Hautläsionen können leicht juckend oder sogar asymptomatisch sein, es sei denn, andere Komplikationen wie Ulzerationen, sekundäre bakterielle Infektionen oder Lymphadenopathie treten auf. Die Infektion ist meistens lokalisiert und auf das Unterhautgewebe beschränkt. Satellitenläsionen können durch Autoinokulation durch Kratzen und durch lymphatische Verteilung auftreten.2,5 Nach einigen Jahren können sich die Läsionen zu tumorartigen, blumenkohlförmigen Massen entwickeln oder sie können abheilen und sklerotische Plaques oder Keloide hinterlassen.5 Obwohl selten, können diese Läsionen eine maligne Transformation in ein Plattenepithelkarzinom erfahren.5
Abbildung 2. Chromoblastomykose. Mit 10% KOH gefärbte Kultur, die die Mispelkörper, muriformen Körper oder sklerotischen Zellen mit runden, braunen, dickwandigen und mehrfach septierten Zellen aufdeckt. Quelle: Graham Library of Digital Images, Abteilung für Dermatologie der Wake Forest University © 2009 Wake Forest University Dermatologie
Histopathologie
Die histopathologische Untersuchung zeigt einen granulomatösen Prozess mit ausgeprägter epithelialer Hyperplasie, lymphohistiozytärem Infiltrat mit Neutrophilen und das Vorhandensein von muriformen Zellen.5 Entzündliches Infiltrat mit mehrkernigen Zellen, Fibrose, Akanthose, Papillomatose, Hyperkeratose und pseudoepitheliomatöser Hyperplasie kann histologisch beobachtet werden.2 Der Organismus kann in Riesenzellen oder in neutrophilen Abszessen sichtbar sein und erscheint einzeln oder in kleinen Gruppen brauner Pigmentzellen, häufig mit einem einfachen oder doppelten Septum und einer dicken Zellwand.2,5-7
Abbildung 3. Chromoblastomykose. Mit Hämatoxylin und Eosin gefärbte histologische Probe, die die braun pigmentierten Mispelkörper zeigt. Quelle: Graham Library of Digital Images, Wake Forest University Abteilung für Dermatologie © 2009 Wake Forest University Dermatologie
Differentialdiagnose
Aufgrund der vielfältigen Darstellung von Läsionen der Chromoblastomykose ist die Differentialdiagnose recht groß. Die Differentialdiagnose der Chromoblastomykose umfasst Leishmaniose, Tuberkulose, Sporotrichose, Protothekose, Lupus erythematodes, Lepra, kutanes Granulom, kutane Sarkoidose und Plattenepithelkarzinom, die alle verrukösartige Läsionen hervorrufen können.2,8 Die mikroskopische Untersuchung der Läsionen mit KOH-Färbung wird als ausreichend angesehen, um die Chromoblastomykose zu bestätigen und die anderen möglichen Ursachen der Läsionen außer Acht zu lassen, aber die Kulturidentifikation ist der Goldstandard für die Diagnose.2,5
Abbildung 4. Chromoblastomykose. Entzündliches Infiltrat und mehrkernige Zellen, die die infizierten Mispelkörper umgeben. Mispelkörper oder sklerotische Zellen finden sich im Gewebe von Patienten und sind charakteristisch kugelförmig, zigarrenfarben und dickwandig (4-12 µm Durchmesser). Quelle: Graham Library of Digital Images, Wake Forest University Abteilung für Dermatologie © 2009 Wake Forest University Dermatologie
Diagnostische Tests
Um Chromoblastomykose zu diagnostizieren, müssen Läsionsabschabungen unter einem Mikroskop in KOH-Färbung (10% Kaliumhydroxid) untersucht werden.5 Mispelkörper, muriforme Körper oder sklerotische Zellen sind mit der Kaliumhydroxidfärbung als runde, braune, dickwandige und mehrfach septierte Zellen sichtbar.3-5,7 Läsionen, die eher zu einem positiven Ergebnis führen, weisen schwarze Punkte auf der Oberfläche der Läsion auf.2,5 Diese schwarzen Punkte stellen eine transepidermale Eliminierung der Pilzmittel dar, und wenn möglich sollten Kratzer um diese schwarzen Punkte herum angebracht werden.2,5 Hautabschürfungen werden ebenfalls mit Hämatoxylin und Eosin gefärbt, um die Mispelkörper freizulegen.5
Eine Kultur der Läsion ist notwendig, um die für die Infektion verantwortlichen Arten zu identifizieren, aber das langsame Wachstum dieser Pilze und die schlechte morphologische Differenzierung zwischen den Arten erschweren die Identifizierung der Arten. Scrapings oder Biopsiefragmente sollten mit Sabouraud-Dextrose-Agar kultiviert werden.2 Die nachfolgenden Kolonien sollten innerhalb von 10 Tagen samtig erscheinen. Die Identifizierung erfolgt durch mikroskopische Visualisierung der asexuellen Fortpflanzungsstrukturen.2 PCR-Assays sind auch für die Identifizierung von Fonsecaea-Arten und C. carrionii verfügbar.
Abbildung 5. Chromoblastomykose. Pseudoepitheliomatöse Hyperplasie und Fibrose. Quelle: Graham Library of Digital Images, Wake Forest University Abteilung für Dermatologie © 2009 Wake Forest University Dermatologie
Behandlung
Chromoblastomykose hat niedrige Heilungsraten und hohe Rückfallraten. Die Behandlungsmöglichkeiten hängen von mehreren Faktoren ab: dem ätiologischen Erreger; die Größe und das Ausmaß der Läsionen; die klinische Topographie; und das Vorhandensein von Komplikationen. Das häufigste Mittel, F. pedrosi, ist auch am wenigsten empfindlich gegen antimykotische Therapie.
Die Hauptbehandlungen für Chromoblastomykose sind Itraconazol 200 mg täglich, Terbinafin 250 mg täglich, Flucytosin 50-150 mg / kg pro Tag in 4 Dosen, Fluconazol 200-600 mg / Tag, Ketoconazol 200-400 mg / Tag oder in extremen Fällen intravenöses Amphotericin B bis zu 1 mg / kg täglich.2,3,5-9 Itraconazol, Amphotericin B und Thiabendazol werden häufig in Kombination mit Flucytosin verabreicht. Eine Operation kann durchgeführt werden, wenn die Läsionen klein sind, aber das Risiko der Ausbreitung der Infektion ist ein großes Problem.
Zusätzlich zu den oben genannten Behandlungen hat die lokale Wärme, die auf kleine Läsionen angewendet wird, einen bescheidenen Effekt zur Verringerung ihrer Größe.7,10 Kryotherapie einmal im Monat hat vielversprechende Ergebnisse, wenn sie mit Thiabendazol verwendet wird.7,11,12 Lokale Wärme- und Kryotherapie sollte nur bei kleineren Läsionen angewendet werden, während eine Kombinationstherapie bei mittelschweren bis schweren Formen der Chromoblastomykose empfohlen wird.7,10-12 Die besten Ergebnisse wurden mit Itraconazol und Terbinafin in hohen Dosen für 6-12 Monate beobachtet.9
Eine erfolgreiche Behandlung hängt vom Verursacher und der Schwere der Erkrankung ab. Kleine Läsionen, die in einem frühen Stadium gefangen werden, reagieren am besten. Die Behandlung sollte fortgesetzt werden, bis die Läsionen abgeklungen sind, was normalerweise mehrere Monate dauert. Rückfall ist leider sehr häufig bei Chromoblastomykose.9-12
Schlüsselpunkte
* Chromoblastomykose ist eine chronische, subkutane, mykotische Infektion, die durch pigmentierte saprophytische Pilze verursacht wird, die hauptsächlich in Böden, Holz und Pflanzenresten vorkommen.
• Die häufigsten Erreger sind Fonsecaea pedrosoi und Cladophialophora carrionii.
* Chromoblastomykose tritt in tropischen und subtropischen Klimazonen auf, insbesondere in Mittel- und Südamerika, Afrika, Australien und Japan.
* Die Infektion erfolgt durch traumatische Inokulation des Organismus in die Haut und tritt häufig an Händen, Füßen, Beinen, Armen und anderen Bereichen auf, die nicht durch Kleidung geschützt sind.
• Die langsam wachsende Infektion zeigt verschiedene Darstellungen an der Impfstelle, aber die häufigsten Läsionen sind warzenartige Papeln oder Verrukoseplaques.
* Zur Identifizierung von Chromoblastomykose ist eine direkte mikroskopische Untersuchung von Läsionsabschürfungen mit KOH erforderlich.
* Die histopathologische Untersuchung zeigt einen Entzündungsprozess mit Neutrophilen, mehrkernigen Zellen, Fibrose und dem Vorhandensein runder, brauner, dickwandiger, mehrfach septierter muriformer Zellen in den Riesenzellen oder Neutrophilen.
* Die Behandlungsoptionen umfassen Itraconazol, Fluconazol, Flucytosin, Terbinafin, Amphoterin B und Ketoconazol für mehrere Monate, bis die klinischen Symptome abgeklungen sind.
* Rückfälle treten häufig auf und die Heilungsraten bei Chromoblastomykose sind sehr niedrig.
Frau Culp ist mit Zentrum für dermatologische Forschung und der Abteilung für Dermatologie an der Wake Forest School of Medicine in Winston-Salem, NC.
Herr Al-Dabagh ist ein Medizinstudent im 4. Jahr an der Case Western Reserve University School of Medicine in Cleveland, OH.
Dr. Feldman ist mit dem Zentrum für dermatologische Forschung und den Abteilungen für Dermatologie, Pathologie und Public Health Sciences an der Wake Forest University School of Medicine.
Angaben: Das Zentrum für dermatologische Forschung wird durch ein uneingeschränktes Bildungsstipendium von Galderma Laboratories unterstützt, L.P. Dr. Feldman ist Berater und Sprecher für Galderma, Stiefel / GlaxoSmithKline, Abbott Labs, Warner Chilcott, Janssen, Amgen, Photomedex, Genentech, BiogenIdec und Bristol Myers Squibb. Dr. Feldman erhielt Zuschüsse von Galderma, Astellas, Abbott Labs, Warner Chilcott, Janssen, Amgen, Photomedex, Genentech, BiogenIdec, Coria / Valeant, Pharmaderm, Ortho Pharmaceuticals, Aventis Pharmaceuticals, Roche Dermatology, 3M, Bristol Myers Squibb, Stiefel / GlaxoSmithKline, Novartis, Medicis, Leo, HanAll Pharmaceuticals, Celgene, Basilea und Anacor sowie Aktienoptionen von Photomedex. Er ist Inhaber von www.DrScore.com und Gründer von Causa Research. Frau Culp und Herr Al-Dabagh haben keine Konflikte offenzulegen.
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